張 明 閆俊玲 翁文佳 高艷青

梅毒是一種梅毒螺旋體感染導(dǎo)致的慢性疾病，可侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)。當(dāng)合并HIV感染時(shí)，由于免疫抑制，可能會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示在合并HIV感染的梅毒患者中，神經(jīng)梅毒的發(fā)生率為2.1%，而在未感染HIV的患者中，神經(jīng)梅毒的發(fā)生率僅為0.6%。發(fā)生神經(jīng)梅毒的可能性與HIV引起的免疫抑制程度有關(guān)，因此CD4計(jì)數(shù)為≤350個(gè)/μL患者神經(jīng)梅毒的發(fā)生率增加了3倍[1]。因此我們對(duì)HIV合并梅毒患者神經(jīng)梅毒的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)做了初步的探討。

1 資料與方法

對(duì)2014年3月至2017年7月在我院皮膚科進(jìn)行腰穿的梅毒合并HIV感染的患者進(jìn)行回顧性分析。對(duì)患者進(jìn)行梅毒血清特異性抗體(TPPA)、快速梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、血清梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)、輔助性T細(xì)胞亞群檢測(cè)；腦脊液檢測(cè)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、RPR、TPPA、FTA-ABS。神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)梅毒螺旋體特異性抗體(TPPA)陽(yáng)性，快速梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)陽(yáng)性；(2)腦脊液白細(xì)胞數(shù)≥20×106/μL和/或腦脊液蛋白>500 mg/L，排除其他引起腦脊液白細(xì)胞或蛋白升高的情況；(3)腦脊液RPR陽(yáng)性和/或腦脊液FTA-IgM陽(yáng)性；(4)伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集了43例HIV合并梅毒的患者進(jìn)行腰穿。其中90.7%患者為男性，中位年齡為31.5歲(25～59歲)。58.1%的患者在初次診斷為早期梅毒(一期、二期、早期潛伏)，83.7%患者初次驅(qū)梅治療方案為芐星青霉素，83.7%的患者腰穿時(shí)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；初次發(fā)現(xiàn)梅毒至腰穿的時(shí)間為3天至74個(gè)月不等，中位時(shí)間為12個(gè)月。其中有17例已進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Anti-RetroviralTherapy, ART)，13例使用的方案是替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫(TDF+3TC+EFV)。患者的基線資料見表1。

表1 43例HIV合并梅毒患者基線資料 例

無(wú)癥狀的36例患者均為經(jīng)過(guò)正規(guī)驅(qū)梅治療后，RPR下降至一定滴度不再下降≥3個(gè)月，RPR波動(dòng)于1∶1～1∶64不等，時(shí)間持續(xù)3～62個(gè)月。有癥狀的7例患者中，5例表現(xiàn)為眼部癥狀，主要表現(xiàn)為視物模糊及視力下降，3例在眼科診斷為“葡萄膜炎”，1例診斷為視神經(jīng)炎，1例未予診治。2例患者表現(xiàn)為頭暈頭痛明顯，未予進(jìn)一步診治。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 43例患者血清學(xué)檢測(cè)TPPA均為陽(yáng)性，HIV抗體經(jīng)Western Blot方法證實(shí)均為陽(yáng)性。43例患者腰穿時(shí)的血清RPR 1∶1～1∶4有12例，1∶8～1∶32有19例，1∶64～1∶256有9例，>1∶256的有3例。腦脊液白細(xì)胞升高有6例(白細(xì)胞數(shù)為20×106/L～62×106/L)，腦脊液RPR陽(yáng)性患者有4例(RPR 1∶1～1∶4)；腦脊液白細(xì)胞升高同時(shí)伴有RPR陽(yáng)性的有3例。腦脊液檢測(cè)具體結(jié)果見表2。

在腦脊液白細(xì)胞升高的6例患者中，3例患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均為二期梅毒，表現(xiàn)為視力下降、視物模糊。其余3例腦脊液白細(xì)胞升高的患者均為經(jīng)過(guò)芐星青霉素驅(qū)梅治療后RPR維持在一定滴度不變≥3個(gè)月，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者。詳見表3。

在RPR陽(yáng)性的4例患者中，均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3例二期梅毒表現(xiàn)為視力障礙，在眼科分別診斷為2例葡萄膜炎，1例視神經(jīng)炎。其中2例“葡萄膜炎”患者均未進(jìn)行ART，都表現(xiàn)為突然起病，伴有全身的皮疹和/或掌跖的銅紅色斑疹伴有領(lǐng)圈樣脫屑；1例“視神經(jīng)炎”患者已ART 6年，發(fā)現(xiàn)梅毒2個(gè)月。1例一期梅毒表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛。4例患者血清RPR滴度都較高，在1∶128～>1∶256之間。詳見表4。

2.3 治療及預(yù)后 所有腦脊液白細(xì)胞升高和腦脊液RPR陽(yáng)性的患者均給予頭孢曲松2.0 g每日一次靜點(diǎn)，連續(xù)14天后再肌注芐星青霉素240萬(wàn)單位，每周一次連續(xù)三周。經(jīng)過(guò)治療后有臨床癥狀的4例患者癥狀均明顯改善，視力逐漸恢復(fù)，頭痛消失。其余3例無(wú)臨床癥狀的患者，有1例經(jīng)治療后半年復(fù)查RPR由1∶16下降至1∶4，其余2例半年復(fù)查RPR無(wú)明顯變化，未復(fù)查腰穿。

表2 43例患者腦脊液檢測(cè)結(jié)果

*腦脊液白細(xì)胞≥20×106/L；☆腦脊液總蛋白≥500 mg/L

表3 6例腦脊液白細(xì)胞升高患者資料

表4 4例腦脊液RPR陽(yáng)性患者情況

3 討論

由于存在免疫缺陷，因此HIV陽(yáng)性患者合并梅毒感染后更易發(fā)生神經(jīng)梅毒，尤其在CD4<350個(gè)/μL，RPR>1∶32的患者中。2015年美國(guó)性傳播疾病治療指南中指出，在HIV陽(yáng)性患者中通常存在腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高，建議使用更高的cutoff值(>20個(gè)/μL)來(lái)提高神經(jīng)梅毒診斷的準(zhǔn)確性[2]。因此在我們的神經(jīng)梅毒診斷中使用了這一標(biāo)準(zhǔn)，有別于HIV陰性的梅毒患者。

在本研究中，腦脊液白細(xì)胞數(shù)>20個(gè)/μL同時(shí)腦脊液RPR陽(yáng)性的共有3例，均為二期梅毒患者，臨床均表現(xiàn)為視力障礙。2015年美國(guó)CDC指南對(duì)出現(xiàn)視力損害(葡萄膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜視神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎)，無(wú)論是何梅毒分期，都推薦進(jìn)行腰穿[2]。Davis等[3]指出梅毒合并HIV感染的患者中，出現(xiàn)輕中度的畏光、視力喪失、步態(tài)不協(xié)調(diào)或中重度的聽力喪失的患者更容易出現(xiàn)CSF-VDRL的陽(yáng)性。尤其對(duì)未進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療HIV患者，畏光更為常見。本研究中2例葡萄膜炎的患者均為同時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV合并梅毒感染，未進(jìn)行抗病毒治療。1例視神經(jīng)炎的患者已進(jìn)行抗病毒治療6年，出現(xiàn)視力下降2個(gè)月。HIV導(dǎo)致也常易導(dǎo)致眼部病變，尤其在CD4<200個(gè)/μL時(shí)，但HIV感染常見的眼部并發(fā)癥為視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎，葡萄膜炎和視神經(jīng)炎比較少見[4]。且3例患者經(jīng)過(guò)驅(qū)梅治療后視力障礙的情況均得到改善，考慮跟HIV感染導(dǎo)致的眼部病變關(guān)系較小。

Sun等[5]對(duì)170例合并HIV感染的梅毒患者進(jìn)行腰穿，其中有24例滿足CSF-RPR陽(yáng)性且CSF-WBC>20個(gè)/mm3。Tomkins等對(duì)59例HIV陽(yáng)性無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的早期梅毒患者進(jìn)行了腰穿，這些患者均為CD4≤350個(gè)/μL和/或RPR>1∶32。該研究神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：CSF RPR陽(yáng)性和/或CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20個(gè)/μL，同時(shí)CSF TPPA≥1∶640。結(jié)果僅有1例符合神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。在我們的研究中，43例HIV合并梅毒患者僅有3例滿足神經(jīng)梅毒的診斷，神經(jīng)梅毒的發(fā)生率為7.0%。

因此在臨床工作中，如果HIV感染者出現(xiàn)視力損害，除了要考慮CMV等機(jī)會(huì)性感染或者免疫重建所造成本眼部損害外，也要考慮到梅毒的可能性，如果患者RPR≥1∶32，CD4<350個(gè)/μL，要及時(shí)進(jìn)行腰穿來(lái)明確是否有神經(jīng)梅毒。除此之外還有學(xué)者建議對(duì)HIV陽(yáng)性患者根據(jù)是否進(jìn)行抗病毒治療，神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)分(已ART患者 CSF-WBC>10個(gè)/μL，未ART患者 CSF-WBC>20個(gè)/μL)[7]。我們的研究并未進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，均將診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為CSF-WBC≥20個(gè)/μL，可能存在一定程度的漏診。在未來(lái)的研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者進(jìn)行更加細(xì)化的分層，得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。