郭俊 趙文軍呂洋楊德飛 賈廣志

肝門(mén)部膽管癌即上段膽管癌，指位于肝總管、左右肝管及其匯合部的原發(fā)性膽道腫瘤，又稱(chēng)Klastkin瘤，是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一?；颊叨嘁蚰懙拦Ｗ枰鸶文I功能損傷和感染而導(dǎo)致機(jī)體衰竭而死亡，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除率低且預(yù)后差[1]。介入引流技術(shù)以其微創(chuàng)、有效、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)已成為本病主要的姑息性治療方法。然而對(duì)于Bismuth-Corlett分型為Ⅲ～Ⅳ型的肝門(mén)部膽管癌，由于腫瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二級(jí)分支之間互不相通，給膽道介入引流帶來(lái)了困難。對(duì)于這種復(fù)雜的高位膽道梗阻，在具體引流方案以及放置引流管數(shù)目等方面不同學(xué)者意見(jiàn)分歧。有研究認(rèn)為可行單側(cè)膽管引流，在近期膽紅素下降程度和中位生存期方面，與雙側(cè)引流無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2-3]。但更多學(xué)者提倡雙側(cè)多支引流[4-5]，為了引流充分，有學(xué)者建議置入多條引流管，最多的達(dá)5條[4]。但這樣勢(shì)必增加了創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生幾率，并給患者生活和術(shù)后護(hù)理帶來(lái)不便。為了克服引流管數(shù)量和引流范圍之間的矛盾，筆者創(chuàng)新性的嘗試用超滑導(dǎo)絲盡量通過(guò)阻塞部位，使梗阻的膽道分支溝通，并對(duì)常規(guī)的膽道外引流管進(jìn)行改良，在一定部位增加一定個(gè)數(shù)的側(cè)孔，使一條引流管同時(shí)引流多個(gè)梗阻膽道分支的膽汁，還可使常規(guī)的膽道外引流管起到內(nèi)外引流的作用，目前關(guān)于此方面嘗試的研究尚少，本研究的臨床療效較好，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年3月至2017年3月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的38例Bismuth-Corlett分型為Ⅱ～Ⅳ型的肝門(mén)部膽管癌。其中男28例，女10例，年齡 53～82歲，平均（71.3±6.8）歲。全部經(jīng)臨床、CT、MRI或MRCP診斷證實(shí)為肝門(mén)部膽管癌，其中Bismuth-Corlett分型Ⅱ型6例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例。主要臨床表現(xiàn)為全身皮膚及黏膜黃染，血清總膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主，伴有不同程度的全身瘙癢、體質(zhì)量下降、上腹痛和消化功能障礙等。其中3例有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高等膽管炎的癥狀。

二、介入引流方法

術(shù)前認(rèn)真分析患者影像資料，重點(diǎn)觀察梗阻部位、類(lèi)型、范圍及膽管擴(kuò)張的程度，初步確定穿刺引流方案。使用美國(guó)Cook公司的經(jīng)皮導(dǎo)入器和膽道外引流管，用22G穿刺針穿入肝內(nèi)膽管后先行造影觀察，為了方便下一步的操作，需要調(diào)整和選擇穿刺針進(jìn)入肝內(nèi)膽管的部位，使其盡量選擇在靠近外周的膽道分支。如果顯影的膽道和其他分支互不相通，或有細(xì)線狀溝通，要利用導(dǎo)絲耐心通過(guò)狹窄或閉塞段到達(dá)另一分支或進(jìn)入到膽總管，一旦成功，可根據(jù)當(dāng)時(shí)影像測(cè)量數(shù)據(jù)，在引流管一定部位臨時(shí)制作一定數(shù)量的側(cè)孔，使一條引流管同時(shí)引流多個(gè)分支的膽汁（圖1）。如果導(dǎo)絲通過(guò)肝門(mén)部梗阻段進(jìn)入到下方膽總管，可將剪孔后的外引流管頭端放到膽總管內(nèi)，制作的側(cè)孔位于梗阻上方的膽道內(nèi)，使膽道外引流管起到內(nèi)外引流的效果（圖2）。對(duì)于導(dǎo)絲不能通過(guò)的病例，選擇優(yōu)勢(shì)的、分布范圍大的肝內(nèi)膽管分別放置膽道外引流管。本組38例中30例單純采取了引流管引流，另8例植入了膽道雙支架，其中4例當(dāng)時(shí)一次性完成支架的置入，另4例先行引流管外引流1～2周，待黃疸減輕，膽道感染癥狀消退后置入支架。這樣采取引流管引流的總例數(shù)為34例，其中放置1條引流管的23例，2條的10例，3條的1例（圖3）。

圖1 Ⅲa型肝門(mén)部膽管癌，引流管從右肝管通過(guò)狹窄段進(jìn)入左肝管，引流管頭端放在左肝管，近側(cè)剪孔，一條引流管引流雙側(cè)膽汁

圖2 Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌，左右肝管均受侵，互不相通，左肝管放一條引流管，另一引流管從右肝管通過(guò)狹窄段進(jìn)入膽總管，引流管頭端放在膽總管，近側(cè)剪孔，普通外引流管起到內(nèi)外引流的作用。

圖3 Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌，腫瘤侵犯左右肝管主干及二級(jí)膽管，左右肝管、右前、右后之間互不相通。右后及左葉各放一條外引流管，第三條引流管從右前葉膽管，通過(guò)狹窄段到膽總管，引流管頭端放在膽總管，近側(cè)剪孔，同時(shí)起到內(nèi)外引流的作用。

8例置入膽道雙支架患者共置入支架16枚，全部為國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金網(wǎng)柱狀支架（北京有研億金公司）。筆者根據(jù)肝門(mén)部左右肝管分叉角度的不同采取不同的雙支架置入術(shù)式，其中5例左右肝管分叉為鈍角，筆者僅通過(guò)右腋中線右肝管一個(gè)穿刺通道在右-左肝管之間和右肝管-膽總管之間各置入一枚支架，2個(gè)支架的一小段在右肝管內(nèi)并列（圖4）。另3例左右肝管分叉呈銳角，僅通過(guò)單一右肝管穿刺通道進(jìn)入左肝管困難，筆者先在右肝管和膽總管之間建立一個(gè)通道，置入超硬導(dǎo)絲備用，然后在右腋中線穿刺左肝管，置入另一條導(dǎo)絲，在左肝管和膽總管之間再建立一個(gè)通道。由于左右肝管分叉呈銳角，所以可較方便地從右腋中線穿刺左肝管，進(jìn)一步使導(dǎo)絲從左肝管進(jìn)入到膽總管內(nèi)。之后分別經(jīng)這兩條導(dǎo)絲各置入一枚支架，使左右肝管和膽總管之間同時(shí)開(kāi)通，雙支架下段在膽總管內(nèi)并列（圖5）。

圖4 Ⅲb型肝門(mén)部膽管癌，左右肝管分叉呈鈍角（4A）；通過(guò)右肝管一個(gè)穿刺通道在左右肝管之間及右肝管和膽總管之間各置入一枚支架（4B）。

結(jié) 果

本組38例中Bismuth-CorlettⅡ型的6例術(shù)中超滑導(dǎo)絲順利通過(guò)病變段；Ⅲ型和Ⅳ型的共32例，由于一側(cè)或雙側(cè)肝管受腫瘤侵犯，使超滑導(dǎo)絲通過(guò)困難，其中21例經(jīng)努力使超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段到達(dá)另一分支或進(jìn)入到膽總管，另11例因閉塞程度和分支角度等原因，超滑導(dǎo)絲未能通過(guò)。總體成功通過(guò)率71.1%（27/38），Ⅲ型和Ⅳ型的成功通過(guò)率 65.6%（21/32）。

引流術(shù)后患者皮膚瘙癢和膽管炎等癥狀逐漸消失，黃疸日漸減退。術(shù)后1～2周，血清膽紅素水平由術(shù)前的 （242.69±27）μmol/L 降至 （58.32±5.6）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.73，P<0.05），收到了較好的近期治療效果。其中3例合并化膿性膽管炎的患者術(shù)后1～2 d體溫恢復(fù)正常。

全部病例穿刺引流手術(shù)過(guò)程順利，除2例合并少量膽道出血外，無(wú)膽汁漏、膽道大出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖5 Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌，左右肝管分叉呈銳角（5A）；兩個(gè)穿刺通道都在右側(cè)，經(jīng)左右肝管分別置入一個(gè)支架，雙支架一部分在膽總管內(nèi)并列（5B）。

術(shù)后隨訪5～13個(gè)月，其中3例出現(xiàn)引流管堵塞，1例出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，經(jīng)引流管沖洗后好轉(zhuǎn)。膽道支架8例中有3例分別于術(shù)后4～6個(gè)月發(fā)生支架再阻塞，黃疸復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）治療。38例中31例于術(shù)后5～11個(gè)月死亡，中位生存期8.7個(gè)月。另7例無(wú)黃疸生存，最長(zhǎng)的已存活13個(gè)月。

討 論

一、肝門(mén)部膽管癌高位梗阻性黃疸介入引流的臨床應(yīng)用價(jià)值

肝門(mén)部膽管癌高位梗阻性黃疸是臨床上比較復(fù)雜和棘手的病癥，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。介入引流治療有著較大的優(yōu)勢(shì)。同傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，該項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：（1）創(chuàng)傷小、病人痛苦少、易接受；（2）安全性好、退黃效果明顯且迅速；（3）適應(yīng)范圍廣，特別對(duì)高齡、一般狀況差、不能或不宜外科手術(shù)的病例可采用本法進(jìn)行治療。因此經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)成為目前姑息性治療肝門(mén)部膽管癌的首選方法之一[1-5]。

二、高位復(fù)雜類(lèi)型膽道梗阻介入引流的個(gè)體化設(shè)計(jì)

肝門(mén)部膽管癌尤其當(dāng)左右肝管受累（Ⅲ型、Ⅳ型）時(shí)，由于腫瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二級(jí)分支之間互不相通，給膽道介入引流帶來(lái)了不便。在具體介入引流方案、范圍、置入引流管的個(gè)數(shù)等方面不同學(xué)者意見(jiàn)分歧[2-5]。一種觀點(diǎn)提倡單側(cè)引流[2-3]，在基本滿足減黃效果的前提下減少對(duì)患者的創(chuàng)傷；然而更多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能做到多支充分引流[4-5]。上述兩種觀點(diǎn)一個(gè)側(cè)重創(chuàng)傷，一個(gè)側(cè)重療效，筆者更同意后一種觀點(diǎn)，要盡量設(shè)法引流更多梗阻節(jié)段的膽汁，保證引流充分，同時(shí)盡量減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。所謂復(fù)雜型肝門(mén)部膽管癌，無(wú)非是更多的肝內(nèi)膽管受侵，更多的肝段引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤積及嚴(yán)重膽系感染危及患者生命，因此能否引流更多梗阻肝段的膽汁必然是介入引流治療肝門(mén)部膽管癌的關(guān)鍵所在。為了克服引流管數(shù)量和引流范圍之間的矛盾，筆者嘗試用超滑導(dǎo)絲盡量通過(guò)阻塞部位，使梗阻的膽道分支溝通，并對(duì)常規(guī)的膽道外引流管進(jìn)行改良，在一定部位增加一定個(gè)數(shù)的側(cè)孔，使一條引流管同時(shí)引流多個(gè)梗阻膽道分支的膽汁，還可使常規(guī)的膽道外引流管起到內(nèi)外引流的作用，收到較好的臨床治療效果。本組通過(guò)努力，使難度更大的Ⅲ型和Ⅳ型的成功通過(guò)率達(dá)65.6%（21/32）。肝門(mén)部膽管癌膽道梗阻復(fù)雜多樣，要針對(duì)不同情況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，從減黃效果、減少創(chuàng)傷、方便操作和術(shù)后護(hù)理以及保證引流通暢等方面綜合考慮，靈活掌握。

三、膽道支架置入術(shù)在高位復(fù)雜類(lèi)型膽道梗阻的應(yīng)用

Bismuth-CorlettⅢ型和Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌也給膽道支架置入術(shù)帶來(lái)了困難。常常需要采用雙支架置入[6]，但以往文獻(xiàn)多要經(jīng)劍突下和右腋中線分別穿刺左右肝管。筆者的雙支架置入術(shù)式與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，即根據(jù)左右肝管之間分叉角度的不同采取了不同的雙支架置入方法。我們體會(huì)根據(jù)左右肝管分叉角度的不同采取不同的置入術(shù)式方法可行[6]。當(dāng)分叉為鈍角時(shí)，可僅通過(guò)右肝管單一穿刺通道置入雙支架，減少了操作步驟和對(duì)患者的損傷。當(dāng)分叉呈銳角時(shí)，兩個(gè)穿刺通道都在右腋中線進(jìn)行，方便了操作和術(shù)后護(hù)理，同時(shí)也使術(shù)者的受線量減少。本組8例雙支架置入后梗阻段開(kāi)放滿意，引流效果良好。術(shù)后支架再狹窄是膽道支架置入術(shù)目前的難題，本組8例中有3例分別于術(shù)后4～6個(gè)月支架再狹窄，黃疸復(fù)發(fā)，再次行PTCD外引流治療。有學(xué)者認(rèn)為肝門(mén)部膽管癌支架術(shù)后再梗阻發(fā)生率較高，腫瘤生長(zhǎng)是其主要原因，再次行PTCD可以有效緩解病情[7]。盡管近年來(lái)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）途徑逆行性膽道支架置入術(shù)應(yīng)用也日益廣泛，但就肝門(mén)部膽管癌而言，經(jīng)PTCD途徑順行性支架置入在療效及并發(fā)癥方面要優(yōu)于ERCP，尤其在膽道感染、胰腺炎發(fā)生率方面[8]。

肝門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，情況多變，雙支架置入可同時(shí)開(kāi)通左右肝管。雙支架置入時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）置入術(shù)式要根據(jù)膽管分支形態(tài)和角度來(lái)選擇，從方便操作、減少創(chuàng)傷、保證引流通暢來(lái)靈活掌握；（2）所用兩個(gè)支架的質(zhì)地、硬度要一致，最好能同時(shí)釋放，以免其中一個(gè)支架被另一個(gè)壓扁；（3）當(dāng)兩個(gè)支架需要在某一段共同的膽道內(nèi)并列時(shí)，要適當(dāng)減小支架的口徑，以免對(duì)局部膽管壁產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫，引起炎性水腫等不良反應(yīng)。因目前膽道雙支架置入病例數(shù)尚少，其操作要點(diǎn)和療效有待進(jìn)一步總結(jié)和提高。