宋 萍，李 準(zhǔn)，徐雨晨，許小蘭△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 400014；2.重慶市衛(wèi)生信息中心統(tǒng)計(jì)與發(fā)展研究部 401120)

住院費(fèi)用是指患者住院期間所產(chǎn)生的全部費(fèi)用，是影響患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力滿意度的重要因素之一，是反映我國醫(yī)改成效、醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[1]，也是疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)經(jīng)過換算后(費(fèi)用消耗指數(shù))用來反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)效率的重要指標(biāo)之一。住院費(fèi)用是否能夠得以控制直接關(guān)系到醫(yī)療改革的成敗，關(guān)系到能否切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年國家發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》中明確指出“將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，切實(shí)減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)”[2]；2016年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(后文簡稱衛(wèi)計(jì)委)要求力爭全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度在2017年底降到10%以下[3]。因此，本文通過分析重慶市患者住院費(fèi)用的影響因素，針對性地提出相應(yīng)對策，為重慶市控制住院費(fèi)用不合理增長提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶市2014-2015年出院患者數(shù)量為前15位三級甲等醫(yī)院的2 167 818例住院患者為研究對象，占重慶市所有醫(yī)院總住院患者數(shù)量的29.5%。包括主要診斷編碼(X1)、性別(X2)、年齡(X3)、住院時(shí)間(X4)、是否搶救(X5)、是否輸血(X6)、入院病情(X7)、離院方式(X8)、操作類別(X9)、有無其他診斷(X10)10個(gè)因素及住院費(fèi)用(Y)。其中主要診斷編碼根據(jù)疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本(ICD-10)編碼章為基礎(chǔ)[4]。

1.2方法 (1)按主要診斷編碼章進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，分析各系統(tǒng)章節(jié)疾病住院費(fèi)用對總住院費(fèi)用的影響。(2)通過方差分析對各因素分類間進(jìn)行單因素分析，研究各個(gè)因素分類間的住院費(fèi)用的差異。(3)將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量轉(zhuǎn)換成虛擬變量[4-5]，引入多元逐步回歸模型，進(jìn)行多因素分析，比較各因素內(nèi)部的虛擬變量對住院費(fèi)用的影響大小。(4)分別引入變量做多元逐步線性回歸，得到回歸方程的確定系數(shù)R2，再經(jīng)過轉(zhuǎn)換得到偏確定系數(shù)[6]，用于比較各因素對住院費(fèi)用的作用大小。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SQL Server 2008 R2對已收集數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，包括數(shù)據(jù)規(guī)約、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換等。運(yùn)用SAS9.2軟件，通過方差分析對各因素分類間進(jìn)行單因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.000 1。通過多元線性逐步回歸法進(jìn)行多因素分析，自變量篩選方法采用逐步篩選法(STEPWISE)，引入自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 根據(jù)研究目的剔除資料不完整或主要診斷編碼錯(cuò)誤350 511例，編碼不匹配38 354例，住院時(shí)間大于或等于60 d或費(fèi)用小于或等于100元30 226例，剩余1 748 727例。住院費(fèi)用中位數(shù)為7 322元，費(fèi)用前5位的編碼章為用于特殊目的的編碼(U00～U99)，腫瘤(C00～D48)，先天性畸形、變形和染色體異常(Q00～Q99)，循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00～I(xiàn)99)，損傷、中毒和外因的某些其他后果(S00～T98)，分別為69 986、12 424、9 894、9 568、7 992元。構(gòu)成比為前5位的編碼章為呼吸系統(tǒng)疾病(J00～J99)、消化系統(tǒng)疾病(K00～K93)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00～I(xiàn)99)、腫瘤(C00～D48)和影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z00～Z99)，分別占13.6%、11.37%、11.19%、10.33%、8.42%，共占總例數(shù)的54.91%。見表1。

表1 主要診斷編碼章費(fèi)用情況

表2 住院費(fèi)用單因素分析

2.2住院費(fèi)用的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示9個(gè)因素分類間住院費(fèi)用均不相同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，性別、年齡、住院時(shí)間、是否搶救、是否輸血、入院病情、離院方式、操作類別和是否有其他診斷均與住院費(fèi)用相關(guān)，見表2。

2.3住院費(fèi)用的多因素分析 多因素分析見表3?；貧w模型顯示虛擬變量DX73(情況不明)、DX35(11～18歲)被排除，除DX32(1～3歲)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 5)外，剩余變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，是住院費(fèi)用的影響因素。在其他條件不變的情況下，住院費(fèi)用男性患者高于女性患者；不同年齡段的患者住院費(fèi)用由高至低依次為>65、>40～65、>18～40、<1、>7～11、1～3、>3～7歲；隨著住院時(shí)間的增多而增加；搶救患者高于未搶救患者；輸血患者高于未輸血患者；入院病情為無的患者高于入院病情為有的患者；不同離院方式的患者住院費(fèi)用由高至低依次為死亡、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、其他、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、醫(yī)囑離院；不同操作類別的患者住院費(fèi)用由高至低依次為手術(shù)性操作、治療性操作、診斷性操作、無；有其他診斷的患者高于無其他診斷的患者。此外，共線性診斷結(jié)果顯示虛擬變量的方差膨脹因子均小于10，不存在多重共線性，見表4。根據(jù)確定系數(shù)可以看出，變量共解釋了住院費(fèi)用37.27%的變化。根據(jù)偏確定系數(shù)可以看出，各指標(biāo)對住院費(fèi)用影響從大到小依次為住院時(shí)間、操作類別、是否輸血、年齡、離院方式、其他診斷、性別、是否搶救、入院病情，見表5。

表3 住院費(fèi)用影響因素虛擬變量賦值情況

表4 住院費(fèi)用多因素分析結(jié)果

續(xù)表4 住院費(fèi)用多因素分析結(jié)果

表5 含不同自變量的回歸結(jié)果及變量的偏確定系數(shù)

3 討 論

3.1住院時(shí)間是影響住院費(fèi)用最主要的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間的偏確定系數(shù)為0.310 3，遠(yuǎn)高于其他影響因素，所以住院時(shí)間是影響住院費(fèi)用最主要的因素，也是DRGs分組器中非常重要的分支節(jié)點(diǎn)，這與金琦等[6]、薛允蓮[7]、杜亞玲等[8]、呂曉峰等[9]、劉平等[10]提出的研究結(jié)果一致。但與肖夢等[11]、楊耀淞等[12]提出的研究結(jié)果(影響因素第2位)略有不同，可能是因?yàn)檠芯繉ο蟛煌?。住院時(shí)間大于14 d的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為0.473 79，遠(yuǎn)高于其他分組，患者住院費(fèi)用最高，住院費(fèi)用中位數(shù)為22 238元，且隨著住院時(shí)間的增加，住院費(fèi)用也逐漸增加。因此，需有效縮短住院時(shí)間，控制住院費(fèi)用不合理增長。筆者建議醫(yī)院采取以下直接或間接的措施：(1)根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀，改進(jìn)診療流程，建立一套科學(xué)的診療流程。(2)醫(yī)院內(nèi)部組織專業(yè)知識技能培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，從而提高醫(yī)療服務(wù)能力。(3)有針對性地加大資金投入，吸引復(fù)合型人才，購買較為先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，合理配置醫(yī)療資源，以提高工作效率。(4)提高醫(yī)院信息化水平，借助信息化手段，實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療，及時(shí)提供檢查檢驗(yàn)報(bào)告信息等。(5)建立和落實(shí)隨訪制度。(6)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，切實(shí)做好分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作。(7)根據(jù)國家發(fā)布的病種臨床路徑方案，落實(shí)臨床路徑管理制度，規(guī)范診療行為。(8)醫(yī)師也可以根據(jù)患者的年齡、性別、病種特征等制訂科學(xué)、高效的疾病診療方案，避免產(chǎn)生不必要的住院時(shí)間。(9)可以將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的平均住院時(shí)間納入績效考核。(10)醫(yī)院運(yùn)用PDCA方法縮短患者平均住院時(shí)間。(11)針對住院時(shí)間超過1個(gè)月的患者進(jìn)行管理和評價(jià)。(12)預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生，間接降低住院時(shí)間。同時(shí)，筆者也給政府及衛(wèi)生行政部門提出2點(diǎn)建議：(1)借鑒國內(nèi)外疾病診斷相關(guān)分類預(yù)付款制度(DRGs-PPs)，且在設(shè)計(jì)DRGs分組器優(yōu)先考慮住院時(shí)間作為分支節(jié)點(diǎn)。(2)政府加大醫(yī)療資源的投入，包括醫(yī)師、資金、醫(yī)療設(shè)備等，提高醫(yī)療服務(wù)能力，從而減少住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用[13]。此外，社會媒體加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo)，對衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。

3.2操作類別和是否輸血也是影響住院費(fèi)用的較為重要因素 表5結(jié)果顯示操作類別和是否輸血分別為影響因素的第2、3位，所以操作類別、是否輸血是住院費(fèi)用較為重要的影響因素,也是DRGs分組器中較為重要的分支節(jié)點(diǎn)。而其他診斷、是否搶救、入院病情對住院費(fèi)用的影響相對較小，這與袁繼梅等[1]的研究結(jié)果一致。手術(shù)性操作的患者住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于治療性操作、診斷性操作或無操作患者的住院費(fèi)用，一方面是因?yàn)槭中g(shù)本身的治療費(fèi)用較貴，另一方面是因?yàn)槭中g(shù)性操作的患者與非手術(shù)性操作的患者相比，住院時(shí)間偏長，間接導(dǎo)致了住院費(fèi)用增加。輸血患者的住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于未輸血的患者，除了因?yàn)檩斞M(fèi)本身是住院費(fèi)用的組成部分，也因?yàn)檩斞叽蠖嗍且呻y危重或需要做大型手術(shù)的患者。因此，為了降低操作類別、是否輸血對住院費(fèi)用不合理增長的影響，筆者建議醫(yī)院采取以下措施：(1)嚴(yán)格控制治療性操作、診斷性操作的實(shí)施指針。(2)醫(yī)師和疾病編碼員正確填寫治療性操作和診斷性操作，確保病種的DRGs入組率及入組正確率。政府及衛(wèi)生行政部門可考慮以下改進(jìn)措施：(1)提高診斷性操作醫(yī)保報(bào)賬比例，降低診斷類費(fèi)用的自付比例。(2)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對醫(yī)院過度醫(yī)療的管控和監(jiān)督。(3)在設(shè)計(jì)DRGs分組器時(shí)將操作類別、是否輸血作為重要的分支節(jié)點(diǎn)。

3.3住院費(fèi)用隨患者的年齡增長而增加 研究結(jié)果顯示，住院費(fèi)用影響因素中，年齡為第4位。表2顯示從1歲開始，隨著年齡增加，住院費(fèi)用逐漸增加，這主要是因?yàn)殡S著年齡的增加，各個(gè)系統(tǒng)機(jī)能減低，逐漸出現(xiàn)不同程度的合并癥和并發(fā)癥[9]。據(jù)《2017年重慶市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年底，重慶市60歲周歲以上人口達(dá)621.76萬，占總?cè)丝诘?0.2%[14]，遠(yuǎn)高于全國平均水平(17.3%)[15]，甚至一部分人處于失能的健康狀態(tài)，直接增加了住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。而性別對住院費(fèi)用影響較小，男性患者住院費(fèi)用高于女性患者。這可能是因?yàn)槟行酝嬖诓涣嫉纳盍?xí)慣，諸如吸煙、嗜酒、熬夜上網(wǎng)玩游戲等，從而增加了疾病發(fā)生及危害程度；同時(shí)男性肩負(fù)著經(jīng)濟(jì)、體力、心理等各種壓力，并發(fā)癥和并發(fā)癥相對較多，從而間接增加了住院費(fèi)用[10]，這與范冬冬等[16]的研究結(jié)果一致。因此，筆者建議針對不同年齡段設(shè)置醫(yī)保賠付比例，進(jìn)一步提高對60歲以上患者的賠付比例。同時(shí)應(yīng)向患者進(jìn)行宣教：(1)老年人應(yīng)積極采取預(yù)防措施，配合醫(yī)務(wù)人員的專項(xiàng)疾病篩查和定期隨訪檢查，以減少并發(fā)癥和并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低住院費(fèi)用。(2)青年患者應(yīng)改變不良的生活習(xí)慣，學(xué)習(xí)健康教育知識，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，以降低患病率。(3)做好先天性疾病的篩出，預(yù)防后遺癥的發(fā)生。(4)患者自身還應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)醫(yī)保意識，不抱僥幸心理，提高賠付利用率，以減少重大疾病帶來不必要的損失，從而降低住院費(fèi)用。此外，社會倡導(dǎo)全民醫(yī)保，加大宣傳力度，增強(qiáng)醫(yī)保意識。借鑒國外適當(dāng)發(fā)展健康咨詢師和家庭醫(yī)師，患者增強(qiáng)健康意識，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時(shí)就醫(yī)避免病情加重。

綜上所述，住院費(fèi)用是否得到合理控制直接關(guān)系到能否根本減輕患者負(fù)擔(dān)和提高患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的滿意程度，同時(shí)也間接關(guān)系到醫(yī)療體制改革是否成功。只有通過社會、政府及衛(wèi)生相關(guān)部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師及患者自身等多方的努力，才能達(dá)到控制住院費(fèi)用不合理增長或降低住院費(fèi)用的目的。