黃小麗，王三斌，劉 林

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 650500；2.解放軍昆明總醫(yī)院血液科 650500)

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治療血液系統(tǒng)疾病的有效手段，移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是導(dǎo)致移植失敗及死亡的重要原因之一[1-2]。目前GVHD經(jīng)典預(yù)防方案是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)+甲氨蝶呤或霉酚酸酯，但仍有30%～50%患者發(fā)生急性GVHD(aGVHD)，且該方案藥物在降低aGVHD的同時可抑制移植物抗白血病(graft-versus lekemia effective，GVL)效應(yīng)，增加疾病復(fù)發(fā)率[3-4]。蘆可替尼是一種激酶抑制劑，國外研究報道其對GVHD的治療具有顯著療效，同時保留GVL效應(yīng)[5-6]。西羅莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，有抗真菌、免疫抑制及抗腫瘤作用[7]?；谝陨涎芯?，筆者推測蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司可能在發(fā)揮抗GVHD作用的同時，保留GVL效應(yīng)，可降低復(fù)發(fā)率，減少感染風(fēng)險，因此本研究創(chuàng)新性使用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預(yù)防同胞全相合HSCT后aGVHD的發(fā)生，并對aGVHD發(fā)生率及其他臨床指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院血液科2018年3-4月行同胞全相合HSCT患者5例，其中男2例，女3例，年齡13～46歲，中位年齡30歲,急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocyte leukemia，ALL)3例[完全緩解(CR)1例，未緩解(NR)2例]，急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)2例(CR 1例，NR 1例)?；颊咭话阈畔⒁姳?。

1.2方法

1.2.1人類組織相容性抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型與供者來源 行同胞全相合HSCT患者均采用HLA高分辨率基因分型，5例患者其供者均為同胞兄弟姐妹，配型結(jié)果均為HLA 10/10，血型相合者3例，主側(cè)不合者1例，次側(cè)不合者1例。

表1 同胞全相合HSCT患者的病歷資料

1.2.2移植前預(yù)處理方法 根據(jù)不同疾病，分別采用2種預(yù)處理方案，2例AML患者采用氟達(dá)拉濱(Flu)+白消安(Bu)+司莫司汀方案，具體用量為Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+Bu 130 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)；3例ALL患者采用Flu+馬法蘭+司莫司汀方案，具體用量為Flu 30 mg/m2×5 d(移植前第3～7天)+馬法蘭50 mg/m2×4 d(移植前第3～6天)+司莫司汀200 mg/m2×1 d(移植前第8天)。

1.2.3干細(xì)胞動員、采集及回輸 供者于移植前第4天使用聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子(12 mg皮下注射)動員外周血干細(xì)胞，動員后第4天采集供者外周血干細(xì)胞，采用德國fresenius血細(xì)胞分離機(jī)采集，目標(biāo)量單個核細(xì)胞(4.0～8.0)×108/kg，采集結(jié)束后不予特殊處理，于當(dāng)天即刻回輸給受者。5例患者輸注單個核細(xì)胞中位數(shù)為6.5×108/kg(5.3×108/kg～8.0×108/kg)，CD34+陽性細(xì)胞中位數(shù)為4.4×106/kg(3.1×106/kg～5.4×106/kg)。

1.2.4aGVHD預(yù)防方案 預(yù)防方案采用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司，因國內(nèi)未有蘆可替尼用于預(yù)防aGVHD的研究報道，結(jié)合臨床關(guān)于其用于治療慢性GVHD(cGVHD)的藥物劑量[8]相關(guān)研究，本科室創(chuàng)新性使用aGVHD預(yù)防方案為：于移植前第6天至移植后第5天口服蘆可替尼10 mg，2次/d，移植后第6～41天10 mg，1次/天，移植后第42～101天5 mg，1次/d，移植后第102～221天2.5 mg，1次/d，當(dāng)患者體質(zhì)量小于25 kg或合并唑類藥物使用時劑量減半，無需檢測血藥濃度；西羅莫司于移植前2 d開始口服，持續(xù)至移植后60 d，劑量為3.6 mg/m2，維持劑量為1.2 mg/m2，全血谷濃度維持在(10±2)ng/mL[9-10]。

1.2.5毒性評估及藥物全血谷濃度監(jiān)測 開始服用藥物后每2周監(jiān)測1次西羅莫司全血谷濃度，每周2次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、巨細(xì)胞病毒。

1.2.6支持治療 移植前給予更昔洛韋靜脈滴注預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，移植前1 d改為阿昔洛韋，應(yīng)用至移植后100 d；移植當(dāng)天開始給予重組人粒細(xì)胞刺激因子5～10 μg·kg-1·d-1促進(jìn)造血，直至白細(xì)胞(WBC)>1.0×109/L，或中性粒細(xì)胞絕對值(ANC)>0.5×109/L時停用，中性粒細(xì)胞缺乏期給予伏立康唑或泊沙康唑口服混懸液預(yù)防肺部真菌感染，中性粒細(xì)胞植入后給予復(fù)方磺胺甲噁唑片預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎2片/次,2 d/周)，應(yīng)用至移植后180 d。當(dāng)患者血紅蛋白小于60 g/L或血小板小于20×109/L時給予紅細(xì)胞、血小板等成分輸血支持。其余支持治療包括堿化、水化、護(hù)胃、止嘔等。

1.2.7植活、微小殘留監(jiān)測及GVHD分級 以外周血ANC連續(xù)3 d≥0.5×109/L判定為粒細(xì)胞植入，不依賴輸血血小板計數(shù)連續(xù)3 d≥20×109/L判定為血小板植入。植入后用短片段序列多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(STR-PCR)法分析嵌合狀態(tài)鑒定植活,植入后6個月內(nèi)每月監(jiān)測嵌合狀態(tài)及微小殘留，血型不合者觀察血型變化。參照改良Glucksberg分度法進(jìn)行GVHD分級及總分度。

2 結(jié) 果

2.1造血重建 5例患者均順利造血重建，持久植入。血小板植入中位時間為移植后13 d(10～14 d)，中性粒細(xì)胞植入中位時間為移植后12 d(9～12 d)。

2.2GVHD發(fā)生情況 5例患者中僅有1例患者發(fā)生Ⅱ級肝臟aGVHD，Ⅱ～Ⅳ級肝臟aGVHD發(fā)生率為20.0%(1/5)。

2.2其他移植相關(guān)并發(fā)癥 5例患者中有2例患者出現(xiàn)植入綜合征，給予小劑量激素對癥處理后癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)出血性膀胱炎(HC)，3例患者出現(xiàn)黏膜炎，1例并發(fā)肺部真菌感染(移植前即存在肺部真菌感染)，2例巨細(xì)胞病毒感染，以上患者經(jīng)水化、強(qiáng)迫利尿、伏立康唑抗真菌感染、更昔洛韋抗病毒感染后癥狀均好轉(zhuǎn)。

2.3預(yù)后 隨訪至7月10日,5例患者均存活，嵌和狀態(tài)均為完全供者型，微小殘留陰性，一般狀態(tài)良好，100 d總體生存率(OS)為100%。

3 討 論

GVHD是HSCT術(shù)后死亡的主要原因之一[11]，經(jīng)典方案預(yù)防下仍有30%～50%患者發(fā)生aGVHD，與臨床需求仍有較大差距。且經(jīng)典方案尚存在免疫重建緩慢、機(jī)會感染增加、藥物毒副作用較大等問題，有待進(jìn)一步解決[3]。目前已有研究開始探索新的免疫抑制劑，其中蘆可替尼是近年來GVHD防治領(lǐng)域最有前景及研究價值的藥物之一，國外已有大量研究報道，但國內(nèi)少見其用于防治aGVHD的研究報道。

蘆可替尼是一種選擇性JAK1/2抑制劑[12]，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可抑制CD4+T細(xì)胞分化為可釋放干擾素-γ(IFN-γ)、IL-17A的T細(xì)胞表型，抑制炎癥因子分泌；同時可增加受者體內(nèi)與免疫耐受相關(guān)的FoxP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，減少T細(xì)胞表面CXCR3及趨化因子CXCL9的表達(dá)，改變T細(xì)胞遷移[13-14]。ZEISER等[5]通過選取激素耐藥性aGVHD患者54例及cGVHD患者41例，給予蘆可替尼治療，總有效率分別高達(dá)81.5%、 85.4%，說明蘆可替尼對GVHD確有顯著療效。

西羅莫司是一種雷帕霉素靶蛋白抑制劑，具有抗真菌、免疫抑制及抗腫瘤作用，因無CNI類藥物常見的腎及神經(jīng)毒性而被廣泛應(yīng)用于實體器官移植后GVHD的防治[15-16]。目前國內(nèi)外已有研究表明西羅莫司用于HSCT后GVHD的防治具有良好療效[17]，可抑制T細(xì)胞的增殖及活化，減少細(xì)胞因子釋放及促進(jìn)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活化，從而發(fā)揮免疫抑制作用[18]。

基于以上研究表明蘆可替尼和西羅莫司均能增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量和活性[19]，可能發(fā)揮協(xié)同作用，更好地發(fā)揮抗GVHD作用[20]。筆者創(chuàng)新性使用蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預(yù)防同胞全相合HSCT后aGVHD，以期在降低aGVHD發(fā)生率的同時，減少疾病復(fù)發(fā)及機(jī)會感染的風(fēng)險。

本研究中所有患者均成功造血重建，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率20.0%，僅有1例患者在移植后50 d出現(xiàn)Ⅱ級肝臟aGVHD，通過蘆可替尼用量加至10 mg 2次/d后膽紅素降至正常。整體而言，aGVHD發(fā)生率及嚴(yán)重程度低，明顯低于經(jīng)典預(yù)防方案40%的Ⅱ～Ⅳ級aGVHD發(fā)生率。納入本研究中有3例患者移植前為未緩解狀態(tài)，隨訪時間內(nèi)嵌合狀態(tài)均為完全供者型，微小殘留陰性，未見復(fù)發(fā)跡象，100 d內(nèi)OS為100%，近期效果滿意。

本研究中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥包括植入綜合征、HC、巨細(xì)胞病毒感染及肺部感染，其中植入綜合征2例，HC 1例，巨細(xì)胞病毒感染2例，肺部感染1例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，并未影響造血重建。2例患者移植前伴有肺部感染，在加強(qiáng)抗感染的前提下均順利完成移植并成功造血植入，說明本研究預(yù)防方案安全有效，不良反應(yīng)可耐受。

本研究的初步近期結(jié)果表明，蘆可替尼聯(lián)合西羅莫司預(yù)防HSCT后aGVHD，療效可，安全，不良反應(yīng)可耐受。因本研究為單中心非隨機(jī)對照研究，樣本量低，隨訪時間短，未能對長期效果，如復(fù)發(fā)率、cGVHD、毒性反應(yīng)進(jìn)行全面分析，存在較大局限性，下一步應(yīng)開展多中心前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，擴(kuò)大樣本量，監(jiān)測長期臨床指標(biāo)，以進(jìn)一步驗證該方案的療效。