楊啟慧，程華剛，石興蓮，李 元

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院,貴州遵義 563000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，西寧 860001；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院辦公室，貴州遵義 563000)

2017年9月出臺的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]49號)和2018年1月出臺的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018-2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]73號)明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床路徑的管理工作。實(shí)現(xiàn)臨床路徑“醫(yī)、護(hù)、患”一體化管理。在政策利好的背景下，我國臨床路徑有了較快的發(fā)展。但由于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識不足，醫(yī)院內(nèi)部管理體系與院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，路徑信息系統(tǒng)不全，激勵體制缺失，臨床路徑的全面開展尚存在一些問題?；谏鲜霈F(xiàn)狀，筆者將項(xiàng)目管理工具引入到臨床路徑管理中。項(xiàng)目管理是項(xiàng)目管理者在有限的資源約束下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，對項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效地管理[1]。筆者運(yùn)用項(xiàng)目管理工具的五大步驟(啟動、計(jì)劃、實(shí)施、控制、收尾)和六大知識體系(時間管理、質(zhì)量管理、費(fèi)用管理、風(fēng)險管理、人力資源管理、溝通管理)對臨床路徑實(shí)施系統(tǒng)化管理后，通過收集出院患者的滿意度、醫(yī)療費(fèi)用、住院時間、治療效果資料，調(diào)查項(xiàng)目管理技術(shù)在臨床路徑執(zhí)行中的應(yīng)用效果，以期為進(jìn)一步的臨床研究提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年3月在貴州省某三甲醫(yī)院治療的658例腫瘤住院患者作為研究對象，按患者是否納入臨床路徑，將研究對象分為臨床路徑組(n=330)和非臨床路徑組(n=328)。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加該研究；生活完全自理；卡氏(KPS)評分大于90分；小學(xué)文化程度以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有嚴(yán)重并發(fā)癥；生活需要他人協(xié)助。臨床路徑組患者退出標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中病情進(jìn)一步加重，或者出現(xiàn)感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥等導(dǎo)致診療方案調(diào)整，住院時間、住院費(fèi)用增加者；合并其他疾病病情需要特殊處理。在研究過程中，臨床路徑組因發(fā)生變異退出10例，最后臨床路徑組共320例，非臨床路徑組完成328例，兩組患者的基線情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參加本研究，同時簽署知情同意書。

1.2研究方法 臨床路徑組實(shí)施項(xiàng)目管理干預(yù)，非臨床路徑組不做任何管理干預(yù)。

1.2.1臨床路徑項(xiàng)目管理干預(yù)方法

1.2.1.1啟動階段 (1)成立臨床路徑項(xiàng)目管理小組：由腫瘤內(nèi)科主任，36位主管醫(yī)生，36位責(zé)任護(hù)士組成臨床路徑項(xiàng)目化管理小組。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加該研究；②職稱為主治醫(yī)師以上。醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究不感興趣；②進(jìn)修醫(yī)生或研究生。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加該研究；②初級護(hù)師以上。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究不感興趣；②休假。(2)培訓(xùn)及考核臨床路徑執(zhí)行者：①培訓(xùn)臨床路徑知識，包含理論和技能兩部分。理論部分邀請科主任醫(yī)師詳細(xì)講解臨床路徑的基礎(chǔ)知識，臨床路徑的考核指標(biāo)，臨床路徑的錄入、執(zhí)行、變異的處理等知識。培訓(xùn)后由該主任醫(yī)師出卷，要求所有醫(yī)務(wù)人員考核通過。技能培訓(xùn)由熟練的主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場示范教學(xué)，要求所有主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士通過臨床路徑項(xiàng)目化管理考核。②培訓(xùn)項(xiàng)目管理知識。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對課題組成員進(jìn)行項(xiàng)目管理的系列課程培訓(xùn)，培訓(xùn)時間約3周，每周至少2次理論講授，采用集中培訓(xùn)的形式，輔以個別指導(dǎo)，采用提問、現(xiàn)場跟蹤方式來評估掌握情況。

1.2.1.2實(shí)施階段 (1)患者住院時間管理：患者準(zhǔn)備以自愿方式納入臨床路徑管理開始，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同評估患者問題，進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療安排。銜接好患者的檢查時間、治療時間和辦理離院的時間。(2)患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理：從醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、服務(wù)形象、道德素質(zhì)、病區(qū)環(huán)境6個方面實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理。(3)患者醫(yī)療費(fèi)用管理：包括患者經(jīng)濟(jì)收入評估、患者醫(yī)療費(fèi)用管理、非醫(yī)療費(fèi)用管理3個方面。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)收入評估情況，結(jié)合各項(xiàng)檢查指標(biāo)，提供最佳治療方案。注重醫(yī)保在控制患者住院費(fèi)用中的主要杠桿作用，盡可能使用醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)的藥品及器材。(4)患者醫(yī)療風(fēng)險管理：腫瘤內(nèi)科醫(yī)療風(fēng)險主要與治療方案不當(dāng)、治療不及時、漏診誤診、用藥不當(dāng)、告知不到位等有關(guān)；醫(yī)護(hù)做到精準(zhǔn)治療的同時，應(yīng)注重腫瘤患者的人文關(guān)懷服務(wù)，及時溝通，降低醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率。(5)患者人力資源管理：加強(qiáng)患者家屬資源管理，基本做到“一患一家屬”，提高患者家屬照護(hù)質(zhì)量。同時，結(jié)合患者需求，提供多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，滿足患者多元化的健康服務(wù)需求。(6)溝通管理：強(qiáng)化腫瘤患者的人文關(guān)懷服務(wù)，注重溝通的有效性和舒適性，及時幫助患者，耐心解決患者問題。

1.2.1.3控制階段 控制臨床路徑執(zhí)行中的變異因素。(1)醫(yī)護(hù)人員變異因素：完善路徑醫(yī)囑模板設(shè)計(jì)，提高醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑信息系統(tǒng)的操作能力。(2)患者變異因素：做好患者的健康宣教與溝通管理，及時發(fā)現(xiàn)患者問題，避免變異發(fā)生。

1.2.1.4收尾階段 收集兩組患者一般資料、住院時間、住院費(fèi)用、治療效果、滿意度。

1.2.2資料收集 患者出院時，研究人員通過電腦調(diào)查患者的住院時間、住院費(fèi)用、療效。通過問卷調(diào)查獲得患者滿意度。療效判定依據(jù)：根據(jù)常見惡性腫瘤診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，將療效分為4類：臨床治愈、顯效、有效、無效。臨床治愈：自覺癥狀消失，各項(xiàng)檢查陰性，連續(xù)觀察3年以上無復(fù)發(fā)并能參加工作者；顯效:凡觸及或可以測量之腫塊(包括X射線造影所見)消失或縮小一半以上,且出現(xiàn)療效能維持1個月以上者；有效:腫塊縮小,但不及一半以上能維持1個月以上者；無效:腫塊或X線片表現(xiàn)無改變或惡化者,凡療程未結(jié)束,開始時縮小而以后增大者均作無效論。問卷調(diào)查工具及內(nèi)容：自設(shè)《患者滿意度問卷》。通過查閱項(xiàng)目管理文獻(xiàn)、患者訪談和專家咨詢構(gòu)建包含住院時間、醫(yī)療質(zhì)量、住院費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險、人力資源管理、溝通在內(nèi)的6個維度共23個條目的患者滿意度調(diào)查表。經(jīng)預(yù)調(diào)查測得問卷Conbach′s α為0.925，專家內(nèi)容效度為0.850～0.916，符合問卷信效度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。采用Liker5級評分法，從非常滿意到非常不滿意分別賦值1～5分。問卷滿分共計(jì)115分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本情況 兩組患者年齡、性別、文化、經(jīng)濟(jì)、居住地、病種類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而醫(yī)保類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.713，P=0.013)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2.2兩組患者平均住院時間和住院費(fèi)用分析 臨床路徑組和非臨床路徑組平均住院時間分別為(6.85±0.86)、(9.66±0.82)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床路徑組和非臨床路徑組平均住院費(fèi)用分別為(9 174.53±683.98)、(12 307.53±1 780.54)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，兩組患者藥品費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治愈效果分析 臨床路徑組痊愈18例，顯效121例，有效131例，無效50例；非臨床路徑組痊愈為24例，顯效114例，有效位139例，無效51例。兩組患者療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.997，P=0.607)。

表2 兩組患者住院時間、住院費(fèi)用比較

2.4兩組患者滿意度分析 臨床路徑組和非臨床路徑組患者總滿意度得分分別為(97.70±6.85)、(80.30±9.23)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，在辦理入院時間、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員形象、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率和檢查安全方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較分)

續(xù)表3 兩組患者滿意度比較分)

3 討 論

3.1項(xiàng)目管理工具可有效降低醫(yī)療費(fèi)用 項(xiàng)目管理是管理學(xué)的分支，在提高項(xiàng)目質(zhì)量、控制項(xiàng)目成本、按時完成項(xiàng)目工期方面具有重要的作用。本研究結(jié)果表明，將項(xiàng)目管理運(yùn)用到醫(yī)療臨床路徑管理中，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。ELLIS等[3]研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑可以作為一個工具，協(xié)助降低腫瘤治療成本，根據(jù)病情變化及時提供最佳治療。ZHU等[4]研究表明，臨床路徑組醫(yī)療費(fèi)用由非臨床路徑組的24 844元降低到19 761元。JACKMAN等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在非小細(xì)胞癌患者的治療中引入臨床路徑后，治療成本費(fèi)用明顯減少，同時患者的生存質(zhì)量也沒有受影響。趙燕青等[6]在其臨床路徑研究中表明，胃息肉切除術(shù)實(shí)行臨床路徑具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。藥品費(fèi)是住院費(fèi)用最主要的影響因素。在研究中，臨床路徑組的藥品費(fèi)顯著少于非臨床路徑組患者，說明該管理工具在患者醫(yī)療費(fèi)用管理方面效果較好。

3.2項(xiàng)目管理工具可顯著縮短住院時間 時間管理指的是通過科學(xué)、合理地安排項(xiàng)目中的可支配時間來提升時間的使用效率，在圓滿完成任務(wù)的情況下盡量縮短時間或者在規(guī)定的時間范圍之內(nèi)完成更多的工作。因此如何合理地安排時間去做合適的事便是時間管理的重點(diǎn)內(nèi)容[7]。本研究結(jié)果顯示，臨床路徑組的平均住院時間明顯少于非臨床路徑組住院時間，尤其在檢查、治療、辦理出院時間方面。這與參考文獻(xiàn)[8-11]研究結(jié)果保持相同。時間管理作為項(xiàng)目管理的三大主要因素之一，很大程度上影響著成本，本研究在科主任的嚴(yán)格部署下，有效縮短了患者住院時間，提高了醫(yī)療效率。

3.3項(xiàng)目管理工具可顯著提高患者滿意度 患者滿意度與醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)時間、就醫(yī)成本有關(guān)。本研究結(jié)果表明，項(xiàng)目管理工具可有效提高患者滿意度。這與其他研究研究結(jié)果一致[12-13]。本研究將項(xiàng)目管理技術(shù)運(yùn)用在臨床路徑管理中，有效降低了患者住院費(fèi)用和住院時間，增加了人文關(guān)懷與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的監(jiān)管，提高了患者對住院時間、醫(yī)療費(fèi)用、溝通等方面的滿意度。

臨床路徑的規(guī)范化運(yùn)轉(zhuǎn)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、員工積極性，資源的充足性，組織文化，最高管理層的參與密不可分[14]。項(xiàng)目管理中，項(xiàng)目經(jīng)理人是項(xiàng)目成功的主要因素[15]，在本研究中，科主任作為項(xiàng)目管理經(jīng)理人，通過嚴(yán)格部署項(xiàng)目管理流程，提高了本研究的臨床路徑執(zhí)行效果。臨床路徑在優(yōu)化工作流程、提高質(zhì)量、有效避免人員短缺方面具有重要的作用[16]。目前在我國人才緊缺、工作負(fù)荷較重的現(xiàn)狀下，臨床路徑全面執(zhí)行尚存在一些問題。本研究創(chuàng)新性地將項(xiàng)目管理工具運(yùn)用到臨床路徑管理中，有效解決了臨床路徑中存在的問題，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時間，提高了患者滿意度。