蒲永莉,王 丹,謝桂英,孫 萍

(重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系 404120)

“醫(yī)教協(xié)同”已經(jīng)成為進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)教育改革的主旋律?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào))、《教育部國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)藥教育改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(教高〔2017〕5號(hào))等文件明確指出：深化醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)?，F(xiàn)有三年制?？茖哟蔚呐R床醫(yī)學(xué)教育存在“單一主體培養(yǎng)模式、醫(yī)學(xué)教學(xué)與職業(yè)分離、人才培養(yǎng)與職業(yè)資格認(rèn)證銜接不緊密、學(xué)生臨床實(shí)踐能力弱化、執(zhí)考通過(guò)率低”等問(wèn)題，如何改變上述現(xiàn)狀，在短學(xué)制中培養(yǎng)出滿足基層醫(yī)療健康服務(wù)需求的合格人才？推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同是當(dāng)務(wù)之急。以提高質(zhì)量為核心，建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學(xué)人才使用激勵(lì)機(jī)制，為建設(shè)健康中國(guó)提供堅(jiān)實(shí)的人才保障。

1 改革舉措

1.1醫(yī)教協(xié)同，共建人才培養(yǎng)平臺(tái) 遵循醫(yī)學(xué)教育“以人為本、以人民健康為中心”的育人理念，以“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、互惠互利、共同發(fā)展”為原則，由學(xué)校牽頭成立了由衛(wèi)生行政單位、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、行業(yè)學(xué)會(huì)及學(xué)?？蒲性核灿?jì)百余家單位組成的“重慶三峽醫(yī)藥衛(wèi)生職業(yè)教育理事會(huì)”，搭建了“醫(yī)教協(xié)同”人才培養(yǎng)平臺(tái)。依托此平臺(tái)，邀請(qǐng)臨床一線行業(yè)專家共同組建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)委員會(huì)，醫(yī)教協(xié)同全面實(shí)施 “五同”計(jì)劃：共同制訂人才培養(yǎng)方案、共同實(shí)施課程建設(shè)、共同組織教學(xué)、共同進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、共同實(shí)施人才培養(yǎng)模式改革。積極推進(jìn)以直屬附屬醫(yī)院為改革試點(diǎn)的醫(yī)教協(xié)同管理體制與運(yùn)行機(jī)制改革。實(shí)施院系合一，健全“兩塊牌子一套班子”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的管理體制和教學(xué)管理運(yùn)行機(jī)制。將內(nèi)、外、婦、兒等臨床教研室設(shè)在附屬醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)課教師教學(xué)、臨床雙肩挑的預(yù)定目標(biāo)，解決了教學(xué)與臨床脫節(jié)的問(wèn)題，使專業(yè)課教師的教學(xué)與臨床實(shí)踐能力均得到了極大的提升，也為課程改革打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2準(zhǔn)確定位人才培養(yǎng)目標(biāo)，醫(yī)教融合實(shí)施人才培養(yǎng)模式改革 傳統(tǒng)的三年制臨床醫(yī)學(xué)?？平逃讶瞬排囵B(yǎng)模式定位為“2+1”模式，即兩年校內(nèi)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，一年校外臨床實(shí)踐。強(qiáng)調(diào)以學(xué)科為中心，以傳授知識(shí)為宗旨，培養(yǎng)以疾病治療為重點(diǎn)、從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師，忽視了公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)、忽略了臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)后很難適應(yīng)基層臨床衛(wèi)生工作要求[2-3]。針對(duì)問(wèn)題，實(shí)施醫(yī)教協(xié)同，重新定位人才培養(yǎng)目標(biāo)，改革人才培養(yǎng)模式。強(qiáng)調(diào)以培養(yǎng)具備疾病防治和健康管理為重點(diǎn)，以醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和綜合衛(wèi)生服務(wù)為核心的優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，構(gòu)建并實(shí)施“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，踐行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的實(shí)踐教學(xué)理念，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)[4]，在教學(xué)組織中貫穿“三早”：“早期”接觸患者與臨床；“早期”接受臨床常用基本技能訓(xùn)練；“早期”基層實(shí)踐，在農(nóng)村、社區(qū)開(kāi)展“基層專項(xiàng)見(jiàn)習(xí)”與“基層專項(xiàng)實(shí)習(xí)”。在附屬醫(yī)院實(shí)施“基地教學(xué)”，實(shí)現(xiàn)臨床課程“教學(xué)做一體化”， 突出崗位能力培養(yǎng)。

1.3強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育特色，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)課程體系改革 改革原有課程設(shè)置，突出醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生服務(wù)能力和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。以基層醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù)，結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將“全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念”貫穿于課程體系構(gòu)建之中，優(yōu)化了基于基層醫(yī)生崗位能力需求的課程體系[5-6]。新的課程體系將課程整合優(yōu)化為4個(gè)模塊，分別是人文素質(zhì)課程模塊、職業(yè)基礎(chǔ)課程模塊、職業(yè)技術(shù)課程模塊、職業(yè)拓展課程模塊。人文素質(zhì)課程模塊主要培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，如《醫(yī)學(xué)心理倫理學(xué)》《衛(wèi)生法規(guī)》等課程，并開(kāi)設(shè)了《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》《醫(yī)患溝通技巧》等講座；職業(yè)基礎(chǔ)課程模塊除傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，為增強(qiáng)學(xué)生理論與實(shí)踐的客觀認(rèn)識(shí)與實(shí)踐技能，開(kāi)發(fā)了1項(xiàng)綜合性的實(shí)驗(yàn)課程《醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)》；職業(yè)技術(shù)課程模塊培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)能力與綜合崗位能力，將其分為醫(yī)療課程模塊與公共衛(wèi)生課程模塊，在醫(yī)療課程模塊中，除傳統(tǒng)課程外，新設(shè)《急診醫(yī)學(xué)》《康復(fù)治療技術(shù)》等課程加強(qiáng)學(xué)生的基本醫(yī)療服務(wù)能力，新設(shè)《護(hù)理技能》《臨床綜合實(shí)訓(xùn)》等課程強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐技能培訓(xùn)；在公共衛(wèi)生課程模塊中，新設(shè)《基層預(yù)防保健技術(shù)》《基層健康教育技術(shù)》《婦幼保健與計(jì)劃生育》等課程，以培養(yǎng)學(xué)生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力；職業(yè)拓展課程模塊培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)拓展能力，包括《中醫(yī)學(xué)概論》《社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)》等課程。

1.4對(duì)接執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)教協(xié)同改革課程教學(xué)內(nèi)容，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu) 傳統(tǒng)的“2+1”模式偏重臨床診療，忽略基層常見(jiàn)病、多發(fā)病的疾病譜變化，與臨床實(shí)踐對(duì)接不夠；在教學(xué)方式上，以教師、課堂、書(shū)本為中心，以講解接受式為主要手段，實(shí)踐能力培養(yǎng)則主要依靠仿真模擬訓(xùn)練，手段單一；專任教師較長(zhǎng)時(shí)間脫離臨床崗位，對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療形式、醫(yī)療理念和技術(shù)改革了解不深入，導(dǎo)致教學(xué)與臨床的結(jié)合度較差[7-8]。對(duì)接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”等為一體的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念貫穿于課程改革。一是堅(jiān)持“課程內(nèi)容與職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接”。修訂課程標(biāo)準(zhǔn)與教學(xué)設(shè)計(jì)，使課程教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐緊密貼近，專業(yè)課理論部分重點(diǎn)講授基本醫(yī)療知識(shí)和公共衛(wèi)生知識(shí)，按照職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)實(shí)訓(xùn)內(nèi)容、改進(jìn)實(shí)訓(xùn)條件、增加實(shí)訓(xùn)時(shí)間，課余時(shí)間全程開(kāi)放實(shí)訓(xùn)室，突出培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力。二是堅(jiān)持“教學(xué)過(guò)程和工作過(guò)程的對(duì)接”，依托“醫(yī)教協(xié)同”平臺(tái)、校院合作，實(shí)施課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密貼近的教學(xué)方式，將課堂設(shè)在醫(yī)院和病房，如《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》等臨床醫(yī)療課程把課堂設(shè)在醫(yī)院和病房，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容實(shí)施模擬教學(xué)法和臨床全真實(shí)訓(xùn)(床旁教學(xué))，學(xué)生在老師的帶領(lǐng)下進(jìn)入病房開(kāi)展診療工作，仔細(xì)詢問(wèn)患者病史,認(rèn)真檢查物理體征，最后根據(jù)病史、陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,在老師引導(dǎo)下分析推斷出可能的疾病診斷,制訂出進(jìn)一步的治療方案和治療措施。在真實(shí)的診療工作環(huán)境中學(xué)習(xí)，使學(xué)生把課堂里所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際聯(lián)系起來(lái),既生動(dòng)活潑又易于理解和記憶,增加了學(xué)生們對(duì)枯燥醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)“教、學(xué)、做”一體化，突出了學(xué)生崗位能力培養(yǎng)。

1.5對(duì)接執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入考試，醫(yī)教協(xié)同改革學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)體系 (1)課程評(píng)價(jià)改革。①增大課程形成性評(píng)價(jià)所占比例，每門(mén)專業(yè)課程都要進(jìn)行期中考試和技能考核，具體比例為：平時(shí)10%、期中20%、技能20%、期末50%；②對(duì)接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試要求，將行業(yè)準(zhǔn)入考試涉及的課程命題融入執(zhí)考題型、內(nèi)容；③由教務(wù)處牽頭購(gòu)買人民衛(wèi)生出版社執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試在線題庫(kù)，或與其他兄弟院校合作，實(shí)施臨床核心課程教考分離；(2)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)綜合知識(shí)考試。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)結(jié)束后，即第6學(xué)期結(jié)束前進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)綜合知識(shí)考試，對(duì)接執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，不合格者按照考試課程處理。(3)實(shí)施實(shí)習(xí)崗前綜合考試。進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前進(jìn)行實(shí)習(xí)崗前綜合考試，對(duì)接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試內(nèi)容和方式，包括崗前綜合技能考試和崗前臨床綜合知識(shí)考試，崗前綜合技能考試成績(jī)不合格者暫緩畢業(yè)實(shí)習(xí)，自修后參加補(bǔ)考，直至成績(jī)合格，所耽誤實(shí)習(xí)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。崗前臨床綜合知識(shí)考試成績(jī)不合格者，納入畢業(yè)補(bǔ)考。(4)增設(shè)畢業(yè)綜合考試。包括理論考試和技能考試，考試內(nèi)容和方式完全對(duì)接執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。時(shí)間安排在畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束前，一般在畢業(yè)當(dāng)年的6月底，畢業(yè)考試成績(jī)不合格者緩發(fā)畢業(yè)證，通過(guò)自修，補(bǔ)考合格方可補(bǔ)發(fā)畢業(yè)證。(5)建設(shè)校內(nèi)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)技能考試站，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化技能培訓(xùn)與考核。按照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試中對(duì)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的要求，結(jié)合OSCE考試項(xiàng)目要求及臨床實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)現(xiàn)狀，新建實(shí)訓(xùn)室、更換實(shí)訓(xùn)設(shè)備、整合資源，加大實(shí)訓(xùn)中心的標(biāo)準(zhǔn)化、仿真化建設(shè)，以滿足實(shí)踐教學(xué)、技能培訓(xùn)需求。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，按照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試大綱科學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，規(guī)范實(shí)訓(xùn)教學(xué)中各項(xiàng)目操作要求，實(shí)施小班教學(xué)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)考生技能操作的培訓(xùn)力度及考核[9-10]。

2 改革成效評(píng)估

以醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率作為評(píng)價(jià)人才培養(yǎng)質(zhì)量和改革成效的觀測(cè)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)試點(diǎn)班級(jí)實(shí)施人才培養(yǎng)模式改革后連續(xù)4年參與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試情況進(jìn)行比較研究與分析，評(píng)估改革成效[11]。

2.1執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總通過(guò)率逐年提高 以本校2008～2011級(jí)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究，醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總通過(guò)率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.669 6,P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2008～2011級(jí)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試總體通過(guò)率比較

a：以實(shí)際參加考試人數(shù)為準(zhǔn)

2.2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率明顯改善 2008～2011級(jí)醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能通過(guò)率和理論考試通過(guò)率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率高于全國(guó)平均水平 本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2011級(jí)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能考試通過(guò)率、理論考試通過(guò)率、總通過(guò)率均高于全國(guó)同類學(xué)校同期報(bào)考的通過(guò)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。說(shuō)明本校于2011年開(kāi)始實(shí)施的基于提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率的人才培養(yǎng)模式改革初見(jiàn)成效，教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量提升明顯。

表2 2008級(jí)至2011級(jí)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試技能通過(guò)率、筆試通過(guò)率比較

a：以實(shí)際參加考試人數(shù)為準(zhǔn)；b：采用Cochran-Armitageχ2趨勢(shì)檢驗(yàn)

表3 2011級(jí)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過(guò)率與全國(guó)平均水平比較

辦好人民滿意的醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)出廣大民眾需求和喜愛(ài)的醫(yī)生既是醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)，更是醫(yī)學(xué)職業(yè)教育生生不息的動(dòng)力源泉。以面向需求、服務(wù)大眾為宗旨，醫(yī)教協(xié)同為路徑，醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過(guò)率為質(zhì)量評(píng)估的觀測(cè)點(diǎn)，全面推進(jìn)三年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革試點(diǎn)。通過(guò)三年的實(shí)踐檢驗(yàn)，形成了以“教學(xué)合作、管理參與、文化融入”為主要內(nèi)涵的醫(yī)教協(xié)同育人的“五大”運(yùn)行機(jī)制，開(kāi)辟了醫(yī)學(xué)職業(yè)教育與行業(yè)發(fā)展結(jié)合、與醫(yī)院及社會(huì)用人在結(jié)構(gòu)、類型、數(shù)量結(jié)合的新模式，這更是對(duì)醫(yī)教協(xié)同理論和制度安排的實(shí)踐，探索出可借鑒、可應(yīng)用的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的成功路徑。