范艷麗

【摘要】 目的：探討分析維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的護(hù)理。方法：選取2013年6月-2017年6月由筆者所在科室收治的41例維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的患者給予精心的臨床護(hù)理工作。結(jié)果：41例維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)均獲成功，72 h內(nèi)均順利啟用了血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；41例患者均無(wú)假性動(dòng)脈瘤、感染、血栓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：給予血液透析患者行血管內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后精心而全面的護(hù)理工作，并依據(jù)血管條件和手術(shù)方式采用合適的穿刺方法和護(hù)理措施，對(duì)于患者能夠早期啟用內(nèi)瘺進(jìn)行透析具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 血液透析； 血管內(nèi)瘺； 修復(fù)； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.051 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-0-02

血液透析是血液凈化技術(shù)之一，也是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，能夠凈化血液，維持酸堿平衡，減輕患者的癥狀，延長(zhǎng)生存期[1]。血管內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，能夠幫助血液透析患者取得理想的透析效果[2]。但對(duì)于長(zhǎng)期維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，血管內(nèi)瘺會(huì)出現(xiàn)血栓形成和內(nèi)瘺狹窄或阻塞，導(dǎo)致功能障礙或功能喪失[3]。血液透析患者不得不插管透析，不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，還會(huì)增加患者的治療痛苦，造成患者的生活質(zhì)量降低[4]。故及時(shí)有效的修復(fù)維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺功能，并加強(qiáng)護(hù)理尤為重要。本研究選取維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的患者41例，在后期進(jìn)行精心的護(hù)理工作，取得不錯(cuò)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用隨機(jī)數(shù)字表法選取2013年6月-2017年6月由筆者所在科室收治的41例維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上，臨床資料完整；（2）MMSE總分≥27分；（3）能配合醫(yī)護(hù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并活動(dòng)性感染；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并肝炎；（5）藥物過(guò)敏。其中男24例，女17例；年齡42～68歲，平均（52.5±4.5）歲；血液透析年限0.5～3.5年，平均（1.6±0.3）年，住院時(shí)間1～6 d，平均（2.5±0.5）d；血管內(nèi)瘺功能喪失或下降原因：血栓形成10例（24.4%），內(nèi)瘺狹窄或阻塞31例（75.6%），本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)。與患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)方法 41例維持性透析患者共使用2種修復(fù)方法，即，（1）經(jīng)皮血管成形術(shù)：在彩超或者數(shù)字減影血管造影技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，使用球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等材料等對(duì)病變出內(nèi)瘺修復(fù)治療；（2）手術(shù)重建：根據(jù)透析患者內(nèi)瘺側(cè)患肢的血管情況，選取情況良好的動(dòng)靜脈通過(guò)手術(shù)重建內(nèi)瘺。41例維持性透析患者修復(fù)中，經(jīng)皮血管成形術(shù)修復(fù)16例，其中內(nèi)瘺血栓5例，內(nèi)瘺狹窄或阻塞11例；手術(shù)重建25例，其中內(nèi)瘺血栓5例，內(nèi)瘺狹窄或阻塞20例。

1.2.2 血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的護(hù)理 （1）在患者行血管內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后，要依據(jù)病情需要給予患者適當(dāng)補(bǔ)液處理，尤其是具有殘余腎功能患者，若不能飲水，為了避免發(fā)生脫水，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。（2）為了防止患者術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)凝血，術(shù)后使用抗凝劑2～4 d，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素4～5 d，必要時(shí)可以延長(zhǎng)至拆線10～14 d。（3）患者術(shù)后體位可以是健側(cè)臥位或平臥位，并抬高術(shù)側(cè)手臂；同時(shí)應(yīng)盡早給患者換上袖口寬松的病服，且切忌將瘺口部位進(jìn)行包扎過(guò)緊或環(huán)形包扎，以能夠避免術(shù)側(cè)肢體受壓，減輕肢體腫脹，促進(jìn)血液回流及傷口的早期愈合。（4）為促進(jìn)血液循環(huán)，在患者術(shù)后3 d便可開(kāi)始指導(dǎo)其術(shù)側(cè)肢體手部鍛煉，鍛煉要遵循“力度由小到大，次數(shù)由少到多”的原則，具體鍛煉方法為：①術(shù)側(cè)手握橡皮圈，3～5次/d，10 min/次；②使用止血帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈輕度擴(kuò)張，同時(shí)反復(fù)做握拳運(yùn)動(dòng)[5]。（5）為預(yù)防傷口感染，避免傷口潮濕，患者術(shù)后5～7 d要經(jīng)常觀察并保持術(shù)側(cè)肢體的清潔、干凈；若傷口處疼痛、流血、滲血等情況要及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)師及時(shí)處理。（6）認(rèn)真觀察觀察可能出現(xiàn)的血管雜音或震顫，以及傷口四周有無(wú)分泌物、滲液、滲血，有無(wú)紅、腫、熱、痛及功能障礙等情況；每日檢查患者內(nèi)瘺處的血流情況，并按時(shí)換藥，動(dòng)作輕柔；指導(dǎo)患者檢查內(nèi)瘺是否通暢，具體檢查方法是：即用健側(cè)手指觸摸術(shù)側(cè)肢體靜脈，若感到有振動(dòng)感，或者使用聽(tīng)珍器聽(tīng)，可聽(tīng)到明顯的流水聲或沙沙聲，提示內(nèi)瘺處血流通暢，若發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步檢查。（7）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。①出血。出血常常表現(xiàn)為吻合口周圍皮下血腫或滲血，嚴(yán)重情況下會(huì)影響到患者的血液循環(huán)，因此應(yīng)避免反復(fù)在同一部位穿刺。②血栓。為血栓的再次形成，要穿刺操作規(guī)范，避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，避免術(shù)側(cè)手臂負(fù)荷過(guò)重，必要時(shí)可以適當(dāng)給予抗凝治療。③若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處出現(xiàn)感染并出現(xiàn)一定血腫，若為早期血腫（24 h內(nèi)），給予患者患側(cè)血腫處冰敷，若為24 h后血腫，要給予患者患側(cè)血腫處熱敷，以促進(jìn)吸收，同時(shí)盡快告知醫(yī)師，要及時(shí)切開(kāi)引流，并反復(fù)沖洗，遵醫(yī)囑加強(qiáng)換藥，全身應(yīng)用抗生素治療。④假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤形成后，為避免其進(jìn)一步擴(kuò)大，可先用彈性繃帶輕輕加壓包扎，若為大的假性動(dòng)脈瘤或者小假性動(dòng)脈瘤逐漸增大，要在認(rèn)真觀察保護(hù)的同時(shí)及時(shí)告知臨床醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步的診治。

2 結(jié)果

本研究中41例維持性透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)均獲成功，在術(shù)后啟用血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的時(shí)間為：術(shù)后1～24 h啟用30例（73.2%），術(shù)后24～48 h啟用9例（22.0%），術(shù)后48～72 h啟用2例（4.9%），所有患者均順利完成了術(shù)后進(jìn)行的內(nèi)瘺穿刺和透析治療；修復(fù)后首次穿刺時(shí)間：在血管內(nèi)瘺側(cè)肢體行動(dòng)靜脈針穿刺透析36例（87.8%），在下肢或?qū)?cè)肢體穿刺靜脈回血5例（12.2%）；此外，所有患者共出現(xiàn)血腫5例，占12.2%，其中由于拔針后壓迫不當(dāng)引起血腫3例，由于穿刺滲血引起血腫2例；41例患者均無(wú)假性動(dòng)脈瘤、感染、血栓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

血液透析是目前臨床上治療慢性腎功能衰竭患者的主要方法之一[6]。大量研究顯示，血管內(nèi)瘺在臨床上被看作是進(jìn)行血液透析患者的“生命線”，對(duì)維持性透析至關(guān)重要[7-8]。但隨著血液透析次數(shù)和時(shí)間的增多，導(dǎo)致血管內(nèi)瘺功能下降甚至喪失，影響血液透析效果，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)瘺失功的原因包括血栓形成和內(nèi)瘺狹窄或阻塞[9]。因此，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)患者長(zhǎng)期血液透析患者血管內(nèi)瘺喪失功能，要及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)治療，同時(shí)還要加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，并及時(shí)進(jìn)行透析，以防止心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，在41例維持性透析患者血管內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后，對(duì)其進(jìn)行積極的精心護(hù)理，所有患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)均獲成功，72 h內(nèi)均順利啟用了血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；41例患者均無(wú)假性動(dòng)脈瘤、感染、血栓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)。本文研究結(jié)果說(shuō)明，內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后及時(shí)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，是提高內(nèi)瘺功能，保障透析效果的關(guān)鍵。

術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，以減輕患者的負(fù)面情緒，提高患者對(duì)保護(hù)術(shù)側(cè)肢體血管的認(rèn)識(shí)度，指導(dǎo)患者術(shù)后抬高術(shù)側(cè)肢體，避免手臂及吻合口被壓，告知患者術(shù)后如果出現(xiàn)局部紅腫疼痛、肢體蒼白麻木等癥狀，需及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員[10]。研究證實(shí)，修復(fù)術(shù)后正確的穿刺方法對(duì)修復(fù)后內(nèi)瘺使用具有重要意義[11]。穿刺前可通過(guò)指壓穿刺點(diǎn)內(nèi)瘺近端，觸摸內(nèi)瘺走向、深淺和管壁厚度，感覺(jué)內(nèi)瘺震顫強(qiáng)弱，確定穿刺點(diǎn)，提高穿刺成功率[12]。護(hù)理人員要提高穿刺技術(shù)，熟練每個(gè)步驟，動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確，防止壓扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以損傷內(nèi)瘺。通過(guò)需根據(jù)患者的內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)治療情況、血管條件選擇使用的穿刺方法，延長(zhǎng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間，以保證內(nèi)瘺修復(fù)后血液透析可順利進(jìn)行[13]。術(shù)后可指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)手握橡皮圈，促進(jìn)血液循環(huán)[14]。修復(fù)術(shù)后內(nèi)瘺管壁較薄、較脆，容易發(fā)生血腫，應(yīng)及時(shí)予以患者患側(cè)血腫處冰敷，24 h血腫未消散，需予以熱敷。護(hù)理人員需多與患者溝通，改善護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，加強(qiáng)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，及時(shí)發(fā)生并解除誘發(fā)因素，避免血栓形成，延長(zhǎng)修復(fù)術(shù)后內(nèi)瘺的使用時(shí)間，提高使用效能。

綜上所述，在血液透析進(jìn)行血管內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)后要注重術(shù)后的護(hù)理工作，并依據(jù)血管條件和手術(shù)方式采用合適的穿刺方法和護(hù)理措施，這對(duì)于患者能夠早期啟用內(nèi)瘺進(jìn)行透析具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]吳春燕，王文娟，應(yīng)迎娟，等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺閉塞后溶栓治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：992-994.

[2]趙春慧，李平，孔慶華，等.細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理對(duì)血液透析患者人造血管內(nèi)瘺及自我效能的影響[J].中國(guó)血液凈化，2015，14（8）：499-502.

[3]吳曉英，黃靜.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：96-99.

[4]趙翠云.綜合護(hù)理干預(yù)在血液透析內(nèi)瘺術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（3）：69-70.

[5]賴碧紅，葉水英，陳引娟，等.維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺功能喪失修復(fù)后的護(hù)理[J].上海護(hù)理，2016，16（5）：48-50.

[6] 吳鳳金，卓少賢，王小宏，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)維持性血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（19）：144-145，148.

[7] 陳麗.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護(hù)理干預(yù)對(duì)策[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（10）：576-578.

[8] 黎鶇鶇，應(yīng)王靜，徐麗云，等.細(xì)節(jié)優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合定期維護(hù)對(duì)人造血管內(nèi)瘺的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2017，24（16）：2557-2560.

[9] 吳順秀，熊佳靜，文玲莉，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者內(nèi)瘺血管的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（31）：91-95.

[10]張英，韓詠梅，李小萌，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（18）：1721-1723.

[11]郝思琴.對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的保護(hù)性護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（14）：194-195.

[12]黃少平，洪國(guó)保，黃勝，等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防性護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（9）：75-76.

[13]童仙女，金笑丹，盛香君，等.透析患者內(nèi)瘺閉塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（2）：350-351.

[14]郗永紅.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的原因及護(hù)理措施[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（15）：2009-2010.

（收稿日期：2018-02-05）