鄭 翔 王必銘 盧敬利

經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)是一種融合傳統(tǒng)心外科手術(shù)與心導管介入術(shù)特點的治療方法，廣泛用于治療房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等[1]。與既往療法相比，經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)亦可取得顯著療效，該療法的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷性小、術(shù)后康復快、并發(fā)癥少，對麻醉管理提出新的要求。對于經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉，關(guān)鍵在于保證麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜同時穩(wěn)定圍術(shù)期生命體征，術(shù)后盡快蘇醒，便于術(shù)后心功能的恢復。目前認為經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)采取全憑靜脈麻醉，麻醉藥用量較大，不利于盡早氣管拔管；基于上述觀點，臨床更傾向于減少靜脈麻醉藥用量，給予七氟烷吸入麻醉，以舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉這一維持麻醉方案較為常見[2-3]。但關(guān)于舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉的效果、安全性尚未形成統(tǒng)一定論，較少文獻報道該維持麻醉方案對術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響情況。對此，本研究旨在分析舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2015年1月—2017年1月收治的82例經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成兩組，對照組41例，男20例，女21例，年齡3～47歲，平均（17.31±12.89）歲；室間隔缺損20例，房間隔缺損13例，動脈導管未閉8例；美國麻醉醫(yī)師學會分級[4]：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例；觀察組41例，男18例，女 23 例，年齡 2～48歲，平均（18.41±11.05）歲；室間隔缺損19例，房間隔缺損12例，動脈導管未閉10例；美國麻醉醫(yī)師學會分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級23例、Ⅲ級6例；兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過院倫理委員會的批準，患者及其家屬書面知情同意。

1.2 研究方法 術(shù)前患者常規(guī)禁食12h和禁飲4h，入室監(jiān)測生命體征和腦電雙頻指數(shù)，開放靜脈通道并保證輸液通暢，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測動脈壓，常規(guī)麻醉誘導，輸注舒芬太尼0.5μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg；麻醉誘導成功后，進行氣管插管，采用呼吸機通氣；在此基礎上，對照組采取全憑靜脈麻醉，靜脈輸注丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉，成人丙泊酚用量：4.0～12.0mg/（k·gh），小兒丙泊酚用量：9.0～15.0mg/（k·gh）；舒芬太尼用量：0.010～0.015μg/（kg·min）；觀察組采取舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，應用吸入七氟烷維持麻醉，持續(xù)吸入2～4%七氟烷，間斷靜脈注射舒芬太尼，每次0.5～1μg/kg；術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)，調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼、七氟烷等用量，將腦電雙頻指數(shù)維持在40～60；術(shù)后及時將患者送至麻醉恢復室，不得使用催醒劑和肌松藥拮抗劑，待患者自主呼吸恢復，意識恢復且能喚醒，無嚴重不良反應發(fā)生時，可拔管，并密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.3 觀察指標 比較兩組麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術(shù)前即刻（切開皮膚時）及術(shù)畢即刻的生命體征，手術(shù)前即刻、插管后即刻及術(shù)畢即刻的腦電雙頻指數(shù)（BIS），舒芬太尼用量、麻醉恢復期情況及不良反應發(fā)生情況；其中生命體征觀察指標包括收縮壓、舒張壓、心率；麻醉恢復期情況觀察指標包括蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間、躁動評分[5]。躁動評分標準：1分為不能喚醒；2分為非常鎮(zhèn)靜；3分為鎮(zhèn)靜；4分為安靜合作；5分為躁動；6分為非常躁動；7分為危險躁動。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間使用t檢驗；對于不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間使用 Mann-Whitney U 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者麻醉誘導及手術(shù)前后的生命體征比較 兩組麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術(shù)前即刻及術(shù)畢后即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者手術(shù)前即刻、插管后即刻及手術(shù)后即刻的BIS比較 兩組手術(shù)前、插管后即刻及手術(shù)后的BIS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者舒芬太尼用量及麻醉恢復期情況比較 觀察組舒芬太尼用量少于對照組，蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間均短于對照組，躁動評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者不同時間點之間收縮壓、舒張壓和心率比較

表2 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者手術(shù)前即刻、插管后即刻及手術(shù)后即刻BIS比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者均順利完成麻醉誘導、氣管插管和拔管，圍術(shù)期無嚴重不良反應發(fā)生，未見低血壓、分泌物增多、喉痙攣、舌后墜、劇烈嗆咳、惡心和嘔吐等不良反應。

3 討論

相比于傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)顯著縮短手術(shù)時間、減小創(chuàng)傷。在此類患者的麻醉管理中主張采取快通道麻醉，在維持足夠麻醉深度、穩(wěn)定生命體征的基礎上，減少靜脈麻醉藥用量，盡早氣管拔管、快速蘇醒[6-7]。有研究[8]報道，在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵手術(shù)中，減少靜脈麻醉藥用量對降低心臟應激性具有積極作用，可以作為減少心律失常發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？焱ǖ缆樽淼闹饕瓌t是應用短效阿片類藥物或者減少阿片類藥物同時復合其他短效鎮(zhèn)靜藥物或麻醉方法。在本研究中，采用舒芬太尼麻醉，以短效鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、肌松藥阿曲庫銨進行麻醉誘導，吸入七氟烷維持麻醉，可控性較強。

舒芬太尼是一種脂溶性較強的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同其他阿片類鎮(zhèn)痛藥對比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價高，起效快、半衰期短，可反復給藥，且體內(nèi)蓄積量少，極少發(fā)生呼吸抑制[9]。有研究[10-11]表明，舒芬太尼由于無組胺釋放作用，對血流動力學影響小，較好地緩解圍術(shù)期的應激反應，適用于快通道心臟麻醉。七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低，具有起效快、蘇醒快、依從性好，且對患者的呼吸道刺激小，安全性高[12-13]。有研究[14]報道，七氟烷能夠在體內(nèi)48h內(nèi)迅速代謝完畢排出體外。近年來，七氟烷廣泛用于心臟手術(shù)的麻醉，具有心肌保護作用，可穩(wěn)定心律[15-16]。本研究中，觀察組患者應用舒芬太尼進行麻醉誘導，聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，均順利完成麻醉誘導、氣管插管和拔管，圍術(shù)期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在滿足手術(shù)要求的同時，提高麻醉安全性。兩組在麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術(shù)前即刻及術(shù)畢即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；這可能是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用貫穿于整個圍術(shù)期，且體內(nèi)蓄積量少。這也表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉的安全性高。

腦電雙頻指數(shù)是一種以腦電來量化判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的準確方法，臨床認為，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，患者處于麻醉狀態(tài)。腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測可用于小兒的麻醉深度，有利于控制小兒的全身麻醉用藥量。有研究[17]表明，腦電雙頻指數(shù)值與吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜水平具有良好的相關(guān)性。本研究顯示，兩組手術(shù)前即刻、插管后即刻及術(shù)畢即刻的腦電雙頻指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉效果滿意，與全憑靜脈麻醉組相比，觀察組顯著減少靜脈麻醉藥用量。這與田鵬聲等[18]的研究報道基本一致。此外，觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間均少于對照組，這表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉還具有術(shù)后蘇醒迅速的優(yōu)勢；這可能與七氟烷的半衰期短，代謝速度較快有關(guān)。吸入七氟烷對于術(shù)后躁動方面一直存在爭論，有研究[19]表明，吸入七氟烷進行全身麻醉，術(shù)后容易發(fā)生躁動；另有研究[20-22]報道，吸入七氟烷可顯著減少術(shù)后躁動發(fā)生，以及減少惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。本研究結(jié)果顯示，觀察組躁動評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），認為其與七氟烷的體內(nèi)代謝速度快、產(chǎn)生躁動的程度輕相關(guān)。

在本研究中，舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉效果滿意，安全性高，術(shù)后復蘇迅速。但是關(guān)于兩者聯(lián)合的最佳時間和劑量有待今后的深入研究。

表3 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者舒芬太尼用量及麻醉恢復期情況比較