王文洋，李 毅，劉 平，蔡瑞敏，馮 強(qiáng)，柏世玉

(1.泰安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271000)

瘧疾仍然是世界上流行最廣、發(fā)病率和死亡率最高的熱帶疾病之一[1，2]。近年來，隨著我國出國勞務(wù)人員的增多，境外輸入性瘧疾的發(fā)病率明顯上升[3]。本研究通過對2014～2017年我院收治的58例輸入性瘧疾患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)分析，探討各檢測參數(shù)指標(biāo)與不同類型瘧疾的早期診斷的意義，以提高輸入性瘧疾患者的診斷率，減少誤診率和降低病死率。

1 材料與方法

1.1 研究對象 我院2014年1月～2017年12月共收治非洲輸入性瘧疾患者58例，均有非洲瘧疾流行區(qū)居住史，歸國后未到過瘧疾高發(fā)區(qū)及未接觸過瘧疾患者，血涂片檢查瘧原蟲呈陽性。58例患者均為男性，年齡42±10歲。除1例為瘧疾復(fù)發(fā)外，其余均為首次就診。對照組為健康體檢患者60例，年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試劑和儀器 試劑：血細(xì)胞檢測采用日本希森美康原裝試劑，肝功能檢測采用羅氏原裝試劑；儀器：血細(xì)胞檢測采用日本希森美康全自動血細(xì)胞分析流水線XN-9000，肝功能采用羅氏生化流水線cobas 8000進(jìn)行檢測。所有實(shí)驗(yàn)進(jìn)行前保證質(zhì)控合格，由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3 方法 回顧性分析患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。其中患者癥狀包括畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、黃疸等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血細(xì)胞檢測和肝功能等生化指標(biāo)檢查。血細(xì)胞檢測相關(guān)參數(shù)為紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比(basophilic granulocyte basophil percent，E%)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percent，N%)、血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)和平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)，其主要參考范圍：RBC：(4.3～5.8)×1012/L(男)，(3.8～5.1) ×1012/L(女)；HGB：130～150 g/L(男)，115～150 g/L(女)；WBC：(3.5～9.5)×109/L；E%：1%～5%；N%：50%～70%；PLT：(125～350) ×109/L，MPV：9～17fl。肝功能主要包括谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)和直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)，其主要參考范圍：ALT：9～50U/L(男)，7～40 U/L(女)；AST：15～40 U/L(男)，13～35 U/L(女)；TBIL：3.4～21 μmol/L；DBIL：0～5 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 輸入性瘧疾患者的主要臨床表現(xiàn)及檢出瘧原蟲類型所占比例 58例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者居多，為48例，占82.8%；上呼吸道感染次之，占5.15%；腹瀉1例(1.72%)，黃疸2例(3.45%)，畏寒4例(6.90%)。患者感染瘧原蟲中，惡性瘧33例(56.90%)，間日瘧13例(23.21%)，卵形瘧7例(12.07%)，三日瘧4例(6.90%)，惡性瘧混合三日瘧1例(1.72%)。

2.2 瘧疾患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見表1。

表1輸入性瘧疾組和正常對照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

血細(xì)胞檢測中，瘧疾組WBC總數(shù)和N%均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WBC：t=5.371，P<0.05，N%：χ2=9.592，P<0.05)，PLT計(jì)數(shù)低于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.239，P<0.05)；肝功能檢查中，瘧疾組患者ALT，AST，TBIL和DBIL均高于正常對照組(t=2.131～8.922，均P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同類型瘧疾患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 見表2。

表2不同類型瘧疾患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較±s)

注：*表示與其他組比較P<0.05，#表示惡性瘧vs三日瘧P<0.05。

根據(jù)患者感染的不同瘧原蟲類型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：三日瘧患者WBC和N%數(shù)低于其他三種瘧疾患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WBC：q=3.523～6.818，均P<0.05，N%：χ2=58.19～63.23，均P<0.05)；惡性瘧患者PLT計(jì)數(shù)低于其他三種瘧疾患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=4.221～6.778，均P<0.05)；惡性瘧患者TBIL高于三日瘧，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=4.983，P<0.05)，其余各類型瘧疾組其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 瘧疾患者治療后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化 瘧疾組患者經(jīng)治療后，PLT和AST變化最為明顯，經(jīng)明確診斷治療后，PLT逐漸上升，AST逐漸下降，在出院前可恢復(fù)正常，見圖1。

注：各指標(biāo)均取其平均值。

3 討論

隨著我國赴非洲、東南亞等瘧疾高發(fā)區(qū)勞務(wù)輸出人員的逐年增加，山東省作為勞務(wù)輸出大省，自2007年起，境外輸入病例逐年上升[4]，本研究58例患者均因出國勞務(wù)在非洲感染瘧原蟲，歸國后發(fā)病，屬于輸入性病例。

本研究通過對輸入性瘧疾患者的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可以看出，患者發(fā)病的臨床特征主要以發(fā)熱為主，占82.8%。所檢出瘧原蟲類型中惡性瘧所占比例最高，為56.9%；其次為間日瘧，占23.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5～7]。有文獻(xiàn)指出，輸入性瘧疾患者以發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌肉酸痛等為常見癥狀和體征，其癥狀沒有明顯的特異性，臨床醫(yī)生常誤診為上呼吸道感染，且首診誤診率近20%[8]，本組研究中，也有3例患者被初診為上呼吸道感染，可見輸入性瘧疾患者患病時(shí)仍有一定的誤診率。因此，本研究認(rèn)為對于自非洲歸國的發(fā)熱人員，不論是否在瘧疾高發(fā)季節(jié)，不論癥狀明不明顯，均應(yīng)盡早進(jìn)行瘧原蟲檢查。對在瘧原蟲檢出陰性，血小板減少，肝功能受損的患者，應(yīng)盡量多次采集外周血進(jìn)行檢測[9，10]。通過對血細(xì)胞檢測指標(biāo)進(jìn)行分析，本研究認(rèn)為，瘧疾組WBC和N%數(shù)均高于對照組，但仍在白細(xì)胞正常參考范圍之內(nèi)，而瘧疾組患者PLT低于對照組是明顯的特征[11]。這也要求檢驗(yàn)醫(yī)生需要嚴(yán)格按照血細(xì)胞檢測復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行鏡檢。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)，三日瘧患者WBC和N%數(shù)均低于其他三種瘧疾患者，惡性瘧患者PLT顯著低于其他三種瘧疾患者，這種特征性變化對判斷瘧原蟲類型有重要的作用，也提示有些瘧疾患者血細(xì)胞檢測結(jié)果近乎正常，在進(jìn)行血細(xì)胞檢測審核時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎，減少瘧原蟲漏檢率。有趣的是，本研究發(fā)現(xiàn)瘧疾組患者嗜酸性粒細(xì)胞百分比與正常對照組無顯著性差異，這與相關(guān)研究不一致[12]。究其原因可能是本研究使用的是嗜酸性粒細(xì)胞百分比，而相關(guān)文獻(xiàn)使用的是嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有關(guān)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。也有研究認(rèn)為[3]，血細(xì)胞分析的散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常，中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖之間的間距縮小或消失是卵形瘧感染者的特征性血象，本研究會在今后工作中進(jìn)一步總結(jié)驗(yàn)證。

通過對肝功能檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，惡性瘧患者肝功能較其他幾種瘧疾患者損傷更為嚴(yán)重[3]，這對于瘧原蟲的診斷具有非常重要的意義。其次，本研究認(rèn)為，瘧疾患者經(jīng)有效治療后，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有了明顯的改善，PLT和AST變化最為明顯，在出院前可恢復(fù)正常，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[13，14]。

從現(xiàn)有的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，輸入性瘧疾的臨床表現(xiàn)涉及全身多個(gè)系統(tǒng)的受累，由于發(fā)作的不典型性增多，就診時(shí)以單個(gè)或多個(gè)臟器受累為首發(fā)癥狀，增加了臨床醫(yī)師的判斷困難[15]。但通過本研究發(fā)現(xiàn)，患者在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有非常明確的特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生的診斷提供了重要的依據(jù)。更為重要的是，本研究對瘧疾組患者的CRP結(jié)果的初步統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，輸入性瘧疾患者CRP高于正常值，但由于研究樣本量不足，尚不足以形成定論，故尚需加大樣本統(tǒng)計(jì)，以便進(jìn)一步研究。

綜上所述，輸入性瘧疾患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)具有特征性改變，對臨床的診斷和瘧原蟲的分類具有十分重要的作用。本研究下一步工作是進(jìn)一步對本地區(qū)其他醫(yī)院輸入性瘧疾患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，期望得到更充足的數(shù)據(jù)進(jìn)行探討。