胡孝彬，王詩濤，向小節(jié)，丁貴梅，張夢玲

(宜賓市第二人民醫(yī)院檢驗科，四川宜賓 644000)

血鉀離子作為急診生化檢驗常用項目，對于判斷患者體內(nèi)是否存在鉀離子平衡紊亂占有極其重要地位，鉀離子濃度變化快速而且可能危及生命[1]，快速準確測定血鉀離子顯得極為重要。血細胞及血小板中鉀離子濃度遠高于血漿鉀，真空采血管種類、放置時間、采血量多少和環(huán)境溫度變化等分析前因素都會影響血鉀在細胞內(nèi)外分布，對血鉀快速準確影響明顯。雖有較多報道[2～5]對各項因素進行分析，然而由于所選統(tǒng)計學處理方法較為混亂，缺乏系統(tǒng)性研究，得出結(jié)果差異較大，為篩選血鉀影響因素，建立該項目較為合理的分析前質(zhì)量保障體系，我們通過一系列研究，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象 2017年10～12月宜賓市第二人民醫(yī)院總院健康體檢中心體檢人群中的志愿者，經(jīng)體檢中心初步確定為健康者(即無肝功能、腎功能、血脂、血糖異常，無高膽紅素血癥)。選擇同期住院或門診病人中篩選血鉀低于參考區(qū)間下限、高于參考區(qū)間上限自愿病人，參考區(qū)間3.6～5.5 mmol/L。告知受試者此次的所有實驗內(nèi)容方案，在獲得其知情同意權(quán)后，簽署知情同意書。根據(jù)實驗研究內(nèi)容，隨機分入相應(yīng)實驗組，每組保證不少于15人，其中低于參考區(qū)間與高于參考區(qū)間自愿者數(shù)均不少于2人。

1.2 試劑與儀器

1.2.1 采血管：BD紅頭管(添加促凝劑，批號：7202557)、BD綠頭管(添加肝素鋰，批號：7130539)、普什紅頭管A(添加國產(chǎn)促凝劑，批號：1704019C)、普什紅頭管B(添加日本進口促凝劑，批號：1712042C)、普什綠頭管(添加肝素鋰，批號：1712042C)、兒科專用管(無任何促凝劑，批號：1707049C)。

1.2.2 儀器：帶ISE單元日立7600-020生化分析儀。

1.2.3 質(zhì)控血清：正常值復(fù)合質(zhì)控品(批號：21597)；病理值復(fù)合質(zhì)控品(批號：22256)均購于德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司。

1.3 方法

1.3.1 靜脈采血：一般采血時取坐位，采血前至少應(yīng)靜坐5 min。嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上的程序采血。采血順序：BD紅頭管→BD綠頭管→普什紅頭管A→普什紅頭管B→普什綠頭管→兒科專用管，每一管抽足于刻度線5 ml，松開止血帶，退針棉簽按壓止血。剔除溶血、黃疸、乳糜標本，檢測質(zhì)控在控后測定標本?？紤]開蓋可能引起結(jié)果差異，標本放置過程中，一律加蓋[6]。

1.3.2 不同真空采血管間血鉀差異比較：選取不少于15例志愿者，采集靜脈血，各管顛倒混勻8次，加蓋直立室溫放置1 h。

1.3.3 不同采血量真空管間血鉀差異比較：選取不少于15例志愿者，采集靜脈血1，3，5 ml于普什紅頭管B，各管顛倒混勻8次，加蓋直立室溫放置15 min。

1.3.4 檢測時間對血鉀的影響：選取不少于15例志愿者，采集靜脈血于普什紅頭管B(A，B，C，D組)，普什綠頭管(E，F(xiàn)，G，H組)，共8管，將A組放置15 min后離心上機檢測結(jié)果作為血清對照組；B，C，D組在室溫下分別靜置3，5，8 h之后檢測結(jié)果作為血清實驗組；將 E組離心上機檢測結(jié)果作為血漿對照組，F(xiàn)，G，H組在室溫下分別靜置3，5，8 h之后檢測結(jié)果作為血漿實驗組(放置過程中均要加蓋，減少水分蒸發(fā)對結(jié)果的影響，離心前混勻)。

1.3.5 不同溫度對血鉀測定的影響：選取不少于15例志愿者，采集靜脈血于普什紅頭管B，普什綠頭管，每種真空采血管采3管，共6管，依次編號為(A1，B1，C1，D1，E1，F(xiàn)1……A15，B15，C15，D15，E15，F(xiàn)15)，25℃室溫放置5 h后離心上機檢測結(jié)果作為血清對照組(A組)；B，C組分別靜置于4℃冰箱，37℃孵箱內(nèi)5 h之后檢測結(jié)果作為血清實驗組；將D組放置25℃室溫5 h后離心上機檢測結(jié)果作為血漿對照組；E，F(xiàn)組分別靜置于4℃冰箱，37℃孵箱內(nèi)5 h之后檢測結(jié)果作為血漿實驗組(放置過程中均要加蓋，減少水分蒸發(fā)對結(jié)果的影響，離心前混勻)。

1.3.6 采血順序?qū)ρ浀挠绊懀哼x取不少于15例志愿者，采集靜脈血于普什紅頭管B，普什綠頭管，共4管，順序為普什紅頭管B→普什綠頭管→普什紅頭管B→普什綠頭管，分別編號為A，B，C，D組，加蓋直立室溫放置15 min后。以3 500 r/min離心5 min得到血清或血漿，標本不能有溶血，如有標本溶血，其對應(yīng)受試者所有標本全部棄去，上機測定血鉀濃度。

1.4 質(zhì)量保證 精密度性能評價兩個濃度水平質(zhì)控品，每個水平每天檢測一批，每批重復(fù)檢測3次，一共檢測5天，實驗還需包括每日的質(zhì)量控制，如在一批內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)控或操作錯誤應(yīng)該拒絕該批結(jié)果，并另做一批結(jié)果。衛(wèi)生部及四川省2017年常規(guī)化學室間質(zhì)量評價血鉀結(jié)果優(yōu)秀。

2 結(jié)果

2.1 精密度結(jié)果 重復(fù)性結(jié)果為血鉀質(zhì)控品21597 4.18 mmol/L為0.45%，質(zhì)控品22256 6.62 mmol/L為0.32%。中間不精密度結(jié)果血鉀質(zhì)控品21597 4.20 mmol/L為0.87%，質(zhì)控品22256 6.63 mmol/L為0.79%。

2.3 不同采血管間血鉀差異比較 各真空采血管與兒科專用管配對t檢驗，普什紅頭管A與兒科專用管差異有統(tǒng)計學意義，其余各組差異均無統(tǒng)計學意義。將血鉀醫(yī)學決定水平2.8，3.6，5.5和6.2 mmol/L代入各組回歸方程，僅普什紅頭管B組，BD紅頭管組所有決定水平處偏差在3%以內(nèi)。BD綠頭管、普什綠頭管血漿鉀均低于血清鉀，結(jié)果見表1。實驗中，還發(fā)現(xiàn)普什紅頭管A放置5 h后，混勻離心，再次檢測，結(jié)果普遍高0.5 mmol/L以上，其他管影響較小，部分標本出現(xiàn)血鉀降低的情況。

表1不同采血管血鉀測定結(jié)果(n=16，±s)

注：t，P為與兒科專用管配對結(jié)果。

2.4 不同采血量血鉀差異 見表2。1 ml管、3 ml管與5 ml管隨機區(qū)組方差分析顯示，三組間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.20，P=0.83)。將血鉀醫(yī)學決定水平代入各組回歸方程，偏差均在3%以內(nèi)。

2.5 檢測時間對血鉀的影響 見表3。血清鉀A，B，C，D四個組隨機區(qū)組方差分析顯示差異無統(tǒng)計學意義(F=0.26，P=0.86)。血漿鉀E，F(xiàn)，G，H四個組隨機區(qū)組方差分析顯示差異無統(tǒng)計學意義(F=2.52，P=0.08)。將血鉀醫(yī)學決定水平代入各組回歸方程，偏差均在3%以內(nèi)。

表2不同采血量血鉀測定結(jié)果(n=15，±s)

表3檢測時間對血鉀測定結(jié)果的影響(n=15，±s)

2.6 不同溫度對血鉀測定的影響 見表4。血清鉀A，B，C三個組隨機區(qū)組方差分析顯示差異有統(tǒng)計學意義(F=104.80，P=0.00)，進一步LSD檢驗顯示三組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血漿鉀D，E，F(xiàn)三個組隨機區(qū)組方差分析顯示差異有統(tǒng)計學意義(F=73.78，P=0.00)，LSD檢驗顯示D與F，E與F組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將血鉀醫(yī)學決定水平代入各組回歸方程，偏差均在3%以上。

表4不同溫度對血鉀測定結(jié)果的影響(n=15，±s)

2.7 采血順序?qū)ρ浀挠绊?見表5。血清組A與C組配對t檢驗差異無統(tǒng)計學意義(t=0.58，P=0.57)。血漿組B與D組配對t檢驗差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.38，P=0.71)。將血鉀醫(yī)學決定水平代入各組回歸方程，偏差均在3%以內(nèi)。

表5不同采血順序血鉀測定結(jié)果(n=15，±s)

3 討論

血液離體后，細胞內(nèi)外鉀離子分布差異，以及細胞因代謝需要消耗能量，細胞膜通透性增加、溶血以及血液凝固過程中血小板破壞，均會導致細胞內(nèi)K+發(fā)生轉(zhuǎn)移和釋放，所以測定血鉀的標本應(yīng)盡早分離。但實際臨床工作中，患者的血液標本尤其是住院患者的標本，通常是護理人員在清晨5，6點鐘交班之前采集完畢，再送至檢驗科，檢驗人員將標本分類、編號及前期處理，血液標本自采集至檢測相隔時間短則1～2 h，長則4～5 h。部分實驗室標本量大，設(shè)備檢測速度慢，標本還要等很長時間才能測試。有時臨床醫(yī)生先申請了生化檢驗項目，幾個小時之后又補查血鉀，為了不增加患者采血的痛苦，要求使用先前標本檢測血鉀。諸如此類情況，對測定血鉀結(jié)果必然造成影響，探討血鉀測定影響因素顯得尤為必要。

本實驗表明，血液凝固時間兒科專用管最長，需1 h左右(冬季)，BD紅頭管約40 min左右，普什紅頭管約15 min左右，綠頭管采血后可立即離心測定。不同真空采血管間血鉀差別較大，雖然多數(shù)添加促凝劑真空管與無抗凝劑采血管測定血鉀結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，醫(yī)學決定水平濃度偏差為臨床所允許，但少數(shù)促凝劑可能影響血鉀測定結(jié)果。因此，真空采血管生產(chǎn)廠家在使用或者更換促凝劑前應(yīng)做實驗評估更換后促凝劑是否對血鉀結(jié)果存在影響。無論BD還是普什公司綠頭管與無抗凝劑兒科采血管相關(guān)均良好，但綠頭管測得血鉀結(jié)果偏低，與資料[7，8]相符合，如果需要用肝素抗凝管檢測血鉀，不應(yīng)采用血清鉀參考區(qū)間，而應(yīng)建立肝素血漿相應(yīng)的鉀參考區(qū)間。

本實驗結(jié)果顯示，血液標本放置時間在8 h內(nèi)，對測定結(jié)果無明顯影響。與報道相似[8]，有文獻表明如果血量小于2.5 ml，真空管內(nèi)仍有負壓，分離血清即便清澈，血鉀濃度仍要比無負壓時高0.5 mmol/L以上?？梢姴裳可賹е氯苎彩茄洕舛葴y定值增高的另一個原因，采血順序也會造成血鉀結(jié)果受影響。然而，本實驗經(jīng)1，3和5 ml三種采血量進行血鉀結(jié)果分析，未發(fā)現(xiàn)采血量對血鉀有明顯影響，但是，血量過少往往使標本溶血，溶血影響血鉀測定因素是明確的，所以，最好血量在2 ml以上，同時也未發(fā)現(xiàn)采血順序?qū)ρ洔y定有明顯影響。

本研究表明，血液離體后，受環(huán)境溫度影響明顯，37℃血鉀變低，4℃血鉀變高，分析可能原因在于低溫Na+-K+ATP酶的保鈉儲鉀功能受抑造成細胞內(nèi)鉀外移，使血清鉀測定結(jié)果增高；高溫則相反，所以對標本進行孵育后離心檢測或者長時間不能檢測標本放冰箱保存的手段并不可取。同時，有報道顯示溫度季節(jié)性變化對血鉀濃度有較明顯影響[9～11]，所以對于夏冬季溫度差異大的地區(qū)，考慮恒溫運送標本顯得相對重要。

綜上所述，使用不同采血管間血鉀測定有一定影響，采血量在2 ml以上，標本采集后8 h內(nèi)檢測對血鉀測定影響不大，采血順序?qū)ρ洔y定影響小，溫度對血鉀影響大，不同促凝劑對血鉀可能存在影響。然而，本實驗未對標本溶血、輸液時間等影響血鉀測定進行定量分析，對于溫度對血鉀測定的影響也未深入進行研究，所檢測標本數(shù)量有限，因此尚需進一步進行大規(guī)模、多中心調(diào)查研究予以確認。