張晨奕

【摘 要】目的：探討日間手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術(shù)與住院手術(shù)的差別。方法：回顧性分析2018年1月至2018年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治并行宮腔鏡手術(shù)治療的82例子宮黏膜下肌瘤患者，其中日間病房手術(shù)組患者36例作為實驗組，婦科住院病房手術(shù)組患者46例作為對照組。對兩組患者年齡、BMI、術(shù)前侯床時間、住院時間、手術(shù)時間、住院總費用、術(shù)前檢查費、西藥費、手術(shù)治療費、護理費、肌瘤直徑、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院情況等方面進行比較。結(jié)果：兩組間患者年齡、BMI、手術(shù)時間、手術(shù)治療費、西藥費、肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；實驗組患者術(shù)前侯床時間、住院時間較住院手術(shù)組明顯縮短；前者的住院總費用、術(shù)前檢查費用、手術(shù)治療費、護理費顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）；兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，無再入院病例。結(jié)論：日間手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術(shù)在嚴(yán)格把握患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的前提下，有利于降低患者醫(yī)療費用，減少患者等待及住院時間，緩解“看病難、看病貴”的醫(yī)患矛盾，具有廣闊發(fā)展前景，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】日間手術(shù)；子宮黏膜下肌瘤；宮腔鏡手術(shù)

【中圖分類號】

R821.4+2 【文獻標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-001-01

子宮肌瘤是女性生殖器最常見良性腫瘤，常見于30歲以上的育齡期婦女，國外統(tǒng)計臨床患病率約25%[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的更新發(fā)展，實際患病率可能更高。子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤總數(shù)10%～15%，因為其向?qū)m腔方向生長，易引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、繼發(fā)貧血、腹痛、不孕或流產(chǎn)等[2]。近年來，隨著國家大力推廣日間手術(shù)治療模式，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切除術(shù)已越來越多的在各級醫(yī)院的日間手術(shù)中心得到開展。本研究通過比較日間手術(shù)與住院手術(shù)兩種不同治療模式下子宮黏膜下肌瘤患者臨床資料，為日間手術(shù)的改進和推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治并行手術(shù)治療的82例子宮黏膜下肌瘤患者，其中日間病房手術(shù)組患者36例作為實驗組，婦科住院病房手術(shù)組患者46例作為對照組。

1.2 子宮黏膜下肌瘤日間手術(shù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≤65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺疾病、高血壓患者近期血壓穩(wěn)定；婦科超聲提示子宮黏膜下肌瘤，且肌瘤直徑≤5cm；血紅蛋白≥70g/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性生殖道感染，宮頸萎縮、宮頸瘢痕、估計宮頸擴張困難者，惡性腫瘤，糖尿?。崭寡?gt;7.1mmol/L，血紅蛋白<70g/L，高血壓控制不佳、青光眼，嚴(yán)重心肺腎功能不全不能耐受手術(shù)，ASA>Ⅱ級者，患者溝通困難、拒絕日間手術(shù)，無可授權(quán)成年人陪護。

1.3 治療方法

1.3.1 日間手術(shù)組 告知日間手術(shù)流程及注意事項，征得患者知情同意，完善術(shù)前常規(guī)檢查，麻醉科門診進行術(shù)前評估，確定麻醉方式。不符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)普通住院預(yù)約手術(shù)。符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)者，持住院證預(yù)約住院并確定日間手術(shù)時間。手術(shù)時間一般為月經(jīng)干凈后14天內(nèi)。手術(shù)日當(dāng)天辦理入院手續(xù)，完善各項病歷文書，簽署知情同意書后進行手術(shù)?；颊咝g(shù)前禁食8小時、禁飲2小時，術(shù)前1小時米索前列醇200 （g舌下含服，術(shù)前30分鐘靜滴抗生素預(yù)防感染，術(shù)后加用一次抗生素靜滴預(yù)防感染。常規(guī)手術(shù)在當(dāng)日16點前結(jié)束，術(shù)后根據(jù)麻醉方式及手術(shù)情況決定送麻醉術(shù)后恢復(fù)室（PACU）或直接返回日間病房。如送PACU，手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估無離室禁忌后方可送回日間病房觀察，若無異常病情變化，進行出院評估及出院宣教，24 小時內(nèi)辦理出院。若術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病加重需進一步治療，優(yōu)先轉(zhuǎn)相關(guān)病房住院治療。出院前主治醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個體化治療方案并帶藥出院。出院后護理部在第 1、3、7 天對患者進行微信、短信或電話隨訪。患者術(shù)后2周電話或來院咨詢病理報告結(jié)果，術(shù)后3月月經(jīng)干凈后來院復(fù)診，婦科B超評估手術(shù)效果。

1.3.2 住院手術(shù)組 住院患者診療流程：婦科或?qū)？崎T診開住院證，住院預(yù)約中心登記預(yù)約。等候通知入院。婦科住院后完成相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，簽署知情同意書。安排手術(shù)，等待手術(shù)日進行手術(shù)，術(shù)后治療、觀察及出院評估，主治醫(yī)生制定個體化治療方案帶藥出院。出院后7天護理部對患者進行微信、短信或電話隨訪?；颊咝g(shù)后2周電話或來院咨詢病理報告結(jié)果，術(shù)后3月月經(jīng)干凈后來院復(fù)診，婦科B超評估手術(shù)效果。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者人均術(shù)前侯床時間、手術(shù)時間、住院時間、住院總費用、護理費、術(shù)前檢查費、西藥費、手術(shù)治療費、肌瘤直徑、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院情況等方面進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19的統(tǒng)計學(xué)軟件進行觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

日間手術(shù)組患者共36例，其中0型黏膜下肌瘤7例，Ⅰ型21例，Ⅱ型8例，婦科住院手術(shù)組患者共46例，其中0型黏膜下肌瘤13例，Ⅰ型29例，Ⅱ型4例。日間手術(shù)組患者術(shù)前侯床時間、住院時間較婦科住院手術(shù)組明顯縮短；前者的住院總費用、術(shù)前檢查費用、手術(shù)治療費、護理費顯著少于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。兩組間患者年齡、BMI、手術(shù)時間、手術(shù)治療費、西藥費、肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）；兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，無再入院病例。以上結(jié)果見表1。

3 討論

日間手術(shù)（day surgery），又稱非住院手術(shù)（ambulatory surgery），最早由蘇格蘭小兒外科醫(yī)生James Nichol提出，并于1909年在《英國醫(yī)學(xué)雜志》報道了這種手術(shù)模式[3]。它與傳統(tǒng)門診手術(shù)的根本區(qū)別在于：日間手術(shù)主要是將傳統(tǒng)需要住院進行擇期手術(shù)轉(zhuǎn)向非住院手術(shù)模式。與傳統(tǒng)門診手術(shù)相比，日間手術(shù)種類更多，手術(shù)時間更長，技術(shù)要求更先進，麻醉方式更多樣，圍手術(shù)期患者管理更嚴(yán)格。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計2006年美國、加拿大等國的日間手術(shù)量已占總手術(shù)量的90%[4， 5]。

目前國外幾乎所有的微創(chuàng)手術(shù)均采用日間手術(shù)治療模式。這種模式不但減少住院時間，增加床位周轉(zhuǎn)率，降低了住院治療費用，提高了患者滿意度。與此同時，日間手術(shù)與術(shù)后快速康復(fù)相結(jié)合，通過手術(shù)、麻醉、護理等多學(xué)科團隊合作，減少患者創(chuàng)傷及應(yīng)激，加強患者術(shù)后疼痛管理，減少患者麻醉及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)，推動日間手術(shù)的進一步發(fā)展和普及。

盡管日間手術(shù)治療模式具有非常顯著的優(yōu)點，但在實際開展中仍面臨不少問題。首先，國外多數(shù)日間手術(shù)均在日間手術(shù)中心完成，國內(nèi)只有部分醫(yī)院擁有獨立的日間手術(shù)中心，包括日間病房、日間手術(shù)室等，多數(shù)醫(yī)院的日間手術(shù)管理由不同臨床手術(shù)科室具體負責(zé)[6]。由于我國醫(yī)療收費“輕人力，重材料”的特點，如果醫(yī)院管理層不能調(diào)動日間手術(shù)各科室醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，沒有給予有效的激勵措施，日間手術(shù)的開展，往往只是一個行政命令，舉步維艱。其次，目前國內(nèi)大部分地區(qū)的醫(yī)療保險基于所謂的門診和住院的分類支付模式，從而將疾病診治分割為兩個階段。通常來說日間手術(shù)的術(shù)前檢查部分在門診進行，而日間手術(shù)治療部分則屬于住院治療。在我國很多地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定只有住院治療產(chǎn)生的費用能夠醫(yī)保報銷。因此相當(dāng)一部分患者為了節(jié)省開支而選擇傳統(tǒng)住院檢查及治療，由此不可避免地導(dǎo)致床位的無效占用，降低了床位利用率，加劇了“住院難”的情況。針對這類情況，我們醫(yī)院已于2018年1月通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心協(xié)商，開展了醫(yī)保反向結(jié)算的模式，使日間手術(shù)全部納入住院報銷范圍，最終達到醫(yī)療資源的合理分配。最后日間手術(shù)開展的根本在于醫(yī)療安全，對于病種需建立嚴(yán)格明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；對于存在多種內(nèi)外科合并癥、慢性疾病者需排除，建立制定完善日間手術(shù)流程，對單一病種建立標(biāo)準(zhǔn)化治療術(shù)式，如子宮黏膜下肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式即為宮腔鏡手術(shù)。完善并執(zhí)行嚴(yán)格的日間手術(shù)退出及轉(zhuǎn)住院流程，

應(yīng)對各種醫(yī)療突發(fā)情況，切實保障患者醫(yī)療安全。

綜上所述，日間手術(shù)宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)能夠降低患者醫(yī)療費用，減少患者手術(shù)等待及住院時間，能夠緩解“看病難、看病貴”的醫(yī)患矛盾，對比國外日間手術(shù)發(fā)展經(jīng)驗，具有廣闊發(fā)展前景，值得大力推廣。

參考文獻

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[2] 謝幸、茍文麗， 婦產(chǎn)科學(xué).第 8版 版. 2013， 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 310-312.

[3] 安燚、王振軍， 日間手術(shù)的概念和基本問題. 中國實用外科雜志， 2007（1）： 38-40.

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[5] K. Philip Beverly， Day Care Surgery： The United States Model of Health Care. Ambulatory Surgery， 2012. 17： 81-82.

[6] 繆傳文、鐘力煒、王理偉等， 不同管理模式在日間手術(shù)中的應(yīng)用實踐. 中國醫(yī)院管理， 2015（3）： 21-22.