鄧香萍 毛曉雪 趙 斌 陳俊莉

四川省自貢市第四人民醫(yī)院 (四川 自貢， 643000)

肝切除術(shù)是臨床治療早期原發(fā)性肝癌(PLC)的首選方案，手術(shù)相關(guān)病死率較低。然而，我國(guó)約90%PLC患者存在不同程度的肝硬化情況，增加術(shù)后肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后肝衰竭是PLC患者死亡的主要原因之一[2]。肝臟切除術(shù)后2周再生明顯，3個(gè)月內(nèi)完成再生，再生期間同時(shí)也存在肝細(xì)胞凋亡。肝切除術(shù)后剩余肝功能狀態(tài)限制肝細(xì)胞凋亡、提高肝細(xì)胞再生能力與術(shù)后肝衰竭發(fā)生密切相關(guān)，而大多項(xiàng)研究提示，低血小板計(jì)數(shù)(PLT)水平可限制肝細(xì)胞再生[3]。然而，目前臨床研究多集中在術(shù)前低血小板水平與肝功能恢復(fù)的關(guān)系，肝切除術(shù)后PLT水平與肝衰竭的關(guān)系研究尚少。對(duì)此，本研究分析PLC患者肝切除術(shù)后1d PLT水平對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響，并分析其與術(shù)后肝衰竭的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2016年1月本院行肝切除術(shù)的352例PLC患者作為研究對(duì)象，經(jīng)臨床病理證實(shí)為PLC，均有完整的病例資料和隨訪資料。352例患者中，男性203例，女149例，年齡34～80歲，平均(52.01±4.19)歲。肝切除情況：大部分肝切除術(shù)(≥3段)246例，肝局部切除術(shù)(≤2段)106例。排除圍手術(shù)期應(yīng)用影響PLT的藥物、合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 PLT檢測(cè) 所有研究對(duì)象術(shù)前1d及術(shù)后1d均行空腹靜脈采血1.8mL，109mmol/L枸櫞酸鈉0.2mL抗凝，3000r/min離心10min，分離血清，-70℃低溫下保存。采用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)PLT。PLT正常范圍：100×109/L～300×109/L。根據(jù)術(shù)后1d PLT水平分為低PLT組(<100×109/L)，正常PLT組(100～300×109/L)。

1.2.2 肝功能指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、5d、7d、14d均行空腹靜脈采血5mL，采用SIEMENS ADVIA2400全自動(dòng)生化分析檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBil)；采用日本CP-2000血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)。記錄肝衰竭發(fā)生情況。肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)參照“50-50”標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后5d PT<20s或TBil>50μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后PLT比較及低PLT發(fā)生率情況 352例PLC患者中，術(shù)后1d判斷為低PLT患者98例，占27.84%，正常PLT患者254例，占72.16%。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間肝功能指標(biāo)情況 見表1。

2.3 患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肝衰竭發(fā)生情況 352例患者中，25例出現(xiàn)肝衰竭，占7.10%。

2.4 患者術(shù)后肝衰竭發(fā)生單因素分析 兩組患者在性別、入肝血流阻斷時(shí)間及術(shù)前ALT、AST、TBil等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝衰竭組年齡高于無肝衰竭組，術(shù)后1d PLT<100×109/L、術(shù)前肝功能Child-Pugh B級(jí)的幾率高于無肝衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.5 患者術(shù)后肝衰竭發(fā)生的多因素Logisitic回歸分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入多因素Logisitic回歸模型，以術(shù)后并發(fā)肝衰竭作為自變量，以年齡(<50歲=0，≥50歲=1)、術(shù)后1d PLT水平(100～300×109/L=0，<100×109/L=1)、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)(A級(jí)=0，B級(jí)=1)作為因變量并進(jìn)行賦值，多因素Logisitic回歸分析顯示，術(shù)后1d PLT<100×109/L、術(shù)前肝功能Child-Pugh B級(jí)是肝切除術(shù)后并發(fā)肝衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間肝功能情況比較 (x±s)

與本組術(shù)前1d比較，*P<0.05；與正常PLT組比較，#P<0.05

表2 肝切除患者術(shù)后肝衰竭發(fā)生的單因素分析

表3 肝切除患者術(shù)后肝衰竭發(fā)生的多因素Logisitic回歸分析

3 討論

肝切除術(shù)是臨床治療早期PLC的首選手段之一，但PLC患者往往伴隨嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓，術(shù)后可能出現(xiàn)肝衰竭。據(jù)調(diào)查，肝切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率為0.7%～9.1%，占肝切除術(shù)后死因總數(shù)的18%～75%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。因此，防治肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生極為重要。

PLT主要由骨髓造血組織中的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有止血、凝血作用，在機(jī)體血栓形成、止血等方面均其重要作用。肝切除術(shù)后剩余肝細(xì)胞再生情況與術(shù)后肝功能恢復(fù)情況密切相關(guān)，術(shù)后肝功能恢復(fù)良好是預(yù)防肝衰竭發(fā)生的關(guān)鍵。有報(bào)道指出，PLT具有促使肝細(xì)胞再生能力，其也是影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的重要因素之一[5]。動(dòng)物研究表明，術(shù)后高PLT水平小鼠肝功能再生能力上升，其機(jī)制可能為血小板在肝損傷部位聚集，釋放活性因子通過激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶信號(hào)通路、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子3(STAT3)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等，使得肝細(xì)胞提早進(jìn)入G1期、S期等，促使肝細(xì)胞再生[6]。另外，有研究指出，血小板還可通過血小板源性5-羥色胺參與肝再生過程，預(yù)防肝衰竭發(fā)生[7]。

目前，針對(duì)術(shù)前PLT與肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系的研究顯示，術(shù)前低PLT(<100×109/L)水平會(huì)增加腹水、肝功能恢復(fù)延遲的發(fā)生率[8]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低PLT肝切除后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。王英飛等[10]指出肝切除術(shù)后，34%的左右的患者術(shù)后PLT<100×109/L，與術(shù)后PLT正常患者相比，術(shù)后PLT<100×109/L患者ALT、AST、TBil升高。張軍等[11]研究指出，肝切除術(shù)后PLT<100×109/L患者出現(xiàn)肝功能恢復(fù)延遲風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)后PLT正?；颊叩?倍以上。本研究中，低PLT水平組患者術(shù)后1d、3d、5d、7d ALT、AST水平高于正常PLT組，術(shù)后1d、3d、5d TBiL高于正常PLT組，且恢復(fù)術(shù)前1d水平的時(shí)間長(zhǎng)于正常PLT組，說明術(shù)后PLT水平處于正常范圍內(nèi)，有利于縮短肝功能恢復(fù)時(shí)間，考慮與術(shù)后早期足量的血小板能夠?qū)Ω喂δ芗?xì)胞有一定保護(hù)作用。低PLT水平患者肝功能指標(biāo)上升明顯，原因可能為肝切除術(shù)后肝功能體積減少，剩余肝臟對(duì)肝酶的清除能力下降。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后低PLT水平肝切除術(shù)后肝衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與孫士全等[12]研究基本一致，提示術(shù)后低PLT水平可能對(duì)肝切除術(shù)后肝衰竭有預(yù)測(cè)作用。

肝功能Child-Pugh分級(jí)是臨床評(píng)估肝功能分級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)，PLC患者術(shù)前往往需進(jìn)行肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)估，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝功能Child-Pugh A級(jí)患者才可接受肝切除術(shù)，B級(jí)僅允許小范圍肝切除，C級(jí)患者則不可接受肝切除術(shù)[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肝功能Child-Pugh B級(jí)是導(dǎo)致肝切除術(shù)后肝衰竭的重要危險(xiǎn)因素，與柳己海等[14]研究結(jié)果一致，原因考慮為術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)越高，肝功能損傷越嚴(yán)重，肝硬化程度越重，處于低血氧狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、入肝血流阻斷等操作會(huì)進(jìn)一步加重肝細(xì)胞缺氧狀態(tài)，增加肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，本研究中，Child-Pugh A級(jí)患者也有部分出現(xiàn)術(shù)后肝衰竭，可見Child-Pugh分級(jí)在肝癌術(shù)前評(píng)估肝功能有一定局限性。

肝衰竭是PLC患者肝切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至危及患者生命，臨床防治肝切除術(shù)后肝衰竭尤為重要。本研究顯示，肝功能切除術(shù)后PLT<100×109/L患者肝功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)前肝功能Child-Pugh B級(jí)和術(shù)后PLT<100×109/L是術(shù)后肝衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究納入樣本量較少，有待擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行多中心、前瞻性研究，提高研究結(jié)果客觀性，如何安全提高術(shù)后低PLT患者PLT水平有待探討。