陳佳 文利 龔明福 戴書華

隨著高分辨CT廣泛應(yīng)用于臨床，越來越多的以薄壁空腔為主要表現(xiàn)的肺癌被發(fā)現(xiàn)，有文獻報道其發(fā)病率約3.6%[1-2]。但是目前對其的命名及定義仍存在爭議，不同學者分別將其命名為薄壁空洞型肺癌(thin-walled cavitary lung cancer)、薄壁囊腔型肺癌(lung cancer presenting as thin-walled cysts)[3-4]，也有學者報道為起源于肺大泡的肺癌(primary lung cancer arising from the wall of a giant bull)[5]。這些命名差異可能是由于該病不同的病理基礎(chǔ)導致各自表現(xiàn)有所區(qū)別所致，國內(nèi)學者統(tǒng)一命名為囊腔類肺癌[6]，以便對其成因及特征進行討論。由于該病臨床較少見，定義不明確，日常工作中往往容易誤診，本文旨在通過分析囊腔類肺癌的MSCT表現(xiàn)，提高對該病的認識，增加早期診斷準確率，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性分析我院2012年12月至2017年5月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實，以薄壁囊腔為主要表現(xiàn)的肺癌27例，其中女性9例，男性18例，年齡45～75歲，平均年齡62歲。病理證實鱗癌4例，小細胞癌1例，腺癌22例。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰及痰中帶血為主的21例， 3例有胸背部疼痛癥狀，6例無明顯癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)。

二、檢查方法

所有患者采用GE LightSpeed VCT 64排或西門子SOMATOM Definition雙源CT掃描。掃描前訓練患者呼吸?；颊卟捎醚雠P位，雙手置于頭頂，掃描范圍由肺尖至隔下2 cm處。掃描參數(shù)：管電壓120 KV、管電流200～240 mA，掃描層厚10 mm，層間距10 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350至500×500 mm，螺距1.2，重建層厚1.25 mm、重建間隔1.25 mm，將上述重建圖像傳至后處理工作站進行多平面重組(multiplanar recombination, MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)，多方位觀察病灶形態(tài)及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。

三、影像分析

所有患者圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生獨立評價。評價內(nèi)容包括：病灶位置、形態(tài)，病灶中心距離胸膜最近距離，囊腔最大徑、囊壁厚度，是否有壁結(jié)節(jié)、壁結(jié)節(jié)大小、壁結(jié)節(jié)與囊腔位置關(guān)系，囊腔內(nèi)及病灶邊緣情況。測量囊壁厚度時注意避開壁結(jié)節(jié)、測量3次取平均值。觀察病灶內(nèi)有無分隔、血管穿行，周圍有無短毛刺，血管集束征，胸膜凹陷征及磨玻璃影。并根據(jù)囊腔及結(jié)節(jié)特征分為4型，Ⅰ型：結(jié)節(jié)位于腔外；Ⅱ型：結(jié)節(jié)位于腔內(nèi)；Ⅲ型：囊腔環(huán)壁狀增厚；Ⅳ型：結(jié)節(jié)與多發(fā)含氣腔隙混合。若意見不統(tǒng)一，相互討論以到達意見一致。

結(jié) 果

一、病變位置

27例囊腔類肺癌患者中，右上肺8例，右下肺8例，左上肺6例，左下肺5例。囊腔多位于肺野外周帶，囊腔中心距胸膜最近距離為7.6～36.2 mm，平均距離為18.8 mm。

二、囊腔形態(tài)、壁結(jié)節(jié)及腔內(nèi)特征

囊腔呈分葉狀9例、圓形/橢圓形15例，不規(guī)則形3例。囊腔最大徑8.8～70.5 mm，平均最大徑26.9 mm。26例囊腔壁厚薄不均，囊壁厚度1.4～4.5 mm，平均厚度2.5 mm，其中兩例囊壁可見鈣化。根據(jù)壁結(jié)節(jié)生長方式分為Ⅰ型16例，見圖1；Ⅱ型3例，見圖2；Ⅲ型6例；Ⅳ型2例，見圖3。囊腔位于壁結(jié)節(jié)外側(cè)11例，見圖1C、D，內(nèi)側(cè)9例，見圖4，結(jié)節(jié)位于囊腔中心1例，見圖5。16例囊腔內(nèi)可見網(wǎng)狀、棘突狀分隔，見圖2，10例可見血管穿行，見圖3。

三、病灶周圍征象

13例可見血管集束征，19例可見短毛刺征，其中8例僅在壁結(jié)節(jié)周圍觀察到短毛刺，11例整個病灶周圍均可見短毛刺，見表1。9例可見胸膜凹陷征，8例病灶周圍可見磨玻璃影。

表1 囊腔類肺癌形態(tài)、囊壁厚度與周圍短毛刺關(guān)系

討 論

既往認為周圍性肺癌多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，如腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)壞死，壞死物質(zhì)排出后形成的厚壁空洞影具有一定特征性。但是隨著越來越多的以薄壁空腔為特征的周圍性肺癌被報道，發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌多為腺癌，不同于空洞型肺癌多為鱗癌，。本組研究中腺癌占81.5%(22/27)，也證實了這一點。

關(guān)于囊腔類肺癌形成機制仍存在爭議，可能的機制有[6-8]：①腫瘤逐漸阻塞局部小氣道，形成活瓣效應(yīng)，遠端肺組織內(nèi)含氣量增加，膨脹形成張力大、壁菲薄的含氣囊腔；②實性病變中心液化、壞死，經(jīng)支氣管排空后形成薄壁空洞樣病變；③腫瘤沿肺泡壁生長，肺泡壁被破壞后相互融合形成含氣囊腔；④在肺部原有薄壁空腔病變基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤；⑤肺組織周圍的彈性回縮使空洞壁牽拉、變薄。

本文中囊腔類肺癌發(fā)生于右肺多于左肺，并均位于肺外周帶，距胸膜下平均距離為18.8 mm。囊腔類肺癌的囊壁厚薄不均及壁結(jié)節(jié)征象具有特征性，這可能是因為囊壁上癌細胞浸潤,且多為腺癌細胞，腫瘤浸潤程度的差異導致了囊壁厚薄不均，隨著腫瘤逐漸浸潤，囊壁可局限性增厚形成壁結(jié)節(jié)[7]。對于肺內(nèi)菲薄囊腔，在隨訪過程中囊壁出現(xiàn)增厚以及結(jié)節(jié)樣改變，應(yīng)高度懷疑腫瘤的可能[8]。本組中有2例囊壁可見斑點狀鈣化灶，1例囊壁均一菲薄，推測原因是在肺部原有空腔病變，如結(jié)核、肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。這可能是由于肺部原有囊性病變局部通氣不足使致癌物質(zhì)沉積而發(fā)生癌變，致癌物質(zhì)同時可以抑制抗彈性蛋白酶活性，導致肺泡間隔破壞而促進肺囊性變[9-14]，這也是大泡型肺癌的形成基礎(chǔ)[5]。

圖1 男性，75歲，2016年7月體檢發(fā)現(xiàn)右下肺后段薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，可見點狀鈣化；注：A、B：2017年3月復查CT示右下肺薄壁囊腔較前擴大，囊壁較前增厚，其近肺門側(cè)可見壁結(jié)節(jié)影；C、D：可見血管集束征。病理證實為腺癌。圖2 男性，49歲，咯血1周。左肺舌段可見薄壁空腔影，腔內(nèi)可見粗細不均間隔影，部分間隔不連續(xù)。病理證實為腺癌

圖3 男性，67歲，左上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔內(nèi)可見血管穿行。病理證實為腺癌；圖4 男性，60歲，右上肺薄壁空腔影，囊壁厚薄不均，囊腔外側(cè)可見磨玻璃結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)周圍可見短毛刺影，囊壁邊緣無明顯毛刺，病理證實為腺癌；圖5 男性，67歲，咳嗽1月。左下肺前段薄壁囊腔影，腔內(nèi)可見結(jié)節(jié)影，周圍可見分隔，囊壁厚薄不均，周圍可見短毛刺影。病理證實為鱗癌

分析本組中壁結(jié)節(jié)與囊腔的位置關(guān)系，14例囊腔位于壁結(jié)節(jié)外側(cè)，這可能是由于肺腺癌組織易侵犯肺泡壁和細支氣管，導致相應(yīng)小氣道狹窄并引起活瓣阻塞效應(yīng)，形成薄壁且張力大的含氣囊腔，并向阻力較低的肺癌瘤體外側(cè)突出[6]。另外12例囊腔位于壁結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，可能是腫瘤破壞肺泡間隔，致使肺泡腔融合擴大形成的薄壁囊腔。部分囊腔內(nèi)可見條索狀影，推測可能為破裂肺泡結(jié)構(gòu)融合形成。

大量研究證明肺癌邊緣向周圍肺組織伸展與胸膜相連形成的細毛刺征，反映了腫瘤組織浸潤性生長、周圍的增殖反應(yīng)及淋巴管炎，是肺癌重要的影像學征象。本組中Ⅰ型的細毛刺主要位于壁結(jié)節(jié)旁，Ⅲ型的細毛刺均圍繞整個病灶，推測原因是Ⅰ型的囊壁無腫瘤成分或腫瘤浸潤程度較低，未向周圍肺組織浸潤，而Ⅲ型囊壁較Ⅰ型厚，提示腫瘤侵犯囊壁及周圍肺組織。這種征象有助于提示腫瘤侵犯范圍。

囊腔類肺癌腔內(nèi)可見粗細不均分隔和血管穿行，這種分隔主要是纖維血管組織，提示囊腔并非完全由液化壞死所致[15]。此外血管集束征、胸膜凹陷征及磨玻璃影亦可見于囊腔類肺癌，多提示病灶惡性可能。

囊腔腔類肺癌需要與肺內(nèi)薄壁空腔性病變進行鑒別: ①含氣肺囊腫或肺大泡：壁菲薄且均勻、無壁結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)無分隔；②薄壁空洞性肺結(jié)核：常見于上肺、下葉背段，空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍長毛刺多見，內(nèi)壁較光滑，囊腔內(nèi)血管穿行少見，周圍衛(wèi)星灶是其特點；③肺曲霉球?。旱湫捅憩F(xiàn)為薄壁空洞或空腔內(nèi)孤立性球性灶，可見空氣半月征，空腔內(nèi)病灶可以移動是其特點。

肺部囊腔類肺癌是肺內(nèi)少見，且征象特殊的一類肺癌，其病理基礎(chǔ)及形成機制仍有爭議，不同的形成機制導致在影像表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸上差異較大。但在影像表現(xiàn)上仍有一定特點，觀察薄壁空腔壁是否均勻，有無壁結(jié)節(jié)，囊腔是否有分隔、血管穿行以及病灶周圍征象等特證，均有助于對該病的早期診斷。