李國斌 黃容旺 魏娣

[摘要]目的 探討全腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)對急性胰腺炎患者腸屏障功能和免疫指標的影響。方法 選擇我院2014年8月～2016年2月收治的急性胰腺炎患者58例，隨機分為3組，入院48～72 h患者情況平穩(wěn)后，A組（20例）接受全腸外營養(yǎng)，B組（19例）接受腸內營養(yǎng)，C組（19例）在接受腸外營養(yǎng)的同時接受階段性腸內營養(yǎng)，比較三組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)學指標、腸道屏障功能指標和免疫學指標變化。結果 治療14 d后，營養(yǎng)學指標：三組體質指數（BMI）均獲改善（P<0.05）；C組清蛋白（ALB）最高，而A組最低（P<0.05）；A組前清蛋白（PAB）顯著低于其他兩組（P<0.05）。腸屏障功能指標：三組血液內毒素均顯著降低，且均以C組降低程度最高，A組最低（P<0.01）；L/M比值降低，且以C組降低程度最高（P<0.05）。免疫學指標：治療后，IgA水平均顯著升高，其中A組升高程度最低（P<0.05）；IgM水平顯著升高，且C組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論 在腸外營養(yǎng)的基礎上階段性實施腸內營養(yǎng)能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，對促進患者腸道屏障功能恢復，改善免疫功能有顯著的效果。

[關鍵詞]急性胰腺炎；腸外營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)；腸屏障；免疫功能

[中圖分類號] R657.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of total parenteral nutrition and enteral nutrition on intestinal barrier function and immune parameters in patients with acute pancreatitis. Methods Fifty eight patients with acute pancreatitis who were admitted to our hospital from August 2014 to Ferbruary 2016 were randomly divided into three groups. After admission to hospital for 48-72 h， and patients were at stable status. They were divided into group A （n=20， totAl parenteral nutrition）， group B （n=19， total enteral nutrition）， and group C （n=19， total parenteral nutrition with staged enteral nutrition）. Nutritional indicators， intestinal barrier function indicators， and immunity were compared before and after nutritional support in the three groups. Results After 14 day treatment， on nutritional indicators， the body mass index （BMI） in the three groups were all improved （P<0.05）. The albumin （ALB） level was highest in group C and lowest in group A （P<0.05）. The prealbumin （PAB） level in group A was significantly lower than that in the other two groups （P<0.05）. With regard to intestinal barrier function index， the blood endotoxins among three groups were all significantly reduced， and the reduction in group C was most obvious， while in group A was least（P<0.05）. The L/M ratio decreased ，and the reduction in group C was most obvious（P<0.05）. On immunological in dicators， after treatment IGA level in all group increased in group A （P<0.05）. IgM level in all group increased significantly， and the IgM level was higher in group C than in group A （P<0.01）. Conclusion On the basis of parenteral nutrition staged enteral nutrition can significantly improve the nutritional status of patients， and obtains a significant effect on promoting the recovery of intestinal barrier function and ameliorating immune function.

[Key words] Acute pancreatitis； Parenteral nutrition； Enteral nutrition； Intestinal barrier； Immune function

急性胰腺炎（AP）是一種常見的急腹癥，也是誘發(fā)假性囊腫的重要原因?；颊叱霈FAP時，由于胰腺實質或胰管破裂，外漏的胰液、血液和壞死組織等積聚于胰腺周圍，刺激胰腺周圍組織，使結締組織增生，就會形成囊壁內無上皮的囊腫[1]。有統(tǒng)計表明，有10%～20%的AP會并發(fā)假性囊腫[2]。另外，患者因胰腺炎住院治療，由于正常進食的時候，胰腺會分泌胰液，加重炎癥，因此通常采用輸液的方式給患者補充營養(yǎng)[3]。本文研究不同營養(yǎng)方案對AP患者腸屏障功能和免疫指標的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年8月～2016年2月收治的AP患者58例。其中男38例，女20例。納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組AP臨床診斷及分級標準，所有持續(xù)嚴重腹痛血清淀粉酶>500 IU/L。排除標準：其他原因引起的血清淀粉酶升高。根據治療方案將患者分為三組，其中A組（20例），男13例，女7例；年齡19～73歲，平均年齡（49.4±13.8）歲。B組（19例），男13例，女6例；年齡23～71歲，平均（51.7±11.4）歲。C組（19例），男12例，女7例；年齡20～70歲，平均（51.1±12.5）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與者均知情且同意。

1.2治療方法

A組（TPN治療）：以Harris-Benedict公式計算總熱量所需的卡路里總量是由5%葡萄糖溶液+30%脂肪乳劑提供的，氮源由復方氨基酸注射液提供，直到患者進食為止。B組（EN治療）：鼻-空腸管置入胃鏡和遠端放置在20 cm的空心Treitz韌帶后。肽-2000被選定為半基本的飲食和補充谷氨酸。初始劑量為25 ml/h，最大量為100 ml/h，直到患者可以進食為止。C組（TPN+EN）：患者在初始階段接受TPN，饑餓或排氣，排便，無腹脹，放置鼻空腸營養(yǎng)管，穩(wěn)定病情后給予治療。在第2小時內補充500 ml葡萄糖鹽水溶液，初始24 h，與B組相同，同時逐漸減少外部營養(yǎng)。

1.3觀察指標和檢測方法[4]

對三組APACHE～Ⅱ評分、尿淀粉酶恢復時間、血清淀粉酶恢復時間進行比較。在治療前1 d和治療14 d，檢測血清清蛋白（ALB）、前清蛋白含量，測量身高和體重，并計算體重指數。抽取患者空腹靜脈血，采用免疫比濁法檢測疫球蛋白IgA、IgG和IgM含量。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組治療效果及恢復情況的比較

治療14 d后，C組各指標恢復最好，A組最差，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組治療前后營養(yǎng)學指標的比較

治療14 d后，三組BMI均獲改善，以C組最高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組ALB顯著高于其他兩組（P<0.05）；A組PAB顯著低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組治療前后腸屏障功能指標的比較

治療14 d后，三組LPS均顯著降低，且以A組最高，C組最低（P<0.01）；三組L/M比值顯著低于治療前1 d，且以C組最低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組治療前后免疫學指標的比較

治療14 d后，三組IgA水平顯著升高（P<0.05），A組的IgA最低，且顯著低于C組（P<0.05）；三組IgM水平顯著高于治療前1 d，其中C組最高，且顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；三組治療前后IgG差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

任何類型的AP都需要輸液治療。對輕中度AP一般無需腸外營養(yǎng)或侵入性腸內營養(yǎng)支持。對重癥胰腺炎，早期腸內營養(yǎng)支持可降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率，減少全身炎癥反應的持續(xù)時間，降低疾病的嚴重程度，如果患者推薦早期腸內營養(yǎng)可以耐受[5]。然而，如果腸內營養(yǎng)不能達到預定的營養(yǎng)支持效果，應使用腸內營養(yǎng)，但應注意，應使用少量腸內營養(yǎng)來維持腸黏膜的通透性[6]。

TPN+EN結合兩種支持方案的優(yōu)點，盡早給予TPN，減輕胃腸道負擔，盡早滿足患者的營養(yǎng)需求，以保證后續(xù)治療。胃腸功能穩(wěn)定的患者，有恢復的跡象，增加EN的措施，逐步替代TPN，不僅有利于血糖的穩(wěn)定，還可減少TPN治療的時間，避免不良事件的發(fā)生[7-8]。國外研究發(fā)現，TPN能顯著縮短昏迷、手術、腫瘤和胰腺疾病患者的治療和恢復時間[9-10]。這項研究還發(fā)現，所有患者APACHE-提高Ⅱ評分和TPN+腸內營養(yǎng)的應用能顯著降低血清淀粉酶恢復時間、尿淀粉酶恢復時間及住院時間，并在住院時尿淀粉酶和長度方面明顯優(yōu)于TPN和EN單獨使用，在血清淀粉酶恢復時間方面明顯優(yōu)于TPN單獨使用（P<0.05）。研究還顯示，經過14 d的治療后，患者的內毒素，IFABP、L/M明顯減少，與在TPN+ EN IFABP最低（C組），而LPS和L/M均顯著低于A組，IFABP能有效反映上皮損傷，和減少的IFABP表明損傷降低或是修復過程[11-12]。LPS是血液毒素變化的反映。上述指標的改善表明腸道通透性正在逐漸恢復，細菌和毒素正在擴散到血液中[13]。

三組治療后IgA、IgM水平均顯著升高，提示AP患者的蛋白免疫功能有改善，C組改善最為顯著。B組IgA顯著高于A組，但IgM組差異無統(tǒng)計學意義，提示C組免疫功能改善最明顯，其次是EN，而TPN最差。Lee等[14-15]認為，AP患者治療前各項免疫指標較差，營養(yǎng)支持能提供足夠的氮源，既能彌補分解消耗的損耗，又能為合成免疫球蛋白提供足夠的原料。

綜上所述，在TPN基礎上，分期實施腸內營養(yǎng)能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，對改善患者腸屏障功能，提高機體免疫功能有重要作用。

[參考文獻]

[1]Sadr-Azodi O，Andren-Sandberg，Orsini N，et al.Cigarette smoking，smoking cessation and acute pancreatitis：a prospective population-based study[J].Gut，2012，61（2）：262-267.

[2]Singh RK，Poddar B，Baronia AK，et al.Audit of patients with severe acute pancreatitis admitted to an intensive care unit[J].Indian J Gastroenterol，2012，31（5）：243-252.

[3]閆軍，樊茂宇.急性胰腺炎腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)治療的探討[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2011，6（5）：37-40.

[4]Shinqu Y，Shiiya N，Ooka T，e t al.Augmentation index is elevated in aortic aneurysm and dissection[J].Ann Thorac Surg，2009，87（5）：1373-1377.

[5]Várady E，Feher E，LevaiA，et al.Estimation of vessel age and early diagnose of atherosclerosis in progeria syndrome by using echo-tracking[J].Clin Hemorheol Microcirc，2010，44（4）：297-301.

[6]Guerin O，Soto ME，Brocker P，et al.Nutritional status assessment during Alzheimer′s disease：results after one year[J].J Nutr Health Aging，2005，9（2）：81-84.

[7]Araki T，Emoto M，Teramura M，et al.Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2 diabetic patients treated with pioglitazone and metformin[J].Metabolism，2006，55（8）：996-1001.

[8]吳小麗，吳金明，賈國葆，等.大黃聯合早期腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者免疫功能的影響[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：38-41.

[9]Orlandi RR，Kenndy DW.Revision endoscopic frontal sinus surgery[J].Otolarynqol Clin North Am，2001，34（1）：77-90.

[10]Fang ZM，Hu GH，He BX，et al.Study on clinical efficacy of combination of traditional Chinese medicine and western medicine in treatment of pit viper bites and peripheral blood inflammatory factors[J].Zhongguo Zhong Yao Za Zhi，2013，38（7）：1087-1090.

[11]Kew J，Rees GL，Close D.Multiplanar reconstructed computed tomography images improves depiction and understanding of the anatomy of the frontal sinus and recess[J].Am J Rhinol，2002，16（2）：19-23.

[12]Shelbourne KD，Brueckmann RR.Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar fractures of the femur[J].Bone Joint Surg Am，1982，64（2）：161-169.

[13]Stammberger HR，Kenney DW.Paranasal sinuses：anatomic terminology and nomenclature[J].Ann Oto Rhinol Laryngol Supple，1995，167：7-16.

[14]Zhang L，Han DM，GE WT，et al.Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between uncinate process and agger nasi cells[J].Zhongguo Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2005，40（12）：912-916.

[15]Zheng XH，Guan YS，Zhou XP，et al.Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma：comparison of multi-detector CT with digital subtraction angiography and Lipiodol CT[J].World J Gastroenterol，2002，11（2）：200-203.

（收稿日期：2017-12-12 本文編輯：崔建中）