劉霞 馮建剛 裘向軍 王金康 趙月琳 呂逸珍費思其 呂璧人 金烈 崔定華 沈芳霽

心電圖檢查的普及,為遠(yuǎn)程心電診斷中心提供了大量的心電數(shù)據(jù)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電診斷中心是24 h在線診斷信息平臺,心電數(shù)據(jù)來源于686家醫(yī)療機(jī)構(gòu),年心電圖檢查人次約80萬。心動過速是常見的心律失常,其中寬QRS波心動過速是一種特殊的心動過速,起源可分為室性和室上性。室性心動過速(簡稱室速)是被公認(rèn)的可能危及生命的心律失常,因此寬QRS波心動過速診斷時,必須對心動過速的性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。多年來,許多作者提出了寬QRS波心動過速鑒別診斷的流程或算法。2016年,ACC/AHA/HRS發(fā)表了“2015ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速處理指南”[1],指南中推薦了多項寬QRS波心動過速鑒別診斷要點。筆者將應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù),觀察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中寬QRS波心動過速的發(fā)生率、室速在寬QRS波心動過速中的占有率和心動過速的心電圖特點,從而探討寬QRS波心動過速鑒別診斷要點的臨床實用價值。

1 資料與方法

1.1病例 2016年1月1日至2017年12月31日,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電診斷中心所有數(shù)字化心電圖數(shù)據(jù)入選統(tǒng)計?；颊咧饕獊碓从谏鐓^(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院以及部分二級或?qū)？漆t(yī)院。

1.2心電圖采集和診斷 采集20 s 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖,在自建的遠(yuǎn)程心電平臺上,用理邦SEMIP心電自動測量法進(jìn)行心電參數(shù)自動測量,然后人工復(fù)核心電參數(shù),最后人工完成心電圖診斷。

1.3寬QRS波心動過速入選標(biāo)準(zhǔn) 頻率≥100次/分,QRS波時間≥120 ms,心律規(guī)則或相對規(guī)則。

1.4室速的診斷要點 參見2015ACC/AHA/HRS指南[1]中的診斷要點,見表1。

表1 寬QRS波心動過速中室速和室上速的鑒別診斷點

1.5心電圖記錄入選標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)中所有導(dǎo)聯(lián)圖形清晰,可測量各項心電參數(shù)。

1.6統(tǒng)計方法 Excel軟件處理數(shù)據(jù),統(tǒng)計方法采用卡方檢驗和T檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1一般資料 心電圖記錄共1 673 544人次,符合寬QRS波心動過速共277人次,總體發(fā)生率0.02%。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者276人次(因?qū)?lián)記錄不全剔除1人次)。276人次心電圖采自于176例病例,其中151例有性別和年齡值,男性97例,女性54例,平均年齡為[67.83±17.28(25～96)]歲;12例有2次或2次以上同次或非同次心動過速發(fā)作時的心電圖記錄,11例QRS波形態(tài)相同或基本相同,1例非同次心動過速發(fā)作時的QRS波形態(tài)不同。52例有1次或多次寬QRS波心動過速未發(fā)作時的心電圖記錄,心電圖所見見表2。另25例無年齡和/或性別(病情危重,未導(dǎo)入掛號系統(tǒng)),6例有2次或2次以上同次心動過速發(fā)作時的心電圖記錄,QRS波形態(tài)相同或基本相同。有多次心電圖記錄者,以心動過速頻率最高的或圖形最為清晰的心電圖記錄統(tǒng)計心電參數(shù)。

2.2心電圖基本特點 ①心動過速頻率:(174.76±31.19)次/分(103～288)次/分;②QRS波時間:(158.51±47.87)ms(120～378)ms。③QRS波電軸:(89.62±112.41)°(－90～268)°。

2.3室速和室上性心動過速(簡稱室上速)的總體占有率 室速94例(53.41%);室上速82例(46.59%)。室速鑒別診斷點分別符合1、2、3或4項,分別為39(41.%)、40(42.56%)、10(10.53%)和5(5.26%)例數(shù)。176例中室速心電圖表現(xiàn)的發(fā)生率見表3。

2.4不同年齡組室速的占有率 151例有年齡值者中,符合室速的平均年齡[62.12±18.19(25～95)]歲顯著小于符合室上速的平均年齡[73.45±14.46(26～96)歲](P＜0.001)。151例中,年齡＜60歲(年輕組)共48例,符合室速36例(75%);年齡＞60歲(老年組)共103例,符合室速42例(40.78%)。年輕組室速的占有率顯著高于老年組的占有率(P＜0.001)。余25例無年齡和/或性別者,符合室速16例(64%)。

表2 寬QRS波心動過速未發(fā)作時的心電圖記錄

表3 室速心電圖表現(xiàn)的總體發(fā)生率

2.5不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)室速的占有率 本心電診斷中心下屬共有686家醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中61家為鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu),余為城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。276例中,來自城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共154例,其中81例為室速(52.26%);來自鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)共22例,其中13例為室速(59.09%)。寬QRS波心動過速中室速的占有率,鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu),但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.6室速的心電圖表現(xiàn) 各項鑒別診斷要點之間的比較見表4?！癮 VR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Vereckei算法)”發(fā)生率顯著高于“V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Brugada標(biāo)準(zhǔn))”的發(fā)生率(P＜0.001)。同時兼有“V1～V6導(dǎo)聯(lián) QRS波形態(tài)(Brugada標(biāo)準(zhǔn))”和“a VR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Vereckei算法)”的例數(shù)少,兼有“V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Brugada標(biāo)準(zhǔn))”和“Ⅱ?qū)?lián)R波峰值時間≥50 ms”的例數(shù)最多。符合Brugada標(biāo)準(zhǔn)和Vereckei算法的各種心電圖表現(xiàn)見圖1～5。

2.7室上速心電圖表現(xiàn) 82例中,呈典型右束支阻滯圖形者52例,呈類似右束支阻滯圖形者6例,呈典型左束支阻滯圖形者22例,與竇性心律不定型室內(nèi)阻滯圖形相同者1例,在同次心動過速中出現(xiàn)寬窄QRS波交替現(xiàn)象1例(寬QRS波的圖形呈典型右束支阻滯圖形,見圖6)。曾有窄QRS波心動過速心電圖記錄3例。竇性心律或心房顫動中有束支阻滯或不定型室內(nèi)阻滯者共23例,18例心動過速中QRS波形態(tài)與竇性心律或心房顫動的QRS波形態(tài)相同或基本相同。

2.8心室預(yù)激與寬QRS波心動過速 3例有心室預(yù)激心電圖記錄者,1例心動過速的QRS波形態(tài)與竇性心律的QRS波形態(tài)相同,符合室上速;1例心動過速多次發(fā)作,呈現(xiàn)寬窄兩種QRS波形態(tài);余1例心動過速的QRS波形態(tài)與竇性心律的QRS波不同,與室性早搏的QRS波相似,符合室速。

3 討論

遠(yuǎn)程心電診斷中心的特點是病例數(shù)量極高,即使是極低的發(fā)生率,仍然可產(chǎn)生可觀的實際病例數(shù)。遠(yuǎn)程心電診斷不能及時得到患者的病史資料,不能直接觀察患者的一般情況,對診斷和鑒別診斷帶來困難,為此急需有簡單易記和易用的心電圖診斷要點,用于快速診斷和鑒別診斷。

3.1寬QRS波心動過速的發(fā)生率和室速在寬QRS波心動過速中的占有率 在1 673 544人次中,寬QRS波心動過速共277人次,總體發(fā)生率0.02%。根據(jù)2015ACC/AHA/HRS指南推薦的鑒別診斷要點[1],符合室速的占有率(53.98%)高于室上速的占有率(46.02%)。以60歲為界,年輕組室速的占有率(75%)顯著高于老年組的占有率(41.75%)(P＜0.001),原因是老年人常見原有束支阻滯或不定型室內(nèi)阻滯。因此在診斷和鑒別診斷時,應(yīng)更多關(guān)注中青年人的室速。病情危重,未導(dǎo)入掛號系統(tǒng)的患者,室速的占有率高,因此在診斷和鑒別診斷時,也應(yīng)多考慮室速。

表4 室速的心電圖表現(xiàn)

圖1 V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)無RS波

圖2 任何胸導(dǎo)聯(lián)上RS間期＞100 ms

3.2不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中室速的占有率 本遠(yuǎn)程心電診斷中心的寬QRS波心動過速患者,農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中室速的占有率高于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占有率,盡管未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異性,但是仍然應(yīng)關(guān)注來自這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者。

圖3 aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波

圖4 aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始R波＞40 ms

圖5 aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始Q波＞40 ms

圖6 心動過速中QRS波寬窄交替

3.3寬QRS波心動過速鑒別診斷的臨床實用價值關(guān)于寬QRS波心動過速的鑒別診斷,許多作者提出了建議,其中以Brugada[2](1991年)和Vereckei(2007年)[3],(2008年)[4]流程最為著名和常用。近期國內(nèi)外研究更多關(guān)注Vereckei新四步法(2008年)中的a VR導(dǎo)聯(lián)的價值。“Ⅱ?qū)?lián)R波峰值時間≥50 ms”是一項新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年)[5],目前尚無眾多的大樣本研究結(jié)果。2015ACC/AHA/HRS指南推薦了更為簡化的鑒別診斷要點,在研究中,最常見的心電圖表現(xiàn)是指南推薦的“a VR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Vereckei算法)”,總體發(fā)生率為33.11%;其次是指南推薦的“V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Brugada標(biāo)準(zhǔn))”,總體發(fā)生率為20.45%;第三是指南推薦的“Ⅱ?qū)?lián)R波峰值時間≥50 ms”,總體發(fā)生率為18.75%。兩兩比較,“a VR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)(Vereckei算法)”總體發(fā)生率顯著高于后兩項的總體發(fā)生率(P＜0.001)。關(guān)于Vereckei算法,指南推薦的三項標(biāo)準(zhǔn),是新四步法(2008年)[4]的前三步,該三項標(biāo)準(zhǔn)所涉及的心電圖表現(xiàn)均可目測快速診斷,因此臨床實用價值高。

本文的不足之處是缺乏心電生理的數(shù)據(jù),然而心電圖是心動過速診斷的第一步,有了第一步的心電圖數(shù)據(jù),可以有助于選擇心動過速的進(jìn)一步處理原則。根據(jù)以上的分析結(jié)果,在寬QRS波心動過速鑒別診斷時,推薦關(guān)注a VR導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征。