胡宴杰 黃培 李湘萍

doi：10.3 969/j.issn.1007-614x.2018.5.6

基金項目 CMB護(hù)理青年教師科研基金項目

摘要 目的：調(diào)查雙向轉(zhuǎn)診模式下慢性心腦血管疾病患者出院后用藥差異發(fā)生率及相關(guān)影響因素，為完善轉(zhuǎn)診雙方臨床藥物管理、減少出院后用藥差異的發(fā)生提供依據(jù)。方法：采用改良版用藥差異調(diào)查評估工具（MTD）對下轉(zhuǎn)社區(qū)管理的302例出院后4～5周的高血壓、冠心痛、腦卒中患者進(jìn)行電話或面對面隨訪，了解患者用藥差異發(fā)生情況、類型及原因，并進(jìn)行相關(guān)因素評價。結(jié)果：用藥差異發(fā)生率34.4%，以停止服用藥物最為常見。其中，患者源性用藥差異發(fā)生率81. 8%，醫(yī)源性用藥差異發(fā)生率18.20%，用藥差異發(fā)生與出院后取藥地點、患腦卒中及合并≥2種慢性疾病相關(guān)。結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視出院患者用藥教育，進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院間藥品目錄的統(tǒng)一，規(guī)范下轉(zhuǎn)制度和技術(shù)指導(dǎo)，建議在慢性疾病患者出院4～5周后、病情及治療方案相對穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)社區(qū)取藥，以減少出院后用藥差異的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 雙向轉(zhuǎn)診；心血管疾??；用藥差異；相關(guān)性

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，心腦血管疾病，如冠心病和腦卒中發(fā)病率不斷增加，目前已經(jīng)位居我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死因順位的前列[1]，藥物治療是心腦血管疾病二級預(yù)防的關(guān)鍵，一旦發(fā)生用藥差異，將增加心腦血管疾病患者的復(fù)診率、再住院率、死亡率[2]。目前，國際上較為公認(rèn)的用藥差異概念是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者應(yīng)該服用的藥物與患者實際服用的藥物之間的差異，按就醫(yī)環(huán)節(jié)分為人院、住院、出院時、出院后用藥差異[3]。研究顯示，出院后用藥差異發(fā)生率較高，是藥品不良事件的潛在危險因素，可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[4]。隨著我國分級診療體制的不斷推進(jìn)，雙向轉(zhuǎn)診已經(jīng)成為其重要形式，即社區(qū)醫(yī)院將一些無法確診及病情危重患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，經(jīng)過明確診斷和規(guī)范治療，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回所轄社區(qū)。在此模式下，社區(qū)醫(yī)院對于下轉(zhuǎn)回來的慢性疾病患者出院后過渡期及穩(wěn)定期的藥物治療起著關(guān)鍵的作用。鑒于國內(nèi)關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診制度下社區(qū)心腦血管疾病患者用藥差異狀況的描述性研究較少，尤其是居住于遠(yuǎn)郊區(qū)的居民文化程度偏低、健康意識缺乏，而老年人群慢性疾病的發(fā)生率不斷增加[5]，出院后用藥安全問題更加不容忽視。本文旨在調(diào)查雙向轉(zhuǎn)診模式下居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)慢性心腦血管疾病患者出院后用藥差異的發(fā)生現(xiàn)況，以探討如何減少用藥差異的發(fā)生。

資料與方法

研究對象：本研究為橫斷面描述性研究。連續(xù)選取2014年12月-2016年5月入住北京某遠(yuǎn)郊區(qū)三級醫(yī)院心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科病房且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：①出院前確診冠心病、高血壓、腦卒中≥1種疾??；②出院后使用≥1種藥品；③出院后轉(zhuǎn)診至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；④語言表達(dá)和理解力正常；⑤本人知情并自愿參與本研究。共計納入符合入選條件患者350例，研究期間37例因電話號碼有誤或無人接聽失訪，拒絕隨訪調(diào)查者6例，死亡2例，再入院3例，合計失訪48例，成功隨訪302例，有效訪問率86.28%。

調(diào)查工具：一般資料調(diào)查表為自行設(shè)計的，內(nèi)容包括性別、年齡、居住方式、疾病診斷、合并癥、服藥個數(shù)等。用藥差異調(diào)查工具采用改良版MTDc[6，7]，該工具效度評價總量表CVI為0.970，各條目CVI在0.800～ 1.000之間，總評定者間信度0.840，具有較好的信度及效度，適宜我國患者用藥差異的評價。該工具包括3部分：①轉(zhuǎn)抄患者出院帶藥清單；②用于評估是否存在用藥差異及差異類型的12項條目；③用于評估用藥差異原因的26個備選項目，其中，患者源性原因14項，醫(yī)源性原因12項。

調(diào)查方法：研究期間由雙向轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，通過查看病歷、出院小結(jié)和出院醫(yī)囑方式完成一般資料調(diào)查表和出院帶藥清單，下轉(zhuǎn)社區(qū)于患者出院后4～5周內(nèi)，通過電話或面對面方式詢問患者服藥情況和健康狀況，以出院帶藥清單作為金標(biāo)準(zhǔn)，對比并記錄用藥差異發(fā)生情況。

統(tǒng)計方法：原始數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

人口社會學(xué)特征：302例患者中男134例（44.4%），女168例（55.6%）；年齡28～ 95歲，平均（70.7±12.1）歲，中位年齡73歲；文化程度為初中及以下224例（74.2%），高中或中專48例（15.9%），大專及以上30例（9.9%）；居住方式為獨居16例（5.3%），與配偶或保姆同住119例（39.4%），與子女同住118例（39.1%），與配偶及子女同住49例（16.2%）；入院途徑為門診215例（71.2%），急診83例（27.5%），轉(zhuǎn)入4例（1.3%）；出院主要診斷為高血壓98例（32.5%），冠心病86例（28.5%），腦卒中20例（6.65），合并上述≥2種疾病98例（32.5%）；平均出院帶藥種數(shù)（6.7±2.9）種（1～15種）；出院后實際取藥地點為上級醫(yī)院215例（71.2%），社區(qū)醫(yī)院59例（19.5%），其他醫(yī)院28例（9.3%）。

用藥差異發(fā)生狀況：302例患者中，104例患者發(fā)生用藥差異（34.4%），合計出現(xiàn)用藥差異176例次。其中，僅出現(xiàn)1個用藥差異的患者66例，占發(fā)生用藥差異患者的63.5%，同時出現(xiàn)2個用藥差異者21例（20.1%），3個用藥差異者12例（11.5%），≥4個用藥差異者5例（0.5%）。其中出院診斷為腦卒中的20例患者中，有13例（61.9%）發(fā)生用藥差異，見表1。

不同心腦血管疾病患者用藥差異比較：采用X2檢驗比較不同慢性疾病出院患者組間用藥差異發(fā)生率，單獨確診腦卒中組患者用藥差異發(fā)生率高于單獨確診冠心病組及單獨確診高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與合并≥2種疾病組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ x2=1.717.P>0.05），單獨確診冠心病組患者與單獨確診高血壓組患者用藥差異發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.466.P>0.05），見表2。

用藥差異發(fā)生原因分析：302例慢性心血管病患者在出院后4～5周共計發(fā)生用藥差異176例次，其中患者源性原因144例次（81.8%），醫(yī)源性原因32例次（18.2%），用藥差異類型以停止用藥最為常見（33%），見表3。

導(dǎo)致患者發(fā)生用藥差異的原因以無癥狀，沒必要用藥和因遺忘漏服藥物最多見，均占22.8%；醫(yī)源性用藥差異原因以就診醫(yī)院無某種藥物最常見（54.5%）；不同心腦血管疾病發(fā)生用藥差異的患者源性原因均以停止用藥最為常見，見表4。

用藥差異相關(guān)影響因素單因素分析：單因素分析結(jié)果顯示，患者在非上級醫(yī)院取藥用藥、差異發(fā)生率高于上級醫(yī)院取藥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同性別、年齡及出院帶藥個數(shù)分組的患者在用藥差異發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

用藥差異發(fā)生相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析：以是否發(fā)生用藥差異為因變量，自變量納入單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量及同類研究發(fā)現(xiàn)可增加用藥差異發(fā)生危險的因素，包括：年齡（≥65歲=1，<65歲=0）、出院帶藥個數(shù)（≥6種=1，<6種=0）、上級醫(yī)院取藥（是=1，否=0），疾病分組（啞變量，單獨確診冠心病=1、單獨確診腦卒中=2，合并≥2種疾病=3，單獨確診高血壓=4，以單獨確診高血壓為參考變量），為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，見表6。

討論

在優(yōu)化整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度下，本研究對與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的三級醫(yī)院出院后4～5周慢性心腦血管疾病患者進(jìn)行用藥差異調(diào)查，通過對雙向轉(zhuǎn)診模式下慢性心腦血管疾病出院后用藥差異情況分析可歸納為以下幾方面。

腦卒中及合并多種慢性疾病可增加用藥差異發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，慢性疾病患者出院后的用藥差異發(fā)生率達(dá)3 4.4%，以停止用藥最常見。用藥差異發(fā)生率介于國外學(xué)者Coleman研究發(fā)現(xiàn)慢性老年患者用藥差異發(fā)生率14.1%與Corbett研究出院過渡到家患者用藥差異發(fā)生率94%之間[8]，低于國內(nèi)李英華等人研究冠心病出院患者用藥差異發(fā)生率的55.4%[9]。這提示在雙向轉(zhuǎn)診模式下，出院早期用藥差異的發(fā)生率仍較高，轉(zhuǎn)診醫(yī)院雙方均應(yīng)引起重視。多元Logistic回歸顯示，單獨患腦卒中和合并慢性疾病用藥差異發(fā)生風(fēng)險較高，其中腦卒中患者出院后發(fā)生用藥差異的危險性更大。本研究單獨患腦卒中組患方用藥差異類型以停止用藥、減少服藥次數(shù)為主，分析其原因主要是出院后部分卒中患者存在不同程度肢體、言語功能障礙，短期治療效果差，功能改善不明顯，患者自認(rèn)為用藥無效而停止用藥，個別患者因用藥胃部不適等不良反應(yīng)而停減藥，如阿司匹林、他汀類藥品，個別患者減少活血化瘀類中成藥服用次數(shù)；除用藥效果不明顯外，兼有日服藥頻次多、單次服藥量大、價格相對較高等原因。本研究醫(yī)源性和患者源性用藥差異同時存在，患者原因主要表現(xiàn)為認(rèn)為無癥狀就沒必要服藥或因記憶力差漏服藥物，提示患者安全用藥知識缺乏，應(yīng)加強(qiáng)患者的用藥教育，也提示缺乏出院后的用藥隨訪和指導(dǎo)；醫(yī)療原因主要表現(xiàn)為因社區(qū)醫(yī)院無藥而停用、更換用藥或因出院前用藥交代不清致患者主觀猜測用藥，提示出院前用藥教育不夠全面、細(xì)致，下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院的藥品還不能滿足慢性病患者用藥需求。

患者原因是造成用藥差異的主要因素。本研究以患者源性歸因為主（81.8%），主要表現(xiàn)類型為停止用藥、漏服藥物、減少服藥次數(shù)?；颊咴斐捎盟幉町惏l(fā)生的主要原因在于，本研究納入對象主要為居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人，平均服藥種數(shù)（6.7±2.9）種，超出國外文獻(xiàn)同時服用6種藥物發(fā)生用藥差異的高風(fēng)險指標(biāo)[10]，患者文化層次較低、信息來源不暢、缺乏用藥安全意識、常多種疾病并存等多種可導(dǎo)致用藥差異危險性增加的因素，更容易發(fā)生認(rèn)為無癥狀不用服藥或減少用藥、記憶力差漏服藥物等自身源性用藥差異，鑒于目前在雙向轉(zhuǎn)診模式下，基層社區(qū)醫(yī)院還沒有對出院后患者提供用藥隨訪和指導(dǎo)的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，因此，在出院時重整藥物清單并對患者用藥教育尤為重要，并且，需要今后建立緊密型雙向轉(zhuǎn)診的下轉(zhuǎn)機(jī)制以完善出院后患者的用藥教育和隨訪。

出院早期于社區(qū)隨訪取藥者使發(fā)生用藥差異風(fēng)險增加。本研究發(fā)現(xiàn)與社區(qū)取藥比較在上轉(zhuǎn)醫(yī)院取藥者發(fā)生用藥差異風(fēng)險可降低> 50%。通過研究者對患者電話隨訪分析，導(dǎo)致這一研究結(jié)果主要原因：一方面，雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院間存在用藥目錄不統(tǒng)一問題，上轉(zhuǎn)醫(yī)院用藥范圍廣，尤其是慢性心腦血管疾病用藥品種多，藥品廠家和規(guī)格與社區(qū)醫(yī)院不一致，社區(qū)醫(yī)院采購的藥物不能完全涵蓋上級醫(yī)院常規(guī)使用的所有藥物，這也是造成用藥差異醫(yī)源性歸因的主要方面；另一方面也反映出目前即使是一線城市尚存在雙向轉(zhuǎn)診模式的下轉(zhuǎn)機(jī)制不夠健全的問題，體現(xiàn)在上級醫(yī)院對下級社區(qū)醫(yī)生缺乏相關(guān)慢性病患者用藥安全等方面的技術(shù)指導(dǎo)和扶持，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生會因自身用藥知識缺乏，甚至依據(jù)患者的個人需求而隨意改變用藥。國內(nèi)外研究已證實，出院后4～5周患者病情還未完全穩(wěn)定，用藥差異發(fā)生率高，易增加心腦血管疾病患者復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，基于本研究結(jié)果，建議在目前雙向轉(zhuǎn)診模式下，出院后4～5周內(nèi)慢性病患者盡量在出院醫(yī)院取藥，待病情穩(wěn)定及轉(zhuǎn)診雙方藥品統(tǒng)一后再進(jìn)行社區(qū)取藥，以減少和避免用藥差異發(fā)生。

本研究提示在目前雙向轉(zhuǎn)診模式下，慢性心腦血管疾病患者出院后4～5周用藥差異發(fā)生率仍較高，尤其是社區(qū)取藥患者，逐步統(tǒng)一用藥目錄，完善雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)制度，提高醫(yī)患雙方對用藥安全的認(rèn)識是避免或減少用藥差異發(fā)生的前提。這也是今后工作的重點。

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