張 鵬，沈禎云，蔡愛(ài)兵，霍小森

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院胸心外科，北京 100012

胸骨切口深部感染(deep sternal wound infection，DSWI)是心臟及大血管術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究[1-2]報(bào)道，其發(fā)生率為1%～5%，而致死率可達(dá)47%。DSWI的治療較為困難，不但延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。一旦發(fā)生DSWI，保守治療往往難以根治。目前其治療方法以徹底清創(chuàng)、組織瓣轉(zhuǎn)移填塞為主。但對(duì)于病變范圍廣、徹底清創(chuàng)術(shù)后組織缺損嚴(yán)重的患者，有時(shí)僅用胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移填充常不能完全滿足缺損創(chuàng)面，而須選用其他組織瓣填充，其中腹直肌肌瓣較為常用。本研究通過(guò)總結(jié)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院應(yīng)用胸大肌肌瓣聯(lián)合腹直肌肌瓣治療的5例患者，對(duì)該方法的應(yīng)用效果進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2016年8月至2017年8月應(yīng)用胸大肌肌瓣聯(lián)合帶蒂腹直肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞治療DSWI患者 5例，均為男性，年齡45～70歲，平均(56.00±10.22)歲。其中，2例為冠脈搭橋術(shù)后感染，1例為主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換術(shù)后感染，1例為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后感染，1例為升主動(dòng)脈置換、全弓置換、術(shù)中支架植入術(shù)后感染。4例患者DSWI發(fā)生于術(shù)后1～2周，1例發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月余。3例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)、引流、縫合多次，未獲治愈或治愈后多次復(fù)發(fā)。3例體溫高于正常，胸骨壓痛均較明顯，切口紅腫、膿性分泌物流出。胸骨浮動(dòng)4例。5例患者入院后均行切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示：綠膿桿菌菌血癥1例；多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌1例，僅對(duì)替加環(huán)素敏感。合并糖尿病2例，高血壓2例；合并術(shù)前低蛋白血癥3例，術(shù)前心功能不全2例；合并呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、貧血、肥胖各1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及治療 術(shù)前評(píng)估全身狀況，積極糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿失衡；糾正貧血及低蛋白血癥；治療合并癥(如糖尿病患者控制血糖水平)。術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面分泌物或血液、痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，給予敏感抗生素。術(shù)前行胸部CT檢查，判斷DSWI的累及范圍。深部胸骨傷口感染一旦診斷明確，應(yīng)盡早開(kāi)放引流，保持引流通暢，并負(fù)壓吸引，必要時(shí)0.9%氯化鈉液沖洗；勤換藥保持傷口相對(duì)清潔干燥。

對(duì)于胸骨活動(dòng)、切口裂開(kāi)的患者，給予彈力胸帶外固定胸廓，以維持胸廓的穩(wěn)定性等。對(duì)于機(jī)械瓣膜置換、冠脈搭橋患者，術(shù)前3～7 d停用口服抗凝、抗血小板等藥物，改用低分子肝素橋接抗凝，術(shù)前1 d停用，并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于大血管置換術(shù)后感染嚴(yán)重、病情危重不能耐受麻醉的患者，給予術(shù)前氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于胸骨離斷多段、胸骨裂開(kāi)的患者，給予胸帶外固定胸廓維持胸廓穩(wěn)定，積極傷口換藥、引流縱隔分泌物，以防止因分泌物吸收入血液而使膿毒癥加重。

1.3 手術(shù)方法 胸骨切口徹底清創(chuàng)，一期重建。胸骨正中切口梭形切除，徹底切除感染壞死皮膚、皮下組織，拆除暴露的縫線，顯露胸骨，拔除固定鋼絲，咬骨鉗咬除胸骨，清除前縱隔的分泌物及壞死組織。雙氧水、稀碘伏溶液、0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

4例全胸骨切除并切除相連的部分肋軟骨，徹底清除病灶及失活組織；1例行胸骨次全切除，僅留胸骨柄，同時(shí)切除部分肋軟骨。3例游離兩側(cè)胸大肌之胸骨、肋骨起點(diǎn)，向兩側(cè)縱深游離，以向中線牽拉縫合無(wú)張力為準(zhǔn)。在右上腹取旁正中線切口，顯露并切開(kāi)腹直肌前鞘，游離腹直肌，確保走行于腹直肌和腹直肌鞘后層之間的腹壁上動(dòng)脈完整；腹直肌顏色紅潤(rùn)，即確認(rèn)其血運(yùn)良好。選擇未取乳內(nèi)動(dòng)脈的一側(cè)腹直肌，防止腹直肌血運(yùn)不良。于臍下4～8 cm(根據(jù)胸壁缺損大小定)平面橫斷腹直肌，腹壁下動(dòng)脈術(shù)中結(jié)扎離斷，防止岀血，小血管滲血時(shí)電凝止血。胸腹部切口之間做皮下隧道，將帶蒂腹直肌肌瓣翻轉(zhuǎn)向上，穿過(guò)皮下隧道，填充胸壁缺損，用1-0可吸收縫線將腹直肌與胸壁周圍軟組織縫合固定。前縱隔及胸大肌下各留置1根16號(hào)帶側(cè)孔負(fù)壓引流管，引流組織滲液(圖1)。

2例腔鏡輔助下獲取帶蒂腹直肌肌瓣。于恥骨聯(lián)合上方水平行長(zhǎng)約5 cm橫切口。此切口既作為腔鏡觀察孔，也作為下段腹直肌的操作切口。游離腹直肌下段，結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈，離斷腹直肌。臍上5 cm旁正中線行約5 cm縱行切口，在腔鏡輔助下用電刀及卵圓鉗向上游離腹直肌的上段，將腹直肌肌瓣經(jīng)皮下隧道牽引至胸骨正中缺損創(chuàng)面。胸部處理同上(圖1)。

圖1 開(kāi)放(A)與腔鏡輔助(B)獲取右側(cè)腹直肌瓣

1.4 術(shù)后治療 根據(jù)病情需要積極對(duì)癥治療。病情嚴(yán)重者行重癥監(jiān)護(hù)、調(diào)整心肺功能，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)免疫，補(bǔ)充白蛋白，糾正貧血，積極治療伴隨疾病。加強(qiáng)縱隔引流管及胸肌下引流管的管理，注意觀察引流液的性狀及量的變化，待引流液變?yōu)榈S色且24 h小于10 mL時(shí)拔除帶側(cè)孔負(fù)壓引流管。術(shù)后胸部切口胸帶加壓包扎，減少滲液，防止縱隔及皮下積血。一般胸帶固定至患者出院后1個(gè)月，防止劇烈咳嗽導(dǎo)致切口裂開(kāi)。術(shù)后盡早下床活動(dòng)，以減少下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。4例患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)；1例患者因呼吸衰竭、心功能不全于術(shù)前、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，停呼吸機(jī)、拔除氣管插管后第1天下床活動(dòng)。對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，術(shù)后無(wú)明顯出血，術(shù)后第1天即開(kāi)始恢復(fù)原抗凝方案治療。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1～7 d每天使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者進(jìn)行腹部疼痛評(píng)估，同時(shí)觀察患者呼吸功能及下床活動(dòng)情況。記錄腹部切口愈合情況、患者住院時(shí)間，并隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 結(jié)果(表1)顯示：5例均獲得治愈，住院15～46 d，平均住院23.8 d。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長(zhǎng)度10 cm，開(kāi)放手術(shù)獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長(zhǎng)度21 cm。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的手術(shù)總時(shí)間平均262.5 min，開(kāi)放手術(shù)獲取腹直肌肌瓣的手術(shù)總時(shí)間平均278.7 min。術(shù)后5例患者切口均一期愈合。

表1 兩種方式獲取腹直肌瓣效果的比較

2.2 預(yù) 后 隨訪1～12個(gè)月，胸部及腹部切口無(wú)疼痛，無(wú)出血、腹壁疝等并發(fā)癥，無(wú)切口感染復(fù)發(fā)及死亡。術(shù)前無(wú)法停用呼吸機(jī)的患者，隨著胸廓穩(wěn)定性增加、感染源徹底清除，全身感染得到控制，呼吸功能明顯改善，機(jī)體狀況好轉(zhuǎn)，患者順利停用呼吸機(jī)、拔除氣管插管?；颊呱钯|(zhì)量明顯改善，恢復(fù)正常生活及工作。

3 討 論

3.1 診 斷 DSWI是可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其診斷須滿足以下條件中的至少1項(xiàng)：(1)縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長(zhǎng)；(2)術(shù)中或組織病理檢查顯示縱隔炎；(3)術(shù)后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱(體溫>38℃)，伴膿性縱隔引流物或從血、縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)出致病微生物[3]。

3.2 誘因及分型 DSWI發(fā)病誘因較多，包括：(1)合并全身性疾病，如糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松等；(2)胸骨劈開(kāi)時(shí)不對(duì)稱，胸骨對(duì)合不良、鋼絲斷裂松脫，胸骨固定不牢，胸骨血運(yùn)受損(雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈橋)；(3)胸部及縱隔異物殘留(如起搏導(dǎo)線、心臟補(bǔ)片等)；(4)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，二次開(kāi)胸，輸血、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)；(4)關(guān)胸不規(guī)范、術(shù)后肺部感染等[4-10]。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)DSWI的分期及分型無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Pairolero等[11]根據(jù)切口感染發(fā)生的時(shí)間，將感染切口分為3種類型。Ⅰ型：感染發(fā)生在術(shù)后最初幾天內(nèi)，包括早期切口裂開(kāi)，伴或不伴胸骨不穩(wěn)定，切口有血清漿液性引流液，無(wú)蜂窩織炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型：感染發(fā)生在最初幾周內(nèi)，切口有引流液、蜂窩織炎，縱隔膿性分泌物和細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；Ⅲ型：感染發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月或幾年內(nèi)，表現(xiàn)為慢性引流竇道、局部蜂窩織炎或異物，少有縱隔炎表現(xiàn)。

本研究中4例患者DSWI發(fā)生于術(shù)后1～2周。4例患者合并糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病等；存在手術(shù)胸骨劈開(kāi)時(shí)胸骨不對(duì)稱，胸骨對(duì)合不良、鋼絲斷裂松脫，胸骨固定不牢，術(shù)后合并肺部感染或呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)等。其中1例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量出血、輸血；1例心臟瓣膜置換術(shù)后患者DSWI發(fā)生于術(shù)后4個(gè)月，屬于上述Ⅲ型，感染可能與胸骨劈開(kāi)兩側(cè)不均衡、胸骨橫斷而導(dǎo)致胸骨不穩(wěn)定，造成胸骨不愈合有關(guān)。

3.3 治 療

3.3.1 方法及組織瓣 DSWI治療較難，主要包括保守治療和手術(shù)治療。其中，保守治療(消毒換藥+引流+藥物)費(fèi)時(shí)費(fèi)力且通常不能達(dá)到根治的效果，愈合后復(fù)發(fā)率高。因此，手術(shù)成為近年來(lái)治療DSWI的主要手段。但目前缺乏統(tǒng)一的DSWI手術(shù)治療規(guī)范，醫(yī)師多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方案[12-14]。

目前手術(shù)治療的主要原則是徹底清創(chuàng)，包括壞死組織、分泌物及各種異物(縫線、骨蠟、起搏導(dǎo)線等)，然后對(duì)創(chuàng)面行組織瓣填塞一期重建，重建時(shí)盡量不植入異物或少植入異物。既往采用的傷口清創(chuàng)、鋼絲縫合或胸骨固定的方法失敗率較高，反復(fù)多次手術(shù)后傷口仍不愈合或感染多次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者因全身或多器官衰竭而死亡。DSWI時(shí)徹底清創(chuàng)，即清除所有異物及變性壞死組織(包括血運(yùn)差的組織，如肋軟骨)，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用肌瓣填塞以修復(fù)缺損是手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)[15]。目前組織瓣有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背闊肌肌瓣、大網(wǎng)膜等。對(duì)于病變范圍廣，徹底清創(chuàng)術(shù)后組織缺損嚴(yán)重的患者，胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞往往已不能滿足，此時(shí)腹直肌肌瓣可彌補(bǔ)其不足。腹直肌肌瓣血供豐富，轉(zhuǎn)移填塞創(chuàng)面后不易出現(xiàn)缺血壞死，同時(shí)抗感染能力強(qiáng)、硬度合適，且肌肉量充足，能夠填充DSWI清創(chuàng)術(shù)后的巨大組織缺損。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，獲取腹直肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞術(shù)后5年，無(wú)腹壁疝發(fā)生。本組5例患者術(shù)后均無(wú)腹壁疝發(fā)生。

3.3.2 腹腔鏡手術(shù)治療DSWI的優(yōu)勢(shì) DSWI開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)感染嚴(yán)重程度、全麻耐受、腹壁狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備要求相似。DSWI開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)腹部切口均為Ⅰ類切口，因此選擇開(kāi)放或腔鏡與胸骨感染創(chuàng)面大小無(wú)關(guān)。腹腔鏡器械操作簡(jiǎn)單，切口創(chuàng)面減小、出血少，術(shù)后腹部疼痛明顯減輕，有利于改善患者術(shù)后腹式呼吸，未延長(zhǎng)手術(shù)及麻醉時(shí)間，較開(kāi)放手術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹直肌肌瓣是較好的填充修復(fù)材料。帶蒂腹直肌肌瓣填塞DSWI清創(chuàng)術(shù)后缺損，可明顯提高DSWI的治愈率，改善患者預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間。帶蒂腹直肌肌瓣聯(lián)合胸大肌肌瓣填塞尤其適用于DSWI感染重、徹底清創(chuàng)后胸部缺損大的患者。與開(kāi)放手術(shù)相比，腔鏡輔助技術(shù)可明顯減少患者腹部皮膚創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后腹式呼吸，促進(jìn)患者康復(fù)等；而且，腔鏡輔助技術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯增加。由于DSWI發(fā)病率較低，目前較難獲得更多的臨床數(shù)據(jù)，后續(xù)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)而獲得更有說(shuō)服力的結(jié)果。