潘鋒

以“新時代、大健康、高質(zhì)量”為主題的“2018中國醫(yī)院質(zhì)量大會”5月17日至19日在北京舉行。大會由國家衛(wèi)生健康委員會、國家市場監(jiān)督管理總局指導(dǎo)，中國醫(yī)院協(xié)會主辦。參會專家學(xué)者圍繞醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理以及醫(yī)療質(zhì)量評價和臨床試驗研究過程管理等議題展開深入研討。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚教授在“質(zhì)量優(yōu)先，患者至上，安全啟航”分會上向記者介紹了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院近年來在構(gòu)建患者安全體系，保障患者安全方面所做的工作和取得的經(jīng)驗。季加孚教授說，患者安全并非遙不可及，完全可以通過一系列工作和流程改進(jìn)和保障，從而減少患者傷害風(fēng)險。

全球關(guān)注患者安全

季加孚教授說，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，患者安全就是將與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害風(fēng)險降低到可以接受的最低水平?；颊甙踩珕栴}主要是醫(yī)療所造成的不安全事件，也有其他方面的不安全問題。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，全民健康覆蓋和健康安全是同一個硬幣的兩個面，如果健康服務(wù)無法獲得、不可負(fù)擔(dān)或不安全，疾病就會演變成一場災(zāi)難。最新研究結(jié)果顯示，醫(yī)療差錯已成為美國第三位死因，發(fā)達(dá)國家每10名住院患者中就有1人可能受到患者安全威脅，其中至少50%是可以避免的，三分之二全球負(fù)性事件發(fā)生在中低收入國家，來自26個中低收入國家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其負(fù)性事件發(fā)生率約為8%，其中30%導(dǎo)致患者死亡，83%可以避免。制度和人為因素是造成醫(yī)療差錯和患者安全事件的兩大主要因素。常見的負(fù)性事件為外科手術(shù)，占27%；用藥差錯，占18.3%；院內(nèi)感染，占12.2%。世界衛(wèi)生組織希望通過推動患者安全持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)和預(yù)防患者傷害安全管理，讓每個人在任何時候、任何地方所接受的醫(yī)療服務(wù)都是安全和沒有風(fēng)險傷害的。

季加孚教授介紹，醫(yī)療差錯不僅是對醫(yī)療系統(tǒng)本身的損害，而且還會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。有研究認(rèn)為，15%的醫(yī)院工作和支出與負(fù)性事件發(fā)生直接相關(guān)。英國一項有關(guān)患者發(fā)生不良事件的成本分析研究顯示，由于不良事件將造成患者接受治療項目增加和住院時間延長，患者起訴醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)師訴訟成本增加，院內(nèi)傷害和感染導(dǎo)致殘疾，醫(yī)生和患者生產(chǎn)力下降，醫(yī)療費用增加等，發(fā)生不良事件成本大約等于2000名全科醫(yī)師或3500名醫(yī)院護(hù)士的工資。近年來，美國由于在患者安全方面改進(jìn)了醫(yī)療流程，因此在患者安全方面減少了280億美元損失，相當(dāng)于108架波音747客機(jī)的價值。

季加孚教授認(rèn)為，醫(yī)療本身就是高風(fēng)險活動，由于政策、流程、系統(tǒng)、資源、約束等方面原因，無論是人為因素、制度因素還是流程缺陷等，都可能導(dǎo)致患者安全問題。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和患者醫(yī)療需求的不斷增長，患者安全問題日益受到關(guān)注。近年來新藥物、新技術(shù)、新設(shè)備的問世和臨床應(yīng)用在給患者帶來更高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，也同樣存在著安全隱患。目前患者安全已可以做到量化和分析，有學(xué)者認(rèn)為患者傷害是全球第十四大疾病負(fù)擔(dān)，也有學(xué)者認(rèn)為患者傷害程度相當(dāng)于肺結(jié)核、瘧疾等疾病，更有學(xué)者認(rèn)為患者傷害相當(dāng)于某種類型的“腫瘤”，這些都說明患者安全已在全球范圍引起越來越多的關(guān)注和重視。最新一期《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)表的一篇有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療錯誤研究報告顯示，全球每35秒就有1例患者安全問題報告。文章作者認(rèn)為患者安全問題是由失效的系統(tǒng)造成的，而不是不好的員工。信息化有助提高患者安全水平，對提升醫(yī)院管理水平和保障患者安全將起到至關(guān)重要的作用。

構(gòu)建患者安全體系

季加孚教授說，患者安全并非遙不可及，完全可以通過一系列工作和流程改進(jìn)得以解決。近年來北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院堅持文化建設(shè)，并倚重實踐、改進(jìn)流程和系統(tǒng)以及鼓勵患者和家屬參與等方面出發(fā)，全方位構(gòu)建患者安全體系并取得了一定成效。

季加孚教授介紹說，文化建設(shè)既有物理層面、制度層面、行為層面的內(nèi)容，也有精神層面的內(nèi)容。患者安全是人人負(fù)責(zé)的文化，醫(yī)院工作的任何人不論職務(wù)高低或崗位不同，其所做的每件事都是為了患者安全。患者安全需要良好的團(tuán)隊文化，團(tuán)隊成員之間更融洽、無風(fēng)險、心理安全、同工同酬，能夠讓團(tuán)隊中每個人熱愛醫(yī)院、熱愛工作?；颊甙踩且詳?shù)據(jù)為依據(jù)的文化，患者安全和醫(yī)療質(zhì)量都應(yīng)該用數(shù)據(jù)來支撐，用數(shù)據(jù)對比證明質(zhì)量提升?；颊甙踩浅掷m(xù)質(zhì)量提升和長期學(xué)習(xí)的文化，要開展醫(yī)院質(zhì)量提升研究，研制運用符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理工作和方法，將質(zhì)量提升作為醫(yī)院工作的長期目標(biāo)。要掌握跟蹤醫(yī)學(xué)前沿，不斷挖掘塑造醫(yī)院質(zhì)量提升的優(yōu)良傳統(tǒng)和歷史。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院長期致力于建設(shè)學(xué)習(xí)型醫(yī)院、學(xué)習(xí)型團(tuán)隊，建立了醫(yī)院培訓(xùn)、個人培訓(xùn)、專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)等多層次培訓(xùn)體系。

季加孚教授認(rèn)為，患者安全實踐體現(xiàn)在醫(yī)療工作中每一個簡單的細(xì)節(jié)上，如患者身份識別、手術(shù)部位標(biāo)記、交接班制度、危機(jī)值報告制度等。醫(yī)院管理者關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷是保證患者安全的一個十分重要的方面?，F(xiàn)在大醫(yī)院就診患者多、住院患者多、等待手術(shù)患者多，醫(yī)生總是考慮盡快抓緊給患者安排手術(shù)，有時從早一直干到晚，但人本身最大的特點就是疲勞，醫(yī)生與操作的器械設(shè)備之間、器械設(shè)備與患者之間存在緊密聯(lián)系，醫(yī)生一旦出現(xiàn)疲勞，將成為導(dǎo)致醫(yī)療事故的重要隱患。一項非計劃二次手術(shù)與手術(shù)開始時間的關(guān)系研究顯示，18點至24點即下班后進(jìn)行大手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險明顯增高，分析認(rèn)為一個主要的原因是醫(yī)生護(hù)士工作勞累一天后出現(xiàn)體力、精神等方面衰弱所致。

另外，用藥安全也是一個世界性患者安全問題。全球每年與用藥錯誤相關(guān)的損失約為420億美元。為保障患者用藥安全，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院引入先進(jìn)智能化藥品管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了藥品精細(xì)化管理。每種藥品從哪里來到哪里去，是否有超劑量使用等信息，都可以得到追溯。醫(yī)院通過建立用藥咨詢中心，做好處方點評工作，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等，有效地降低了患者用藥不良事故發(fā)生率，保障了患者用藥安全；此外，醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊通過大量細(xì)致的工作，防范和減少了患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

季加孚教授說，以往如果出現(xiàn)患者安全問題，醫(yī)院管理者更多地是對醫(yī)生和護(hù)士處罰，但處罰后醫(yī)療事故并未有所下降。因此要鼓勵醫(yī)生和護(hù)士主動報告醫(yī)療安全不良事件，主動呈報不良事件的人不但無責(zé)而且有功，目的是為了更好地了解導(dǎo)致患者安全事件發(fā)生的原因，并從根本上加以解決。鼓勵及時發(fā)現(xiàn)并呈報醫(yī)療安全不良事件和及時采取措施杜絕此類事件再發(fā)生，有利于醫(yī)院和患者安全，具體措施可由原來各部門分散管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)管辦統(tǒng)籌管理。季加孚教授舉例說，某醫(yī)院胃腸中心并發(fā)癥登記率雖然逐年上升，看似患者并發(fā)癥越來越多，但通過分析發(fā)現(xiàn)，患者嚴(yán)重并發(fā)癥比例正在逐年下降，圍術(shù)期死亡率也逐年下降，說明手術(shù)更加安全穩(wěn)定可靠。因此醫(yī)院管理者不能因為出現(xiàn)并發(fā)癥就處罰醫(yī)療團(tuán)隊或醫(yī)生護(hù)士，而是要鼓勵他們主動報告臨床工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全不良事件，幫助醫(yī)療團(tuán)隊解決問題達(dá)到降低醫(yī)療事故和費用，減少重大并發(fā)癥和死亡率的目的。

“人非圣賢，孰能無過?！奔炯渔诮淌谡f。隨后，他特別強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)改進(jìn)的重要性，因為人的“過錯”可以通過系統(tǒng)幫助和整合得到改正。他舉例說，2015年一名外科醫(yī)師沒有堅持等到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來就急于手術(shù)，在手術(shù)過程中檢驗結(jié)果報告送到手術(shù)室，報告提示患者存在耐藥金黃色葡萄球菌感染，手術(shù)因此采取了緊急隔離措施。通過分析這一案例發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致未排除特殊感染即安排手術(shù)的原因是多方面的，包括醫(yī)務(wù)人員方面存在的手術(shù)預(yù)約信息系統(tǒng)不完善，術(shù)前準(zhǔn)備不完善等問題，流程方面存在手術(shù)室審核不到位，院內(nèi)感染監(jiān)管力度不足等問題。通過對這一事件的分析和總結(jié)，醫(yī)院對手術(shù)預(yù)約系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)和完善，現(xiàn)在外科醫(yī)生在提交手術(shù)預(yù)約申請時，系統(tǒng)都會自動提取感染及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，如果感染篩查或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果沒有出來，則系統(tǒng)提示手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

支持患者全程參與

患者是醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)的使用者和疾病治療的參與者，作為第十三屆全國政協(xié)委員，季加孚教授等全國政協(xié)委員在2018年全國“兩會”上聯(lián)名提交了“提高患者參與度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的提案。季加孚教授認(rèn)為，我國患者對醫(yī)療事務(wù)參與度長期偏低，難以滿足患者日益增長的防病治病需求；患者缺乏“代言機(jī)構(gòu)”，現(xiàn)有醫(yī)患溝通存在職能短板，不利于提升醫(yī)患之間的醫(yī)療溝通效率，不利于提升臨床治療效果和患者健康水平，同時還給醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突埋下隱患。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》中多次要求各地進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。季加孚教授強(qiáng)調(diào)，無論從世界衛(wèi)生體系視角還是健康中國建設(shè)進(jìn)程角度來看，醫(yī)療不能只是醫(yī)務(wù)工作者的“獨角戲”，還應(yīng)該是醫(yī)務(wù)工作者和患者的“聯(lián)手戲”，以及患者、醫(yī)務(wù)工作者、患者組織、醫(yī)務(wù)社工及其他多方的“大型舞臺劇”。但國內(nèi)僅有極少數(shù)醫(yī)院建立了專司醫(yī)患溝通和患者體驗優(yōu)化的部門，醫(yī)院的患者事務(wù)處理部門更多承擔(dān)的是對醫(yī)患糾紛甚至醫(yī)患沖突的末端治理和危機(jī)處理工作，難以從根本上提高患者醫(yī)療事務(wù)參與度和滿意度。

季加孚教授建議，可為患者參與醫(yī)療事務(wù)提供三種途徑。第一個途徑是患者參與到涉患決策制定過程中。在我國三級甲等醫(yī)院和省級以上衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)保等與患者事務(wù)相關(guān)的部門或機(jī)構(gòu)，設(shè)立推廣專司患者事務(wù)的部門、團(tuán)隊、專員；在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加大病患照護(hù)、人際溝通技巧等執(zhí)業(yè)必備技能權(quán)重；在新藥臨床研究與審評審批、醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)聯(lián)體等分級診療機(jī)制建設(shè)中，國家有關(guān)主管部門應(yīng)主動征求患者、患者組織代表的意見。第二種途徑是患者參與就診前后自主報告制度。這將使醫(yī)師有更多時間與患者交流溝通，有利于減少醫(yī)患矛盾。應(yīng)將患者報告結(jié)局（PRO）體現(xiàn)在臨床醫(yī)療實踐中，患者就診前可以通過問卷、訪談、評估等多種形式來自主報告自身癥狀以及既往診療過程和結(jié)果，就診后報告其診療感受及治療效果，這將有助于正確從患者一方視角來評價醫(yī)療活動及結(jié)局，從而為改善醫(yī)療服務(wù)及提高醫(yī)療質(zhì)量指明方向，并且有助于提高患者就醫(yī)獲得感。這一過程將極大地提高醫(yī)患溝通效率，并把醫(yī)生從大量簡單重復(fù)性的答疑中解放出來，用于疑難癥和患者體驗優(yōu)化。踐行PRO理念也是臨床工作回歸醫(yī)學(xué)本源的體現(xiàn)，即充分信賴患者的主訴，因此可借鑒美國、加拿大等國的經(jīng)驗，將患者報告結(jié)局制度作為患者端數(shù)據(jù)融入電子健康病歷（EHR），鼓勵患者填報一系列標(biāo)準(zhǔn)化問卷，幫助主診醫(yī)生提前了解患者癥狀、功能、健康形態(tài)、生命質(zhì)量、患者期望等多層次內(nèi)容。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)發(fā)展、移動互聯(lián)網(wǎng)及其應(yīng)用終端的日益普及，患者可隨時隨地進(jìn)行結(jié)局報告。第三種途徑是當(dāng)前我國患者組織以康復(fù)類協(xié)會、患者俱樂部、公益基金會、互聯(lián)網(wǎng)患者社區(qū)等多種形態(tài)存在，患者面臨不同準(zhǔn)入規(guī)則、監(jiān)管規(guī)則、資金募集和使用規(guī)則，應(yīng)鼓勵患者參與正規(guī)優(yōu)質(zhì)的患者組織。

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量和安全

保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)療管理永恒的主題。全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，凸顯了黨中央國務(wù)院維護(hù)和促進(jìn)人民健康的堅定決心。近三年來，國家衛(wèi)生健康委員會連續(xù)組織發(fā)布了醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全報告，醫(yī)政醫(yī)管局積極支持中國醫(yī)院協(xié)會開展醫(yī)院質(zhì)量評價工作。據(jù)全國人大教科文衛(wèi)委員會副主任委員、中國醫(yī)院協(xié)會會長劉謙教授介紹，近年來中國醫(yī)院協(xié)會以抓質(zhì)量和抓落實為重點，重點推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量評價和加強(qiáng)GCP過程管理。醫(yī)院質(zhì)量評價工作總體上是以標(biāo)準(zhǔn)為引領(lǐng)，以征信為支撐，用動態(tài)的評價促進(jìn)質(zhì)量管理自律性的提高，進(jìn)而建立有效管理的長效機(jī)制。GCP管理強(qiáng)調(diào)“三重”原則，即標(biāo)準(zhǔn)作為評價的基本遵循，切實抓好原始數(shù)據(jù)的質(zhì)控，努力實施全過程管理。醫(yī)院質(zhì)量評價工作將在國家衛(wèi)生健康委員會及相關(guān)主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，充分依靠專家，力求科學(xué)、客觀、公正，力求取得工作實效。下一步將按照“抓重點、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項”的工作要求，在進(jìn)一步廣泛聽取意見、充分借鑒的基礎(chǔ)上，完善方案，明確重點，建立規(guī)則并適時啟動實施。

為貫徹落實《國家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》精神，加快完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，更好地指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，為行業(yè)治理、質(zhì)量監(jiān)管、科學(xué)評價提供客觀依據(jù)，大會期間發(fā)布了中國醫(yī)院協(xié)會“急診綠色通道服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“日間手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”“醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)”此四項標(biāo)準(zhǔn)。四個標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布標(biāo)志著中國醫(yī)院協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的新突破，將為行業(yè)規(guī)范化管理，保障患者安全提供有力的管理依據(jù)。四項標(biāo)準(zhǔn)將于2018年7月1日起施行。大會期間還舉行了“第一屆上海合作組織醫(yī)院合作論壇暨上海合作組織醫(yī)院合作聯(lián)盟成立儀式”和 “中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價系統(tǒng)”上線儀式。該系統(tǒng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)征信體系的重要支撐，主要是配合政府監(jiān)管和行業(yè)自律，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)測、分析、反饋、評價，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信守信執(zhí)業(yè)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證患者安全、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量提供支持。

專家簡介

季加孚，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、第十三屆全國政協(xié)委員?，F(xiàn)任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長，北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院院長，北京市腫瘤防治研究所所長。美國外科學(xué)會會士、英國皇家外科學(xué)會會士、亞洲外科學(xué)會常委。兼任國際胃癌學(xué)會（IGCA）主席、中國抗癌協(xié)會副理事長、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會副會長、中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會常委兼秘書長、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會腫瘤外科醫(yī)師委員會主任委員等職。長期從事胃癌外科臨床與科研工作，帶領(lǐng)團(tuán)隊率先建立并統(tǒng)一我國胃癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)范，創(chuàng)建了世界規(guī)模最大的胃癌及癌前病變臨床樣本資源庫，研究成果獲國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎。