陳小梅

我國護(hù)理不良事件發(fā)生率目前并沒有權(quán)威的調(diào)查研究結(jié)果，但個別研究結(jié)果提示半數(shù)以上的護(hù)士都有不良事件的經(jīng)歷[1]，相關(guān)資料報告，國內(nèi)目前不良事件報告的數(shù)量較少，一些醫(yī)院在超過1年的時間內(nèi)報告的數(shù)量都未超過100例，有的醫(yī)院報告數(shù)量相對較多，超過了100例，最多的達(dá)到了338例[2-7]。同時“低上報率”是國內(nèi)外有關(guān)方面共存的問題，我國尤為嚴(yán)重。調(diào)查顯示，我國臨床護(hù)理不良事件上報類型主要趨向于造成后果較嚴(yán)重的事件，對于后果輕微或未造成危害的不良事件大多傾向于不報、拒報或瞞報[8]。PDCA包含以下四個步驟，Plan（計劃）、Do（實施）、Check（檢查）和Action（處理），通過綜合性循環(huán)，可以不斷提高工作質(zhì)量[9-10]。我院護(hù)理質(zhì)量管理委員會利用PDCA循環(huán)結(jié)合思維導(dǎo)圖加強(qiáng)護(hù)理不良事件管理，以此減少護(hù)理不良事件并提高護(hù)理人員對不良事件的認(rèn)知及上報意愿，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年12月入職的護(hù)理人員346人，其中男護(hù)3人，女護(hù)343人；中專45人，大專179人，本科122人；初級236人，中級93人，高級17人；平均年齡（29.4±15.7）歲；護(hù)理工作年限，＜5年者108人，5～10年者97人，其余141人工作年限均超過10年；編制內(nèi)77人，編制外269人。均未接受過PDCA及護(hù)理不良事件思維導(dǎo)圖培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 由護(hù)理部、護(hù)理安全指導(dǎo)組和信息科共同組建護(hù)理不良事件管理小組。小組通過現(xiàn)場訪談、查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴等方法，從人員（man）、設(shè)備（machine）、材料（material）、方法（method）、評估（measurement）、環(huán)境（environment）即5M1E 6個方面，討論分析護(hù)理不良事件管理現(xiàn)存的問題，繪制成魚骨圖，并根據(jù)真因擬定對策。由護(hù)理部組織，護(hù)理安全指導(dǎo)組落實質(zhì)控及跟蹤評價，信息科依據(jù)護(hù)理需求，維護(hù)護(hù)理信息管理系統(tǒng)。

1.2.2 實施過程 研究過程分2部分，培訓(xùn)實踐為期1年，1年結(jié)束后分別統(tǒng)計2016—2017年的不良事件發(fā)生率及不良事件上報率。1年培訓(xùn)實踐期間：（1）護(hù)理部對2017年1月之前入職的護(hù)理人員進(jìn)行第一次問卷調(diào)查，包括不良事件上報認(rèn)知問卷、不良事件上報意愿問卷以及不良事件報告習(xí)慣問卷[11]；（2）啟用護(hù)理信息管理系統(tǒng)，并不斷維護(hù)完善；（3）修訂護(hù)理不良事件上報制度，優(yōu)化上報流程；（4）根據(jù)我院《護(hù)理不良事件管理制度》制作思維導(dǎo)圖，并組織調(diào)查對象統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)《護(hù)理不良事件思維導(dǎo)圖》，在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用思維導(dǎo)圖指導(dǎo)實踐；（5）根據(jù)院部《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)安全管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合護(hù)理不良事件上報正確率敏感指標(biāo)檢查每月行一級質(zhì)控（月度PDCA循環(huán)），每季度行二級質(zhì)控（季度PDCA循環(huán)），發(fā)現(xiàn)漏報實行懲罰原則；（6）形成季度報告，進(jìn)行通報分享，隱匿事件當(dāng)事人姓名；（7）組織臨床科室對季度報告進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論分析；（8）1年培訓(xùn)結(jié)束時再次對2017年1月之前入職的護(hù)理人員進(jìn)行上述問卷調(diào)查。

1.3 研究工具

1.3.1 不良事件上報認(rèn)知問卷（問卷一） 采用魏容容等[12]參照我國臺灣“醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療異常事件通報認(rèn)知之探討”中的問卷改良而成的《護(hù)士對不良事件報告認(rèn)知調(diào)查問卷》，該問卷包括3部分內(nèi)容：報告類別（6個條目）、報告重要性（6個條目）以及報告流程（5個條目），得分與認(rèn)知程度正相關(guān)。

1.3.2 不良事件上報意愿問卷（問卷二） 該問卷參考相關(guān)研究[11]，選項稍作改動，剔除“不清楚”選項。由5個方面（含4個場景）組成，每個方面包含3個條目，合計15個條目，計分時“是”計1分，“否”計0分，合計得分越高說明不良事件上報的意愿越強(qiáng)、越明確。

1.3.3 不良事件上報習(xí)慣問卷（問卷三） 該問卷參考相關(guān)研究[11]，選取了4種常見護(hù)理不良事件（壓瘡、跌倒、給藥情況以及管路滑脫）進(jìn)行調(diào)查，按報告頻率分為“從不”“偶爾”（50%的情況）、“經(jīng)?！保?0%的情況）以及“一直”。

1.4 資料收集

通過上述問卷收集、匯總、統(tǒng)計護(hù)理人員對護(hù)理不良事件上報認(rèn)知水平、上報意愿、上報習(xí)慣進(jìn)行分析；三個問卷均于干預(yù)前、干預(yù)后各進(jìn)行1次，即：2016年12月進(jìn)行調(diào)查，實施干預(yù)結(jié)束后，于2017年12月再次實施調(diào)查；最后實施3個月的隨訪，直至2018年1—3月份，再次對不良事件上報情況與發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，同時與2016年1—3月份的情況進(jìn)行比較。

利用護(hù)理信息管理系統(tǒng)，登記各臨床上報的護(hù)理不良事件詳細(xì)情況；由安全護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)小組進(jìn)行現(xiàn)場跟蹤，完善原始報表；利用護(hù)理管理系統(tǒng)統(tǒng)計分析季度上報情況。本研究中重點(diǎn)比較2016年12月—2017年12月不良事件上報情況與發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護(hù)理人員不良事件上報認(rèn)知水平比較

經(jīng)過為期1年的PDCA結(jié)合思維導(dǎo)圖的培訓(xùn)，與2016年12月前相比，截止2017年12月，我院護(hù)理人員對不良事件上報的認(rèn)知得到改善，具體表現(xiàn)為對于應(yīng)當(dāng)報告的不良事件類別有了更清晰的認(rèn)識（P＜0.05）、更能夠重視不良事件的規(guī)范上報（P＜0.05）、更熟悉不良事件的上報流程（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后不良事件上報認(rèn)知水平比較 （，分）

表1 干預(yù)前后不良事件上報認(rèn)知水平比較 （，分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間 報告類別 報告重要性 報告流程干預(yù)前（n=346） 4.08±1.25 4.77±1.44 2.69±1.21干預(yù)后（n=346） 5.18±1.31* 5.81±1.48* 4.41±1.27*

表2 干預(yù)前后不良事件上報意愿比較 （分）

表2 干預(yù)前后不良事件上報意愿比較 （分）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間 流程漏洞 無傷害不良事件 輕微傷害不良事件 中等傷害不良事件 嚴(yán)重傷害或死亡干預(yù)前（n=346） 1.34±0.78 1.89±0.93 1.15±0.65 1.79±0.31 2.55±0.30干預(yù)后（n=346） 2.11±1.19* 2.37±0.97* 2.42±1.23* 2.86±0.41* 2.96±0.25*

表3 干預(yù)前后護(hù)理不良事件上報習(xí)慣比較（n=346，%）

表4 2018年與2016年同期不良事件發(fā)生率與上報率比較（n，%）

2.2 干預(yù)前后護(hù)理人員不良事件上報意愿比較

經(jīng)過為期1年的PDCA結(jié)合思維導(dǎo)圖的培訓(xùn)，截止2017年12月，我院護(hù)理人員對于不良事件的上報意愿情況較2016年12月及之前有所提高，暨上報意愿增強(qiáng)（P＜0.05），改善最明顯的是對于一些相對較小的不良事件上報意愿，如上報流程的漏洞、無傷害不良事件以及輕微傷害不良事件。但還是有一部分護(hù)理人員對此類事件存在瞞報的僥幸心理，中重度傷害的不良事件仍有人存在不愿上報的心理。見表2。

2.3 干預(yù)前后護(hù)理不良事件上報習(xí)慣比較

選取較為常見的4個不良事件進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期1年的培訓(xùn)，與2016年12月前相比較，截止2017年12月我院護(hù)理人員實際工作中對于這4個不良事件的上報習(xí)慣有所改善（P＜0.05），同時，發(fā)現(xiàn)給藥錯誤和管路滑脫2個不良事件更多地出現(xiàn)在“不適用”選項（P＜0.05），見表3。

2.4 2018年1—3月與2016年1—3月份不良事件發(fā)生率與上報率比較

比較了2018年1—3月與2016年1—3月我院護(hù)理不良事件發(fā)生率及上報率，結(jié)果不良事件的發(fā)生率降低（P＜0.05），而已發(fā)生的不良事件其上報率提高（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)的工作方法，是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理法，其目的是工作的持續(xù)改進(jìn)，每循環(huán)一次，就解決一些問題，完成一定安全目標(biāo)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化[13]。思維導(dǎo)圖（mind map）是一種革命性的思維工具，運(yùn)用圖文并茂的形式將一串枯燥的信息變成彩色的，高度組織性的圖，幫助理解記憶，主要用于提高學(xué)習(xí)效率，近年來用于提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量效果明顯。護(hù)理人員對不良事件上報的認(rèn)知是臨床管理不良事件的前提和基礎(chǔ)，目前國內(nèi)很多研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)護(hù)理人員的認(rèn)知存在一定的不足。主要體現(xiàn)在對不良事件的上報流程不熟悉，部分原因是單位不夠重視，沒有進(jìn)行針對性培訓(xùn)；也有一部分原因是單位沒有建立規(guī)范的上報流程和相關(guān)人員職責(zé)；個別原因是長期存在的瞞報、漏報現(xiàn)象使得部分人員沒有上報意識，從而忽略不良事件上報制度。針對這些問題及其他一些可能影響因素，我們建立健全了相關(guān)不良事件上報制度，并通過PDCA不斷循環(huán)（月循環(huán)、季度循環(huán)）、強(qiáng)化培訓(xùn)，每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的時候利用思維導(dǎo)圖加深記憶，較好地克服了部分問題，效果較好。

優(yōu)化不良事件上報的目的最終是為了更好地預(yù)防、減少不良事件。我們在展開為期1年的培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，與干預(yù)前，即2016年12月之前相比較，截止2017年12月我院的護(hù)理不良事件發(fā)生率減少。分析其原因，主要是護(hù)理人員防范不良事件的意識增強(qiáng)，通過及時上報、及時反饋分析原因、及時提出改善對策并付諸實施，提高了護(hù)理管理質(zhì)量，使護(hù)理人員有意識地做出更多預(yù)防性工作。同時，2017年已發(fā)生的不良事件上報率較2016年提高，通過鼓勵上報不良事件，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，促進(jìn)了大家的繼續(xù)學(xué)習(xí)，積極面對護(hù)理不良事件，主動采取彌補(bǔ)措施，改善了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛。

綜上所述，通過PDCA結(jié)合思維導(dǎo)圖對我院護(hù)理人員進(jìn)行不良事件管理及培訓(xùn)，證明該方法可有效改善護(hù)理人員對不良事件上報的認(rèn)知、增強(qiáng)上報意愿、改善上報習(xí)慣，同時可以降低不良事件發(fā)生率、提高上報率。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心，另外沒有更深入探討對不同不良事件的影響，長期的效果還需要進(jìn)一步觀察。