蘇鴻輝 吳玉帆 王梅子 陳耿臻

隨著高分辨率超聲的應用，甲狀腺腫瘤的檢出率高達42%～67%[1-2]。盡管目前國內多數(shù)甲狀腺腫瘤患者會選擇外科治療，但手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如永久性喉神經損傷、甲狀旁腺損傷、終身服用優(yōu)甲樂替代治療以及頸部永久性“自殺型”瘢痕等[3-5]，促進了甲狀腺的腫瘤治療向微創(chuàng)甚至超微創(chuàng)方向發(fā)展。而超聲引導下經皮甲狀腺良性結節(jié)微波消融治療作為一種新的超微創(chuàng)介入治療方法，具有創(chuàng)傷小、療效好、頸部不留瘢痕、操作簡便、可重復性強等優(yōu)點[6-10]，成為了精準醫(yī)療的代表之一[11]。然而，甲狀腺腫瘤微波消融治療后的消融結節(jié)往往需要一段時間才吸收。至于該結節(jié)吸收的機制如何呢？目前的研究主要集中在免疫系統(tǒng)中單核細胞系統(tǒng)對消融結節(jié)的吞噬作用，因此，部分研究認為消融結節(jié)周圍的血管情況跟其吸收的快慢關系密切，但這種情況的個體差異非常大，可操作性有限。那么，有沒有什么可操作性比較強的方式可以干預加快結節(jié)的吸收？這方面的研究鮮有文獻報告。本研究將另辟蹊徑，通過激素優(yōu)甲樂的干預，對比研究甲狀腺腫瘤微波消融術后口服低劑量優(yōu)甲樂對消融結節(jié)吸收方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年4月因甲狀腺良性腫瘤到我院進行超聲引導下經皮微波消融治療的患者60例，其中男9例，女51例，年齡8～71歲，平均(40.0±13.4)歲，病灶大小(0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm)～(8.1 cm×6.2 cm×4.7 cm)。納入標準：需同時滿足1～2項并滿足第3項之一者。(1)超聲提示良性，F(xiàn)NA證實良性結節(jié)；(2)經評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意愿拒絕外科手術治療的；(3)同時需滿足以下條件之一：①自主功能性結節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察(患者要求微創(chuàng)介入治療)；③患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀(如：異物感、頸部不適或疼痛等)或影響美觀，要求治療的。排除標準：符合下列任意一條即排除。①巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方(相對禁忌，分次消融可考慮)；②甲狀腺結節(jié)內存在粗大鈣化灶；③病灶對側聲帶功能不正常；④嚴重凝血機制障礙；⑤嚴重心肺疾病[12]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及藥物 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，9L—D線陣探頭和ML6—15D超高頻探頭，頻率9～15 MHz；微波消融儀，型號：ECO-100A1，一次性微波消融針，規(guī)格：2.0×150 mm，工作頻率：2450 MHZ，型號：ECO-100AI8。造影劑：注射用六氟化硫微泡，規(guī)格：59mg/支，商品名：聲諾維(sonovue)。左甲狀腺素鈉片，商品名：優(yōu)甲樂，規(guī)格：50 μg/片。

1.2.2 消融方法 術前常規(guī)行超聲造影檢查，抽取1 mL聲諾維59 mg與5 mL生理鹽水的混懸液快速注入(彈注)肘靜脈，然后用5ml生理鹽水沖管，根據造影情況了解腫瘤的血供情況。常規(guī)消毒、鋪巾，甲狀腺前間隙(真假包膜之間)注射1%利多卡因10～20 mL局部浸潤麻醉，鹽酸曲馬多注射液100 mg，im。根據腫瘤的具體位置情況，必要時用生理鹽水在甲狀腺內側、外側以及背側間隙建立液體隔離帶，隔開腫瘤與氣管、神經、血管等重要組織臟器的距離。20號針頭破皮，將微波針沿破皮口插入腫塊內，穿刺路徑要避開血管、神經等重要組織臟器，然后以功率30 W多點消融，如果腫瘤較小，采取固定消融法，直至消融區(qū)覆蓋腫瘤周邊2 mm左右。如果腫瘤較大，采取移動消融法(moving shot)，消融順序按從內向外(或從外向內)、從下到上(或從上到下)、由深及淺的原則，以點到線，以線到面，以面到體，直至消融區(qū)覆蓋腫塊周邊2 mm左右。術中應隨時監(jiān)控消融針的移動，避免損傷到周圍重要組織臟器，術畢再次行超聲造影，同樣抽取1 mL聲諾維59 mg與5 mL生理鹽水的混懸液快速注入(彈注)肘靜脈，然后用5 mL生理鹽水沖管，當超聲造影提示腫瘤已完全沒有增強完全滅活時結束手術。否則，繼續(xù)補充消融直至腫瘤完全滅活。

2.3 隨訪及數(shù)據采集

甲狀腺良性腫瘤微波消融治療術后，囑病人術后1個月、3個月過來復查，測量腫塊的大小、體積，計算其體積縮小率，結節(jié)體積的計算使用橢球體的計算公式：Va、b、c分別為：超聲測量的最大直徑、相應橫徑及垂直徑，體積縮小率(%)(VRR)=[(初始體積ml-終末體積mL)/初始體積mL]×100%。

1.3 統(tǒng)計方法

4 結果

所有60例患者均順利完成手術，未發(fā)生出血、喉返神經損傷以及皮膚燙傷等嚴重并發(fā)癥。

非服藥組微波消融術后1個月的體積縮小率為0.064±0.378，服藥組微波消融術后1個月的體積縮小率為0.607±0.151。兩者的比較結果見表1。

表1 非服藥組與服藥組術后1個月體積縮小率的比較

平均值標準差標準誤差平均值差值 95% 置信區(qū)間下限上限術后1個月體積縮小率(非服藥組) -術后1個月體積縮小率(服藥組)-0.543 510.451 740.082 48-0.712 19-0.374 83-6.590290.000

由表1可知，非服藥組與服藥組微波消融術后1個月體積縮小率的比較P=0.000<0.05，兩者的差異具有統(tǒng)計學意義。甲狀腺良性腫瘤微波消融術后服用低劑量的優(yōu)甲樂，術后1個月消融結節(jié)的縮小率比沒有服用優(yōu)甲樂的消融結節(jié)縮小率大。

非服藥組微波消融術后3個月的體積縮小率0.420±0.171，服藥組微波消融術后3個月的體積縮小率為0.814±0.115。兩者的比較結果見表2。

表2 非服藥組與服藥組術后3個月體積縮小率的比較

由表2可知，非服藥組與服藥組微波消融術后3個月體積縮小率的比較P=0.000<0.05，兩者的差異具有統(tǒng)計學意義。甲狀腺良性腫瘤微波消融術后服用低劑量的優(yōu)甲樂，術后3個月消融結節(jié)的縮小率比沒有服用優(yōu)甲樂的消融結節(jié)縮小率大。

5 討 論

作為精準醫(yī)療的代表之一[11]。超聲引導下經皮甲狀腺結節(jié)微波消融以其創(chuàng)傷小、療效好、頸部不留瘢痕、可重復性強以及操作簡便等優(yōu)點[6‐10]，越來越受到業(yè)內人士以及患者的肯定及推崇。但甲狀腺良性腫瘤微波消融是一種腫瘤原位滅活技術，術后消融結節(jié)會在體內存留一段時間，此時不少患者仍可捫及腫塊，影響了他們對該技術的接受度。盡管大多數(shù)消融結節(jié)會在術后一年左右吸收干凈，但這段時間對患者來說還是比較漫長的。目前的研究認為，甲狀腺良性腫瘤微波消融術后，消融結節(jié)主要通過機體的免疫系統(tǒng)對結節(jié)進行吸收清除，主要通過巨噬細胞(單核細胞)等對壞死組織進行吞噬吸收，然后轉運到血管內，進而吸收清除掉壞死結節(jié)。巨噬細胞來自于血管，因而結節(jié)周圍血管的豐富程度，可能影響了巨噬細胞的量以及壞死組織的轉運等，進而影響消融結節(jié)的吸收進程。因此，有學者認為消融過程中并不是把結節(jié)周圍的血管滅活得越徹底越好，適當?shù)谋Ａ羝渲苓呎＝M織的血管，有可能有利于結節(jié)的吸收。但是消融結節(jié)周邊血供情況的個體差異非常大，可操作性非常有限。那么，有沒有什么可操作性比較強的方式可以干預加快結節(jié)的吸收？這方面的研究鮮有文獻報告。本研究另辟蹊徑，通過激素優(yōu)甲樂的干預，對比研究甲狀腺良性腫瘤微波消融術后口服低劑量優(yōu)甲樂對消融結節(jié)吸收方面的影響，探尋一種可操作性較強的干預方式促進消融結節(jié)的吸收。

本研究中，術后1個月消融結節(jié)的縮小率要比沒有服用優(yōu)甲樂的消融結節(jié)縮小率大，優(yōu)甲樂起到加快微波消融術后消融結節(jié)吸收的功效。該研究中，非服藥組微波消融術后1個月的體積縮小率相對較小，可能跟消融時體積稍擴大消融以期達到完全消融有關系，也可能跟緊貼在一起的結節(jié)消融后，消融區(qū)重疊在一起，術后復查時消融區(qū)覆蓋的范圍已遠非原結節(jié)那么大了，因此，影響到術后1個月結節(jié)縮小率的準確計算。另一方面，如果結節(jié)消融太過甚至碳化了，結節(jié)吸收起來也可能很慢，所以本研究統(tǒng)一使用30 W的功率，根據結節(jié)的具體情況采取固定消融、移動消融方法，移動消融按從內向外(或從外向內)、從下到上(或從上到下)、由深及淺的原則依次消融，以點到線，以線到面，以面到體，從而達到將腫瘤徹底滅活，并盡量避免同一個地方多次重復消融導致組織消融得太過了，影響消融結節(jié)的吸收。國內尚有專家用20 W、25 W、35 W、40 W等進行消融，一方面不同廠家的儀器同一功率的發(fā)熱情況差異很大，應該以實踐為經驗的基礎，不能盲目跟風；另一方面，不同功率使同一個點的組織發(fā)生凝固性壞死的消融時間也不同。我們認為億高公司的儀器，用30 W進行消融就足夠使組織滅活了，而使用30 W以下的功率，雖然不容易使組織燒過了，但可能需要延長消融時間，導致手術時間過長，或者使用高于30 W的功率，可能消融時間縮短，但因功率較大、發(fā)熱量太大，消融可能很容易燒過了并影響消融結節(jié)的吸收速度。本研究中，術后3個月消融結節(jié)的縮小率要比沒有服用優(yōu)甲樂的消融結節(jié)縮小率大，優(yōu)甲樂起到加快微波消融術后消融結節(jié)吸收的功效。而且，由本研究可見，微波消融術后3個月，消融結節(jié)的體積縮小率也明顯比術后1個月的體積縮小率大。

優(yōu)甲樂(左甲狀腺素鈉片)主要通過負反饋抑制促甲狀腺激素(TSH)的分泌。TSH的分泌將促進甲狀腺濾泡的攝碘、TT3、TT4的合成等一系列功能。而本研究通過低劑量的優(yōu)甲樂進行干預并起到加快微波消融術后消融結節(jié)的吸收進程，我們推測其機制可能為，一方面，優(yōu)甲樂通過負反饋抑制了TSH的分泌，抑制了TT3、TT4的合成等，而后者是一個耗能的過程。通過服用優(yōu)甲樂，減少了甲狀腺的能量消耗，相對地增加了單核細胞系統(tǒng)工作的能量儲備，促進其吞噬活動，從而加快術后消融結節(jié)的吸收；另一方面，TSH抑制TT3、TT4的合成，甲狀腺濾泡的長大有限，相反，留給了巨噬細胞等進入消融結節(jié)以及從消融結節(jié)回到血管內更多的活動空間，有利于消融結節(jié)的吸收縮小，當然，確切具體機制仍待進一步研究。

服用低劑量優(yōu)甲樂期間，患者一般無特殊不適，部分患者可能會有輕度甲亢癥狀，一般予以停藥后康復，但一些特殊人群，例如冠心病、心絞痛、動脈硬化、高血壓、垂體功能不足、腎上腺功能不足和自主性高功能性甲狀腺瘤等，應該經常對這些患者進行甲狀腺激素水平的監(jiān)測并及時調整干預。

綜上所述，甲狀腺微波消融術后服用低劑量的優(yōu)甲樂有利于加快結節(jié)的吸收進程，并且是一種簡便、安全、可操作性較強、值得推廣的一種行之有效的方式。