司婷婷 孫華鳳 吳近芳 茅東升? 趙啟明

重瞼成形術(shù)是整形科常見的手術(shù)之一，在改善容貌方面具有重要的意義。而在東方人中，一部分單瞼患者合并有輕度上瞼下垂，術(shù)前檢查時易被忽視，未矯正將影響重瞼的形態(tài)和上瞼提肌的功能。限制韌帶為瞼板上緣的上瞼提肌腱膜內(nèi)橫跨于內(nèi)外眥間白色的、質(zhì)韌的纖維索帶樣結(jié)構(gòu)，其存在限制上瞼提肌的上提功能，將其切除后，大部分輕度上瞼下垂可以被矯正。作者應(yīng)用小切口切除限制韌帶聯(lián)合重瞼術(shù)治療輕度上瞼下垂患者23例，效果良好。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例（37眼），男3例，女20例；年齡19～33歲。單眼9例，雙眼14例。均為先天性輕度上瞼下垂合并單瞼，以美容目的要求行重瞼術(shù)，術(shù)前問診時部分患者訴有“抬眼費力”現(xiàn)象，術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)其存在不同程度“抬眉、額紋增多、仰頦”等癥狀。雙眼平視前方時，上瞼緣遮蓋瞳孔上緣，上瞼提肌肌力為6～8mm，無Bell現(xiàn)象，無晨輕暮重現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前拍照后，囑受術(shù)者坐位閉眼，設(shè)計重瞼線，重瞼線寬度一般為6～8mm。待重瞼線確定后，切口線內(nèi)側(cè)起自重瞼線內(nèi)中1/3交界處，長度為約1.5cm。局部麻醉成功后，按切口線先切開皮膚及皮下，適當(dāng)剪除切口下唇整條眼輪匝肌，暴露瞼板淺筋膜，打開眶隔，去除自然疝出的眶隔脂肪。在瞼板上緣附近的上瞼提肌腱膜內(nèi)可見橫跨于內(nèi)外眥間纖維樣束帶—限制韌帶（見圖1），在內(nèi)外眥起止處將其離斷剪除，囑患者坐位，重新評估上瞼下垂程度，檢測上瞼提肌功能，上瞼緣遮蓋角膜位置達(dá)到預(yù)期效果，重瞼長度及弧度形成滿意，按重瞼成形術(shù)縫合傷口。

圖1 限制韌帶

2 結(jié)果

患者術(shù)后上瞼下垂矯正效果滿意，上瞼緣位于角膜緣下2mm，瞼緣弧度自然，左右對稱，抬眼明顯輕松（見圖 2）。1例患者術(shù)后上瞼下垂未得到完全矯正，上瞼緣位于角膜緣與瞳孔之間，但兩側(cè)對稱，外形自然，睜眼輕松，患者對療效較滿意。所有病例隨訪3～15個月，無暴露性角膜炎、無結(jié)膜脫垂、無復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

圖2 小切口限制韌帶切除矯正雙側(cè)輕度上瞼下垂

3 討論

重瞼術(shù)已成為目前整形美容行業(yè)中最常規(guī)和流行的外科手術(shù)之一，術(shù)前詳細(xì)檢查對于重瞼術(shù)式的選擇和形態(tài)形成十分重要。其中，上瞼下垂應(yīng)是重瞼術(shù)前仔細(xì)檢查和排除的合并癥。在平視前方時，上瞼覆蓋角膜上緣＞2mm，可診斷為上瞼下垂，根據(jù)患側(cè)上瞼的下垂量分為輕、中、重三度［1］。輕度上瞼下垂患者上瞼的下垂量不＞2mm，上瞼緣位于瞳孔上緣。而輕度上瞼下垂患者常不會同時存在“抬眉、額紋增多、仰頦、抬眼費力”等癥狀或癥狀不明顯，并且這部分單瞼患者眼裂較小，體檢時不易觀察到瞳孔而忽視輕度上瞼下垂的存在。輕度上瞼下垂既影響美觀，又影響眼肌功能，在重瞼術(shù)中若不矯正易導(dǎo)致術(shù)后眼裂睜不大、重瞼線過淺、消失等后果［2］。

國內(nèi)文獻(xiàn)報道，輕度上瞼下垂的發(fā)生率為0.23%［3］。其病因多樣且復(fù)雜，最常見的為先天性上瞼下垂，即由于上瞼提肌發(fā)育不全或動眼神經(jīng)發(fā)育異常、功能不全所致；少數(shù)病例是由于上瞼提肌內(nèi)外角過緊，或有過多的纖維粘附于眶隔后壁限制上瞼提肌的運動所致［1］，臨床上較常見的矯正上瞼下垂的方法有：上瞼提肌腱膜折疊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、瞼板-結(jié)膜部分切除術(shù)、瞼板-結(jié)膜-Muller肌切除術(shù)等［4-5］。輕度上瞼下垂常用的方法為上瞼提肌腱膜折疊術(shù)和上瞼提肌縮短術(shù)，一般而言，每矯正1mm下垂量，需折疊或縮短4～6mm的上瞼提肌，術(shù)后可能出現(xiàn)上瞼閉合不全、上瞼外翻等并發(fā)癥［6-7］。

在本組病例患者的瞼板上緣的上瞼提肌腱膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)數(shù)條細(xì)小纖維束帶，有些融合為一條纖維條帶，即限制韌帶。限制韌帶的概念首先由歐陽天翔提出，其指出限制韌帶橫行于瞼板上緣的內(nèi)外眥之間，睜眼時上瞼提肌收縮，而限制韌帶的牽拉限制上瞼提肌的運動，導(dǎo)致上提力量減弱，致使睜眼無力［8］。在本組病例術(shù)前檢查時，大部分患者均可做瞬間瞪眼，但不能持久，手術(shù)切除限制韌帶后上瞼提肌力量明顯增強(qiáng)，表明這部分患者并不存在上瞼提肌發(fā)育不良或薄弱，而是由于限制韌帶的收緊，限制上瞼提肌的運動；手術(shù)中將限制韌帶在內(nèi)外眥的起止處徹底去除，解除其對上瞼提肌運動的牽制作用，恢復(fù)其正常的睜眼功能。

然而，目前對此解剖結(jié)構(gòu)的來源和解剖并未明確。歐陽天翔和任沖指出限制韌帶來源于上瞼提肌腱膜，是由于腱膜異常增厚牽拉過緊而形成［8-9］；而王釗則認(rèn)為限制韌帶來源于眶隔筋膜的異常發(fā)育，起加強(qiáng)眶隔的作用［10］。也有研究者指出限制韌帶是獨立的結(jié)構(gòu)［11］。本資料中，作者發(fā)現(xiàn)打開眶隔筋膜去除脂肪后，將眶隔筋膜向上推，就可見限制韌帶位于瞼板上緣的上瞼提肌腱膜的表面，并未與眶隔筋膜相粘連，但也未與上瞼提肌腱膜緊密融合，可以輕松將其游離，切除后上瞼提肌腱膜未受損，但其來源需要進(jìn)一步的解剖研究證實。限制韌帶的存在人群也并不明確，歐陽天翔［8］認(rèn)為所有先天性上瞼下垂患者均存在限制韌帶，任沖等認(rèn)為此解剖結(jié)構(gòu)在正常人中并不存在［9］。本資料中患者均存在限制韌帶，有些為數(shù)條細(xì)小纖維束，有些為單獨一條較為粗大的纖維束，故作者認(rèn)為在上瞼下垂的患者中限制韌帶相對粗大，起到限制作用，而正常人中可能存在限制韌帶但已退化，無牽拉作用或是并不存在，但需更多研究證實。限制韌帶的概念易與節(jié)制韌帶混淆，節(jié)制韌帶又稱上橫韌帶或Whitnall韌帶，是上瞼提肌近眶上緣處的肌膜增厚形成的韌帶樣組織，在某些程度上起限制上瞼過分運動的作用，中、重度上瞼下垂可行上橫韌帶懸吊術(shù)進(jìn)行矯正［12-13］。

本資料中，大部分患者徹底剪除限制韌帶后，上瞼下垂能得到完全矯正，表明這部分患者的上瞼提肌功能是良好的，只是限制韌帶抑制的上瞼提肌的功能，切除限制韌帶后，其功能恢復(fù)。有1例患者術(shù)后上瞼下垂仍然存在，單純?nèi)コ拗祈g帶的牽制未能完全矯正上瞼下垂，表明該患者在去除限制韌帶后仍存在上瞼提肌肌力較弱的情況，但術(shù)中未能準(zhǔn)確判斷予以矯正。但患者術(shù)后感覺睜眼明顯輕松，對效果較滿意。

重瞼手術(shù)術(shù)式較多，如埋線法、切開法、微創(chuàng)三點切開法等，各種方法有各自的優(yōu)缺點。埋線法操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無瘢痕，但適用人群較局限，只適用于眼瞼皮膚薄且無松弛的患者，術(shù)后重瞼線不牢固，易消失。而切開法效果永久，不受單瞼條件限制，適用范圍廣，但術(shù)后消腫慢，恢復(fù)時間長瘢痕明顯［14］。微創(chuàng)三點法消腫快，只留有三處較短瘢痕，但亦要求患者眼瞼無臃腫且無皮膚松弛，術(shù)中只能切除切口下部分眼輪匝肌和瞼板前組織，手術(shù)難度大，易造成兩側(cè)不對稱［15］。而本資料中采用重瞼線中央單一切口，長約1.5cm，避免在易形成瘢痕的上瞼內(nèi)側(cè)做切口，術(shù)后瘢痕短且不明顯。經(jīng)此切口可從內(nèi)眥至外眥去除連續(xù)的切口下眼輪匝肌和瞼板前組織，在上瞼臃腫的患者可打開眶隔，去除眶脂肪，分離出限制韌帶，所形成的重瞼形態(tài)自然、美觀、持久［16］。

本方法的優(yōu)點：（1）簡化手術(shù)步驟，恢復(fù)快，瘢痕短。術(shù)中無需分離縮短上瞼提肌，手術(shù)損傷小，患者術(shù)后反應(yīng)輕，消腫快。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。術(shù)中無需縮短上瞼提肌或是縮短量明顯減少，降低術(shù)后上瞼閉合不全、上瞼外翻、暴露性角膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）術(shù)后重瞼形態(tài)自然；無論是上瞼提肌縮短術(shù)或是額肌瓣懸吊術(shù)，均改變了解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后重瞼形態(tài)易不自然，而本方法只需切除限制韌帶，未改變解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后重瞼形態(tài)自然美觀。（4）手術(shù)方法簡單易學(xué)，易掌握。本方法并不能適用所有的上瞼下垂患者，其適應(yīng)證為：（1）上瞼皮膚彈性好無松弛；本方法采取上瞼中央小切口，故無法去除松弛皮膚。（2）輕度上瞼下垂患者，上瞼提肌肌力基本正常。中、重度上瞼下垂患者單純切除限制韌帶并不能完全矯正上瞼下垂，可與其它術(shù)式結(jié)合，可明顯減少聯(lián)合術(shù)式的矯正量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)小切口切除限制韌帶未改變解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作簡單，損傷小且恢復(fù)快，術(shù)后形態(tài)自然，遺留瘢痕短，并發(fā)癥少，是矯正輕度上瞼下垂的有效方法。