張建峰

(武警河南省總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,鄭州 450052)

隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平的提高，民眾對(duì)于自身的健康狀況更為重視。在競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈的醫(yī)療環(huán)境下，提供更為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行更為規(guī)范化的醫(yī)療質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理層關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，與醫(yī)療安全的保證、患者利益的最大化，以及醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲有著密切關(guān)聯(lián)。本研究以某院的醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)管理措施為例，采用多元統(tǒng)計(jì)分析方法定量地對(duì)各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而避免人為因素等各方干擾，得到更為客觀、準(zhǔn)確、公平的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究以某院的一線臨床科室，包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿外科、普通外科、耳鼻喉科、脊柱外科、眼科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、皮膚科、急診科、口腔科、手術(shù)麻醉科共計(jì)18個(gè)臨床科室為觀測(cè)對(duì)象(表1)，每個(gè)科室的考評(píng)結(jié)果分為自評(píng)與機(jī)關(guān)考評(píng)相結(jié)合的方式?？剖铱荚u(píng)實(shí)行記分制，每個(gè)科室每年標(biāo)準(zhǔn)為100分，一年為一個(gè)考核管理周期，最終分?jǐn)?shù)以科室自評(píng)占60%權(quán)重，機(jī)關(guān)考評(píng)占40%權(quán)重的方式綜合得出。

1.2方法

1.2.1 考評(píng)方法 按照分類管理、突出重點(diǎn)、量化評(píng)比、持續(xù)改進(jìn)、注重實(shí)效的原則，在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，將醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)管理的情況分為質(zhì)量管理核心指標(biāo)(A)、藥事管理(B)、醫(yī)療文書管理(C)、感染/傳染病管理(D)、醫(yī)保管理(E)、器械管理(F)、核心制度管理(G)以及醫(yī)療糾紛/投訴管理(H)八大指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

① 質(zhì)量管理核心指標(biāo)：按照分類管理的原則，重點(diǎn)考評(píng)門診量、收容量、手術(shù)量、檢查量、實(shí)際床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院患者平均住院日、平均術(shù)前住院日、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、入院3日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、急危重癥搶救好轉(zhuǎn)率、藥占比、患者滿意率等指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。

② 藥事管理：重點(diǎn)考評(píng)次均藥費(fèi)、處方/醫(yī)囑規(guī)范性和合理性、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、“毒、麻、精、放”藥品管理等指標(biāo)。

③ 醫(yī)療文書管理：重點(diǎn)考評(píng)環(huán)節(jié)/終末病案質(zhì)量、住院病理歸檔、病案首頁(yè)填寫以及甲級(jí)病案率、乙級(jí)/丙級(jí)病案發(fā)生率、處方、申請(qǐng)單書寫合格率等指標(biāo)。

④ 感染/傳染病管理：感染管理重點(diǎn)考評(píng)抗菌藥物使用目的(預(yù)防或治療)填寫、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、I類切口手術(shù)部位感染率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性(依從率、正確率)、醫(yī)院感染病例及法定傳染病病例漏報(bào)率等指標(biāo)。傳染病管理重點(diǎn)考評(píng)法定傳染病病例漏報(bào)等指標(biāo)。

⑤ 醫(yī)保管理：重點(diǎn)考評(píng)醫(yī)?；颊哂盟帯z查、治療、收費(fèi)等是否合理，是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定情況。

⑥ 器械管理：重點(diǎn)考評(píng)醫(yī)療儀器/設(shè)備“四有”“三定”“三防”“兩嚴(yán)”落實(shí)情況及器械不良事件漏報(bào)率、強(qiáng)制檢測(cè)設(shè)備漏檢率等指標(biāo)。

⑦ 核心制度管理：重點(diǎn)考評(píng)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診、急危重癥患者搶救、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對(duì)、病歷書寫、值班和交接班、危急值報(bào)告、抗菌藥物分級(jí)管理、臨床用血審核、信息安全管理等制度落實(shí)情況。

⑧ 醫(yī)療投訴/糾紛管理：重點(diǎn)對(duì)因醫(yī)療缺陷、服務(wù)態(tài)度等引起患者投訴或引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況進(jìn)行考評(píng)。

1.2.2 多元統(tǒng)計(jì)分析 本研究采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。如各組評(píng)價(jià)指標(biāo)得分服從正態(tài)分布，則利用Pearson相關(guān)系數(shù)法來(lái)評(píng)價(jià)這八大指標(biāo)之間的相關(guān)性。擬采用多元統(tǒng)計(jì)分析方法中的聚類分析中的層次聚類法將不同臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分類與分析，最終將不同臨床科室按照優(yōu)、良、合格進(jìn)行排序，以得到各科室更為客觀、準(zhǔn)確、公平的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)規(guī)定為0.05。

2 結(jié) 果

本研究收集科室自查自評(píng)以及機(jī)關(guān)考評(píng)綜合各指標(biāo)的得分情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到如下結(jié)果。

2.1指標(biāo)間的相關(guān)性首先對(duì)各科室各指標(biāo)的得分情況進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，各組均服從正態(tài)分布(P均>0.05)，因此，可以選擇Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)(表2)。

表1 某院各臨床科室醫(yī)務(wù)人員數(shù)量

表2 各評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的相關(guān)性

上述結(jié)果可知，除了指標(biāo)A質(zhì)量管理核心指標(biāo)與D感染管理，以及指標(biāo)D感染管理與F器械管理之間具有低度相關(guān)性(rAD=0.482,rDF=0.487)外，其余指標(biāo)之間均無(wú)相關(guān)性，證明此套考核指標(biāo)選取較為得當(dāng)，各指標(biāo)之間無(wú)相關(guān)的干擾存在。

2.2聚類分析為消除人為因素以及個(gè)別指標(biāo)得分高而拉動(dòng)均數(shù)提高的狀況，因此采用多元統(tǒng)計(jì)分析中的聚類分析對(duì)于各科室的優(yōu)、良、合格進(jìn)行綜合評(píng)定。聚類方法采用層次聚類法，利用SPSS軟件進(jìn)行分析。聚類方法采用Between-group linkage，距離測(cè)度采用Squared Euclidean distance，以樹狀圖來(lái)呈現(xiàn)最終結(jié)果。

結(jié)果可知，18個(gè)科室被劃分為三類，16,18,6,15,3,10號(hào)科室為一類；1,8,2,5,17,7,9號(hào)科室為一類；12,13,11,4,14號(hào)科室為一類。經(jīng)核查各指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述結(jié)果提示，16,18,6,15,3,10號(hào)科室為優(yōu)秀，1,8,2,5,17,7,9號(hào)科室為良好，12,13,11,4,14號(hào)科室為合格(圖1)。

圖1 聚類分析結(jié)果

3 討 論

各個(gè)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定不僅關(guān)系到醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，而且與醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)懲關(guān)系密切。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式大多采用諸多指標(biāo)打分后累加求加權(quán)均值的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，但這種評(píng)價(jià)方法并不科學(xué)，存在著人為因素的混雜，個(gè)別指標(biāo)得分過(guò)高會(huì)拉高該科室最終得分的整體水平，以及評(píng)分缺乏權(quán)重規(guī)范化等問(wèn)題。因此，更為科學(xué)、合理地綜合評(píng)定各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量成為亟待解決的問(wèn)題。

通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、檢查，全面掌控醫(yī)療質(zhì)量狀況，及時(shí)反饋質(zhì)量信息，為管理層對(duì)質(zhì)量實(shí)施宏觀調(diào)控提供決策依據(jù)；通過(guò)建立有效的質(zhì)量管理流程和方法，以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲的手段，督促各級(jí)人員規(guī)范行醫(yī)行為，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、部門規(guī)章制度及醫(yī)療診療規(guī)范，確保醫(yī)療安全，化解不應(yīng)有的醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)能力，更好地為廣大患者服務(wù)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定是一項(xiàng)復(fù)雜的、綜合性工作，存在著評(píng)價(jià)指標(biāo)多樣化，評(píng)定方法豐富等特點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)定總體上可以分為兩類：一類是對(duì)于評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究，篩選、完善更為科學(xué)、合理、可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)；另一類則是對(duì)評(píng)價(jià)方法的研究，較為常見的有綜合評(píng)定法、專家咨詢法、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、調(diào)查問(wèn)卷法等等[1-4]。這些方法各有優(yōu)點(diǎn)但是大多會(huì)存在人為因素的干擾，權(quán)重分配不科學(xué)、不規(guī)范等問(wèn)題。

多元統(tǒng)計(jì)分析是統(tǒng)計(jì)學(xué)中一個(gè)非常重要的分支，20世紀(jì)30年代初，已開始在自然科學(xué)、管理科學(xué)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。而多元統(tǒng)計(jì)分析中的聚類分析是將對(duì)象或個(gè)體的相似性進(jìn)行比較，從而將類間對(duì)象的同質(zhì)性最大化、類與類間對(duì)象的異質(zhì)性最大化的一種方法，目的在于解決多因素、多指標(biāo)的分類問(wèn)題以及定性分類難以準(zhǔn)確分類的問(wèn)題[5-6]。聚類分析能夠避免因評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)多而無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確分類，或人為給定權(quán)重求均數(shù)時(shí)的主觀性因素太強(qiáng)所帶來(lái)的不統(tǒng)一、不規(guī)范、不科學(xué)的缺點(diǎn)。本研究存在評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，不易于對(duì)科室與科室之間的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)定。采用聚類分析的方法，更為科學(xué)地對(duì)所有科室之間進(jìn)行綜合評(píng)定，結(jié)果提示16,18,6,15,3,10號(hào)科室為優(yōu)秀，1,8,2,5,17,7,9號(hào)科室為良好，12,13,11,4,14號(hào)科室為合格。為下一步醫(yī)療質(zhì)量有所欠缺的科室采取以評(píng)促改、以評(píng)促進(jìn)提供依據(jù)。

醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，能在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，醫(yī)療質(zhì)量的保證至關(guān)重要。對(duì)醫(yī)院一線臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有益于醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)全面把控醫(yī)院的整體醫(yī)療情況，及時(shí)糾正缺陷問(wèn)題，以PDCA循環(huán)模式促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。