夏德萌,武楷文,章云童,王胥人,畢 珂,許碩貴*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診科,上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,上海 200433)

“能打仗，打勝仗”的強(qiáng)軍之要，其中更是提出要建設(shè)“保障打贏現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)的后勤、服務(wù)部隊(duì)現(xiàn)代化建設(shè)的后勤和向信息化轉(zhuǎn)型的后勤”[1]。軍事衛(wèi)勤是現(xiàn)代后勤的一個(gè)重要組成部分，其中，戰(zhàn)場(chǎng)救治更是衛(wèi)勤力量的核心。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、拯救生命、預(yù)防致命、減少致殘率是戰(zhàn)場(chǎng)救治的主要任務(wù)。在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，軍醫(yī)和衛(wèi)生士官能準(zhǔn)確快速地對(duì)傷員進(jìn)行搬運(yùn)和救護(hù)，是減少傷死率、提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的重要因素。在新的國(guó)際形勢(shì)下，我國(guó)面臨著愈加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我軍的教育訓(xùn)練逐步向?qū)崙?zhàn)化靠攏，傷病的發(fā)生較之前更加頻繁，這對(duì)軍醫(yī)和衛(wèi)生士官的戰(zhàn)場(chǎng)救治提出更加嚴(yán)格的要求?！皯?zhàn)場(chǎng)救治”課程的教學(xué)在軍醫(yī)本科學(xué)員中主要以大班課講授為主，而基層衛(wèi)生士官主要以老士官的傳幫帶為主，存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、掌握情況不扎實(shí)等問題。

為了進(jìn)一步了解軍醫(yī)大學(xué)本科學(xué)員和基層衛(wèi)生士官戰(zhàn)場(chǎng)救治的掌握情況，筆者對(duì)某軍醫(yī)大學(xué)本科學(xué)員和任職培訓(xùn)的衛(wèi)生士官發(fā)放調(diào)查問卷并進(jìn)行分析，主要調(diào)查當(dāng)前軍醫(yī)本科學(xué)員與任職培訓(xùn)的衛(wèi)生士官對(duì)戰(zhàn)救技能的需求和技能掌握情況，并對(duì)軍醫(yī)大學(xué)“戰(zhàn)場(chǎng)救治”課程教學(xué)提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象某軍醫(yī)大學(xué)321名在校本科學(xué)員(臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年學(xué)制學(xué)員，已完成相關(guān)課程學(xué)習(xí))和300名已經(jīng)有基層經(jīng)歷即將完成培訓(xùn)的衛(wèi)生士官，來(lái)源于全軍各大單位，培訓(xùn)時(shí)間為半年。

1.2調(diào)查方法參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我軍戰(zhàn)場(chǎng)救治規(guī)則和美軍TCCC(Tactical Combat Casualty Care)指南，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。該問卷涉及被調(diào)查者對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治的重視程度，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解、反饋情況，對(duì)火線救治的基本理解，對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治的學(xué)習(xí)掌握情況和對(duì)自身戰(zhàn)場(chǎng)救治能力的評(píng)估等多個(gè)方面的問題，共包含12個(gè)選擇題(含多選)和2個(gè)問答題。問卷調(diào)查采用匿名調(diào)查，保護(hù)個(gè)人隱私，保證問卷客觀。同時(shí)，問題的數(shù)量合理，并且選用衛(wèi)生士官和學(xué)員相對(duì)寬裕的時(shí)間，確保調(diào)查問卷的真實(shí)性[2]。

2 調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷621份，回收621份，剔除錯(cuò)填、漏填問卷后回收有效問卷585份，問卷的有效回收率為94.20%。所調(diào)查人員全部進(jìn)行過(guò)戰(zhàn)救知識(shí)的學(xué)習(xí)，有55.17%的衛(wèi)生士官通過(guò)突擊進(jìn)行戰(zhàn)救技能的學(xué)習(xí)。而軍醫(yī)大學(xué)本科學(xué)員戰(zhàn)救知識(shí)的學(xué)習(xí)主要是通過(guò)在校期間第五學(xué)年進(jìn)行的“戰(zhàn)場(chǎng)救治”課程的學(xué)習(xí)，課程時(shí)間為一個(gè)月左右，也是一種突擊學(xué)習(xí)(表1)。

表1 問題1：您所在單位多久學(xué)習(xí)一次戰(zhàn)救知識(shí)

在授課方式上，學(xué)員和衛(wèi)生士官大都對(duì)大班課堂講授的形式不感興趣，分別為18.3%和17.9%，而超過(guò)70%的學(xué)員和衛(wèi)生士官對(duì)于實(shí)戰(zhàn)情景模擬和操作細(xì)節(jié)展示的授課方式感興趣(表2)。

對(duì)于認(rèn)為在火線救治下優(yōu)先進(jìn)行的戰(zhàn)救操作，衛(wèi)生士官中有76.95%的人認(rèn)為止血是最重要的，而在校學(xué)員卻有72.2%的人認(rèn)為通氣才是最需優(yōu)先進(jìn)行的。同時(shí)使用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每項(xiàng)內(nèi)容中的衛(wèi)生士官和本科學(xué)員的人數(shù)使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，結(jié)果P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表2 問題3：您認(rèn)為哪種講授方式能讓您更好地學(xué)習(xí)戰(zhàn)場(chǎng)救治知識(shí)(多選)

表3 問題10：在火線救治中，您認(rèn)為需要優(yōu)先進(jìn)行的戰(zhàn)場(chǎng)救治操作是什么

對(duì)于自我評(píng)價(jià)中已掌握的戰(zhàn)救技能能否應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)，有75.5%的衛(wèi)生士官認(rèn)為可以有效應(yīng)用，而只有30.85%的軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員認(rèn)為可以(表4)。

表4 問題12：您認(rèn)為您所掌握的戰(zhàn)救技能能夠有效地應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)上嗎

3 討論與啟示

3.1提高戰(zhàn)救課程認(rèn)識(shí)定期強(qiáng)化戰(zhàn)救技能問卷調(diào)查分析，無(wú)論是軍醫(yī)大學(xué)本科學(xué)員，還是衛(wèi)生士官，大家都已掌握戰(zhàn)場(chǎng)救治的知識(shí)，但是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聦W(xué)員和士官在學(xué)習(xí)戰(zhàn)救技能方面不夠主動(dòng)，不能將戰(zhàn)救知識(shí)的學(xué)習(xí)常態(tài)化，不能有效地將技能融入學(xué)員和衛(wèi)生士官的訓(xùn)練中，衛(wèi)生士官對(duì)于戰(zhàn)救技能的學(xué)習(xí)采取突擊的方式，而在校學(xué)員的戰(zhàn)場(chǎng)救治課程設(shè)置為十余次課，且課程設(shè)置的時(shí)間是大五下半學(xué)期，時(shí)間較晚且沒有充分的練習(xí)實(shí)踐操作的時(shí)間，學(xué)習(xí)方式同樣是一種突擊。因此,無(wú)論是軍醫(yī)學(xué)員還是衛(wèi)生士官，都應(yīng)了解國(guó)際形勢(shì)，理解戰(zhàn)場(chǎng)救治技術(shù)的重要性，從而提高對(duì)這一課程的認(rèn)識(shí)。同時(shí)在學(xué)習(xí)頻率上，不能搞突擊學(xué)習(xí)，所在單位和院校應(yīng)定期組織階段性的訓(xùn)練和考評(píng)，充分將這項(xiàng)技能內(nèi)化為一種能力。

3.2貼近戰(zhàn)場(chǎng)救治環(huán)境凸顯課程戰(zhàn)救特色對(duì)于第10個(gè)問題：在戰(zhàn)場(chǎng)情況下，您認(rèn)為火線下需要優(yōu)先進(jìn)行的戰(zhàn)場(chǎng)救治操作是什么。差異十分明顯：在校學(xué)員大多認(rèn)為通氣最重要，而絕大多數(shù)衛(wèi)生士官認(rèn)為止血才是最需優(yōu)先進(jìn)行。美國(guó)陸軍外科研究所、武裝力量醫(yī)學(xué)調(diào)查部及死亡調(diào)查局的軍事醫(yī)學(xué)專家，對(duì)2001—2011 年美軍上千例大樣本戰(zhàn)傷死亡分析后顯示，在戰(zhàn)斗中產(chǎn)生的傷員死亡有87%是發(fā)生在送至后方之前，即通常所說(shuō)的火線救治和戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救治階段，而其中24%的死亡是可以通過(guò)戰(zhàn)場(chǎng)下的緊急救治避免的，在這當(dāng)中有91%是軀干、關(guān)節(jié)和四肢等部位的出血所造成的[3-4]，大出血傷員極易出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”，即以低體溫、 凝血功能障礙和代謝性酸中毒為特征的惡性循環(huán)。美軍TCCC(戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治)指南指出，火線下救治是戰(zhàn)場(chǎng)救治的黃金十分鐘，在此期間應(yīng)該采取最為簡(jiǎn)單有效的救治方法，而通氣、心肺復(fù)蘇等操作較為繁瑣，在火線下操作會(huì)造成人員的暴露，導(dǎo)致救援人員的傷亡。因此，運(yùn)用CAT止血帶對(duì)大出血部位進(jìn)行止血，并將傷員戰(zhàn)術(shù)轉(zhuǎn)移至相對(duì)安全的地方是最優(yōu)的選擇。在阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍也因?yàn)閼?yīng)用TCCC指南而使美軍傷員的存活率升至90%[5-6]。由此可見在火線救治中，對(duì)大出血尤其是對(duì)致命部位大出血的救治是美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的核心。衛(wèi)生士官相對(duì)來(lái)說(shuō)基層經(jīng)驗(yàn)更加豐富，看待問題更加貼近部隊(duì)實(shí)踐，而學(xué)員可能因?yàn)閷?duì)部隊(duì)和戰(zhàn)場(chǎng)情況的不了解而缺乏一種實(shí)戰(zhàn)化的意識(shí)。軍醫(yī)學(xué)員的急救課程和地方大學(xué)所采用的院前急救課程相似，在教學(xué)中對(duì)通氣引起的缺氧性損傷介紹比較多，加上大五所設(shè)置的戰(zhàn)場(chǎng)救治課程學(xué)時(shí)少，實(shí)踐操作時(shí)間少，學(xué)員對(duì)該課程不重視等原因?qū)е虏]有認(rèn)真學(xué)習(xí)該門課程，因此大部分軍醫(yī)本科學(xué)員認(rèn)為通氣才是火線下優(yōu)先進(jìn)行的戰(zhàn)場(chǎng)救治操作。所以，在軍醫(yī)大學(xué)本科生的教育課程內(nèi)容設(shè)置上，筆者認(rèn)為更應(yīng)該貼近部隊(duì)，向?qū)崙?zhàn)化靠攏，體現(xiàn)一所軍醫(yī)大學(xué)應(yīng)有的軍事特色，加大學(xué)員對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治理念的培養(yǎng)，提高學(xué)員對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治課程的重視程度。將戰(zhàn)場(chǎng)救治課程的學(xué)習(xí)時(shí)間提前并增加其在本科生教育中所占的比例，更要不定期地進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)救治技能的訓(xùn)練和考核。同時(shí)應(yīng)該重新考慮作為衛(wèi)生士官和軍醫(yī)本科學(xué)員學(xué)習(xí)這些基本戰(zhàn)場(chǎng)救治技能的側(cè)重點(diǎn)。衛(wèi)生士官作為戰(zhàn)場(chǎng)的一線救治人員，應(yīng)重點(diǎn)掌握基本的戰(zhàn)場(chǎng)救治技術(shù)，做到更快更好。而軍醫(yī)學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)牢固，學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，更應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握戰(zhàn)救的現(xiàn)場(chǎng)指揮，引進(jìn)并創(chuàng)新先進(jìn)的戰(zhàn)救理念，研發(fā)貼近實(shí)戰(zhàn)的戰(zhàn)救裝備[7]。這樣才能做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成，進(jìn)一步提高我軍現(xiàn)代化、實(shí)戰(zhàn)化的衛(wèi)勤保障水平。

3.3優(yōu)化教學(xué)訓(xùn)練形式提升戰(zhàn)場(chǎng)救治能力在授課形式上，不管是衛(wèi)生士官還是學(xué)員，都更傾向于運(yùn)用情景模擬和細(xì)節(jié)操作展示進(jìn)行教學(xué)，大班課堂講授效果并不理想。軍醫(yī)大學(xué)的“戰(zhàn)場(chǎng)救治”課程，教學(xué)主要還是以教學(xué)講課為主，軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員的授課只有大班教學(xué)而沒有專門實(shí)際操作課，而衛(wèi)生士官卻會(huì)定期組織相應(yīng)的實(shí)際操作。戰(zhàn)場(chǎng)救治操作性極強(qiáng)，不可能只通過(guò)理論教學(xué)和教員的演示就達(dá)到教學(xué)的目的。并且，由于學(xué)員的自我學(xué)習(xí)能力不同，大班授課極易造成很多學(xué)員對(duì)該課程的掌握不牢，過(guò)多的理論授課會(huì)導(dǎo)致學(xué)員的注意力不集中和興趣的下降。戰(zhàn)場(chǎng)救治教學(xué)的真正目的是讓學(xué)員掌握救治這個(gè)技能，以便更好地服務(wù)部隊(duì)，在戰(zhàn)場(chǎng)中起到真正的作用，而不是僅僅擺在理論的層面。大班教學(xué)雖然必不可少，但更應(yīng)該注重分組教學(xué)和個(gè)人實(shí)踐，應(yīng)該注重創(chuàng)新的發(fā)展，依托現(xiàn)有的救治技能實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練平臺(tái)，充分發(fā)揮學(xué)員自身的動(dòng)手能力，實(shí)現(xiàn)資源的最大利用。對(duì)于戰(zhàn)場(chǎng)救治的教學(xué)，不一定只局限于課堂。如今在校接受教育的，不管是學(xué)員還是衛(wèi)生士官，年齡都在20歲左右，所以，應(yīng)該考慮到此年齡段學(xué)生的特點(diǎn)，不要局限于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，選用可以接受的教學(xué)方式，依托大學(xué)特有的資源和環(huán)境，可以通過(guò)現(xiàn)地教學(xué)、微課、社團(tuán)、講座、競(jìng)賽甚至利用校內(nèi)的信息化教室等多種形式對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)救治進(jìn)行學(xué)習(xí)，提升學(xué)員的興趣，進(jìn)而提高學(xué)員對(duì)該課程學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)第12個(gè)問題可以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫^(guò)多地在學(xué)校進(jìn)行理論方面的學(xué)習(xí)而沒有進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)化的模擬訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)員因經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏信心，而衛(wèi)生士官因在基層進(jìn)行過(guò)多次的演練和實(shí)踐的操作，所以對(duì)于在戰(zhàn)場(chǎng)上有關(guān)知識(shí)的應(yīng)用充滿信心。在教學(xué)中，注重學(xué)員自信心的培養(yǎng)，與基層相連接，更多地讓學(xué)員接觸基層，了解基層，做到能打仗，打勝仗。

3.4革新教學(xué)訓(xùn)練模式完善教學(xué)資源建設(shè)軍醫(yī)大學(xué)的教育模式在某些方面需要一定的革新，最終達(dá)到貼近實(shí)戰(zhàn)、減少部隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)的傷死率的目的。我軍的救助體系和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)雖然相對(duì)成熟但卻不能適應(yīng)真正的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境。美軍通過(guò)總結(jié)過(guò)去幾十年的戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)，逐漸發(fā)展并完善新的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理念(TCCC)，并在實(shí)踐應(yīng)用中證實(shí)其可行性[8]。應(yīng)參考美軍成功的經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上引進(jìn)創(chuàng)新，發(fā)展符合我軍實(shí)際，具有解放軍特色的救治理念。同時(shí)應(yīng)該嘗試使用新興的信息化教學(xué)模式，例如微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂。合理的時(shí)間設(shè)計(jì)、碎片化的學(xué)習(xí)時(shí)間、重點(diǎn)的突出、可反復(fù)的觀看都是微課所獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)[9]。軍校和基層部隊(duì)的生活節(jié)奏快，有著繁忙的課業(yè)和緊張的訓(xùn)練，很難抽出大量的時(shí)間學(xué)習(xí)先進(jìn)的戰(zhàn)場(chǎng)急救的技術(shù)和理念。戰(zhàn)場(chǎng)救治是模塊化的成體系課程，很適合使用微課的教學(xué)方法，可以將戰(zhàn)場(chǎng)救治課程按總論、戰(zhàn)救六項(xiàng)技能和戰(zhàn)術(shù)應(yīng)用分為小的模塊，拍攝教學(xué)視頻。先采用大班授課的方式講授，后將戰(zhàn)救視頻下發(fā)，學(xué)員隊(duì)可以組織統(tǒng)一學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，學(xué)員個(gè)人在課下針對(duì)不熟練的部分進(jìn)行個(gè)人練習(xí)，提高時(shí)間的利用效率。而在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中，利用翻轉(zhuǎn)課堂的新型教學(xué)模式，學(xué)員課下練習(xí)，課上分成小組進(jìn)行綜合演練，讓課堂不局限于教室，教員針對(duì)演練問題進(jìn)行指導(dǎo)，課后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核和評(píng)估，針對(duì)個(gè)人所存在的問題進(jìn)行加強(qiáng)練習(xí)。翻轉(zhuǎn)課堂可以增加教員與學(xué)員的互動(dòng)機(jī)會(huì)，提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能力和對(duì)該門課程的興趣[10-11]。同時(shí)視頻可以向基層部隊(duì)進(jìn)行發(fā)放，加強(qiáng)基層衛(wèi)生員戰(zhàn)救操作的專業(yè)性。

總之，在軍醫(yī)大學(xué)中面向?qū)崙?zhàn)需求的“戰(zhàn)場(chǎng)救治”等課程的教學(xué)還存在一些問題，應(yīng)從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式等多方面，不斷創(chuàng)新，真正將實(shí)戰(zhàn)化教育訓(xùn)練的要求落實(shí)到軍校教學(xué)實(shí)踐和部隊(duì)訓(xùn)練中。