楊巧玲，張小貞，鄭惠靈，曹軍營，張勝利

(解放軍第153醫(yī)院心臟外科，鄭州 450042)

干休所是我軍離退休干部集中休養(yǎng)、生活的場所，老齡化明顯，呼吸心跳驟停(cardiopulmonary arrest,CPA)發(fā)病風險高于一般人群[1]。院外CPA直接威脅干休所離退休干部生命安全，其復蘇水平不僅體現(xiàn)國家、軍隊的急救醫(yī)療水平，更體現(xiàn)黨對離退休干部的人文關懷，彰顯社會文明[2]。心肺復蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)是搶救CPA最有效的措施之一[3]，提高干休所離退休干部CPA后心肺復蘇的成功率，已是迫在眉睫需要解決的問題。本部引入“生存鏈”理論[4]，立足構(gòu)建軍隊干休所 CPR “生存鏈 ”，深入開展CPR培訓，全面提高復蘇水平，實踐并論證了CPR培訓模式。

1 CPR培訓模式內(nèi)容

1.1CPR培訓的必要性軍隊干休所離退休干部是特殊群體，隨著年齡的增長，心血管疾病的發(fā)病率、死亡率明顯提升。CPA中老年人所占比例為24%～34%，院外心臟驟停的治療率和存活出院率在世界不同的區(qū)域存在巨大的差異，院外心臟驟停的治療率在北美洲最高(54.6%),亞洲最低(28.3%),而平均存活出院率亞洲僅為7.8%[5]。提高離退休干部CPA后心肺復蘇的成功率和存活率,已成為亟待解決的問題。呼吸心跳驟停發(fā)生后,由于腦血流突然中斷,10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，4分鐘后將發(fā)生不可挽回的腦死亡,及時有效的CPR是挽救呼吸心跳驟?；颊呱ㄒ煌緩絒6]。等到專業(yè)人士到達現(xiàn)場，已錯過最佳治療時機。引入CPR指南“復蘇生存鏈”的理論，結(jié)合干休所實際情況，科學有效地進行CPR整體培訓，增強各環(huán)節(jié)人員的專業(yè)技能和團隊意識、銜接意識，明確早識別、早復蘇的重大意義，提高患者的生存率。

1.2CPR培訓內(nèi)涵2010年國際心肺復蘇指南中關于“復蘇生存鏈”的5個環(huán)節(jié)，分別是：①迅速識別心臟驟停，并啟動急救反應系統(tǒng)；②早期CPR，強調(diào)胸部按壓；③快速除顫；④有效的高級心血管生命支持；⑤全面的心臟驟停復蘇后期救治[4]。因此，首先要加強各環(huán)節(jié)人員的團隊意識、銜接意識和復蘇意識，明確各司其職，共同努力，爭分奪秒才能創(chuàng)造生命的最大價值。以“生存鏈”理念為指導，科學有效地進行CPR培訓，必須克服現(xiàn)存的問題。①改變自發(fā)的無序狀態(tài)。建立專門的培訓管理機構(gòu)，制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)性地進行培訓、考核，并定期模擬演練、再評估。②培訓人員層次化。不可追求“大而全”,人人都是CPR多面手的目標,根據(jù)各環(huán)節(jié)人員職責，針對性地進行培訓。③整體性。把培訓放在構(gòu)建CPR完整性的高度上，建立現(xiàn)場急救、基本生命支持(Basic Life Support，BLS)、高級生命支持(Advanced Cardiac Life Support，ACLS)完整有效的CPR培訓機制。④建立長效機制，培訓不可流于形式。集中、統(tǒng)一、系統(tǒng)的培訓是必由之路。

1.3CPR培訓模式的人員構(gòu)成干休所“生存鏈”中的三類人員需各司其職。①陪護人員，作為“第一目擊者 ”，早識別、早判斷并啟動緊急反應系統(tǒng)，實施現(xiàn)場急救，掌握CPR技術及除顫儀的使用；②保健人員，是“生存鏈”中至關重要的橋梁，要求必須掌握專業(yè)化 BLS技術，熟悉 ACLS；③急診人員，由保障醫(yī)院建立以重癥醫(yī)學為中心的重癥快速反應小組，全面掌握規(guī)范標準的BLS 和ACLS技術及CPA后的綜合治療，建立快捷通道，形成急救保障一體化人力結(jié)構(gòu)，成為干休所CPA 復蘇“生存鏈”的重要人力保障。

2 資料與方法

CPA 急救具有明顯的時間依賴性,每延遲1分鐘搶救，成功的概率就降低7%～10%。陪護人員作為“第一目擊者”，是黃金搶救階段最重要的角色，但該類人員缺乏一定的醫(yī)療常識，又擔心承擔法律責任和風險，往往錯過甚至放棄最佳搶救時機；保健人員CPR專業(yè)知識相對匱乏。針對“鏈”上該薄弱環(huán)節(jié)，本部按照“問卷調(diào)查-授課-培訓-考核”的流程給予重點培訓。

2.1資料本部2017年1—11月，共計對4家干休所109名照護人員進行CPR培訓，其保健人員23名、非醫(yī)療保障人員43名、離退休干部家屬及護工43名。

2.2問卷調(diào)查制作問卷調(diào)查表。內(nèi)容包括CPR的相關理論技術知識，區(qū)分“熟悉并掌握、了解不能正確實施、聽說不會實施、沒有聽說”四個層次，相關問卷由參訓人員完成[7]。

2.3理論授課將CPR理論知識用淺顯易懂的圖片、3D動畫等傳授給參訓人員，內(nèi)容包括CPR的重要性、及時性、理論知識和操作要點，以及分享CPR搶救的現(xiàn)實案例等。

2.4操作培訓采用現(xiàn)場演示和一對一指導，模擬人操作的方式進行操作培訓。把CPR搶救案例(生活中意外、急救并發(fā)癥等小故事)進行現(xiàn)場演示，配有音效，并讓參訓人員進行患者及操作者的角色模擬；然后，對參訓人員進行CPR模擬人一對一實踐操作指導，現(xiàn)場發(fā)放急救小冊子。

2.5實踐考核培訓結(jié)束后由2名指導人員參照評分標準(根據(jù)原衛(wèi)生部CPR 2016年國際新標準操作流程及評分標準進行簡化制定)在同一個CPR模擬人上進行考核評分[8]，滿分為100分。81～100分為優(yōu)秀，60～80分為合格，60分以下為不合格。理論考核采用單選題，選自CPR培訓授課知識點，共20題，分數(shù)及評價同操作考核。

3 結(jié) 果

應用SPSS 22.0軟件包對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差進行表示，數(shù)據(jù)分析采用配對樣本t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

3.1培訓前干休所照護人員對CPR的認知現(xiàn)狀(表1)

表1 培訓前干休所人員對CPR認知現(xiàn)狀

3.2培訓前后干休所照護人員CPR操作情況評價分析統(tǒng)計分析可知，經(jīng)過培訓的保健人員、非醫(yī)療保障人員、家屬及護工，其CPR操作考核得分均高于培訓前(P<0.01)，有統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 CPR培訓前后操作考核成績

3.3培訓前后干休所照護人員CPR理論掌握情況評價分析配對樣本t檢驗結(jié)果表明，經(jīng)過培訓的保健人員、非醫(yī)療保障人員、家屬以及護工CPR理論考核得分均高于培訓前(P<0.01)，有統(tǒng)計學差異(表3)。

表3 CPR培訓前后理論考核成績

4 討 論

軍隊離退休干部是一個特殊群體，老齡化明顯，CPA發(fā)生率隨著年齡的增長而增長，復蘇成功率隨著年齡的增長而降低。因此，提高干休所離退休干部的復蘇成功率和存活出院率成為亟待解決的問題。有研究指出，對CPA患者施行有效且及時的現(xiàn)場CPR，能使生存率提高4倍[9]。能提供及時且有效的現(xiàn)場CPR者理論上應為第一目擊人，根據(jù)本實驗對4個干休所的109名照護人員的研究表明，僅有22.2%的人員熟悉并掌握CPR技術，不熟悉或者未掌握者達到77.8%，且主要為與患者接觸最多的非醫(yī)療人員、家屬和護工，因此，選擇一種合適的CPR培訓方法勢在必行。根據(jù)美國心臟病協(xié)會針對循環(huán)驟停提出的 “復蘇生存鏈” 理念，結(jié)合實際情況開展CPR整體培訓，本文強調(diào)早期現(xiàn)場CPR的重要性，特別是有效的CPR與患者預后有很強的相關性。“鏈”中的相關人員能否掌握適當?shù)腃PR技術，在最佳的時間內(nèi)給予正確的復蘇，并環(huán)環(huán)相扣，無縫隙連接，使CPR成為一個整體，決定“生存鏈”的有效性[10-11]。對“鏈”上的各層級人員進行規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)性的培訓，增強時間觀念，提高團隊協(xié)作意識和能力。本研究培訓結(jié)果顯示，109名照護人員經(jīng)過指定的方案培訓后，所有人員的理論知識和操作水平都顯著提高且有統(tǒng)計學意義(P<0.01),與患者接觸最多的非醫(yī)療人員、家屬及護工得分提高最明顯，但相對于專業(yè)要求還有一定的差距。軍隊干休所開展健康知識授課及座談的內(nèi)容多是醫(yī)療保健知識，涉及急救方面的內(nèi)容較少，針對的人群僅限于離退休干部，對照護人員極少開展院前急救知識技術的培訓授課[12]。調(diào)查顯示，有41.56%的離退休干部認為干休所配有專職的醫(yī)務人員[13]，CPR技術應由醫(yī)務人員掌握，其他人無需掌握。有數(shù)據(jù)顯示心臟驟?；颊咴呵八劳雎矢哌_79.53%，主要原因之一是缺少CPR救護[14]。而對于前4分鐘的黃金救援期，作為“第一目擊者”的陪護人員起著至關重要的作用。根據(jù)干休所人員的文化層次、人員類別和實際需求，本部采用“問卷調(diào)查-授課-培訓-考核”的模式對該環(huán)節(jié)人員進行重點培訓，理論授課時采用實際案例講解，讓參訓人員充分認識到CPR作為基本院前急救技能的可行性、必要性和有效性，提高大家學習和操作的興趣和信心，激發(fā)學習熱情；操作培訓時采用情景再現(xiàn)和角色互換等模式進行，突出CPR的流程化和操作性,讓缺乏醫(yī)學知識的非醫(yī)務人員能快速識別心臟驟停，并正確實施CPR操作[15]。結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓后照顧人員CPR相關知識的理論和操作成績得到提高，有統(tǒng)計學意義。對干休所日常照護人員進行CPR培訓，為離退休干部“生存鏈”三級急救體系中現(xiàn)場急救這一環(huán)節(jié)奠定堅實的基礎[16]。

干休所CPR培訓勢在必行，但在實踐過程中出現(xiàn)諸多問題：①制度不夠完善。培訓制度、管理制度在實踐中不斷出現(xiàn)漏洞，需結(jié)合實際情況不斷完善。②思想認識問題。CPR“復蘇生存鏈”涉及各層級人員較多，必須統(tǒng)一思想，充分認識CPR培訓的重要意義。③責任問題。多數(shù)“第一目擊者”擔心CPR對患者造成創(chuàng)傷，為躲避風險和責任而延誤和放棄急救，應明確責任的劃分。④經(jīng)費問題。CPR培訓需要專項經(jīng)費用于日常消耗、設備更新等，但培訓具有明顯的公益性質(zhì)，無法創(chuàng)造經(jīng)濟效益，很難爭取長期支持。