王 靜，劉 輝，柳 杰，鐘 潔

(開封市中心醫(yī)院護(hù)理部，河南 開封 475000)

隨著人口老齡化的加劇，癡呆患病率呈逐漸上升趨勢[1]。隨著病程的進(jìn)展，約50%以上的癡呆患者存在吞咽功能障礙，從而繼發(fā)脫水、誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重威脅患者生命[2-3]。癡呆伴吞咽障礙患者由于認(rèn)知功能障礙而不能配合持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼的攝食方式，留置后患者因不適感會頻繁拔出胃管，反復(fù)插入胃管會導(dǎo)致鼻黏膜損傷。目前，臨床多采用吞咽功能康復(fù)治療(低頻電刺激、壓力和溫度刺激、針灸等)、改變食物性狀、少量多餐、延長進(jìn)食時間等方式幫助患者進(jìn)食[4-5]。間歇經(jīng)口至食管管飼不通過鼻腔，對鼻黏膜無損傷，進(jìn)食后拔出營養(yǎng)管，定時按需進(jìn)食水，比較適合于癡呆吞咽障礙患者。本研究旨在探討癡呆伴吞咽困難患者應(yīng)用間歇經(jīng)口至食管管飼的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2017年10月開封市中心醫(yī)院康復(fù)科收治的癡呆伴吞咽障礙患者為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分10～26分，癡呆程度為輕、中度；(3)吞咽障礙程度：洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能≥3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有意識障礙和(或)嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成治療、檢查和吞咽功能評定者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病以及腫瘤等消耗性疾病者；(3)隨訪中途退出者。該研究共納入癡呆伴吞咽障礙患者62例，其中30例給予間歇經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)支持(觀察組)，32例僅接受康復(fù)治療和人工喂食，不應(yīng)用間歇經(jīng)口至食管管飼(對照組)。觀察組：男21例，女9例；年齡61～86(70.6±9.8)歲；MMSE評分10～24(17.86±3.87)分；病因：阿爾茨海默病6例，額顳葉癡呆2例，帕金森病5例，血管性癡呆11例，混合性癡呆6例；吞咽障礙：3級13例，4級9例，5級8例。對照組：男24例，女8例；年齡64～83(69.4±8.7)歲；MMSE評分11～26(18.32±3.09)分；病因：阿爾茨海默病7例，額顳葉癡呆1例，帕金森病6例，血管性癡呆14例，混合性癡呆4例；吞咽障礙：3級14例，4級8例，5級10例。2組患者的性別、年齡、MMSE評分、病因及吞咽障礙程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2治療方法2組患者均給予低頻電刺激、壓力和溫度刺激、針灸等吞咽功能康復(fù)治療及人工喂食，觀察組患者給予間歇經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)支持。2組患者均進(jìn)食自制食物勻漿，攝入能量按105～125 kJ·kg-1·d-1。(1)人工喂食：由家人用勺子喂食，根據(jù)個體情況每日3～6次，每次300～500 mL。(2)間歇經(jīng)口至食管管飼：應(yīng)用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的曾氏口腔營養(yǎng)管，插管前囑患者張口，將口腔營養(yǎng)管末端經(jīng)口腔緩慢插入至食管上端，使用專用灌注器將水、藥物、流食注入間歇口腔營養(yǎng)管，進(jìn)食完畢后緩慢拔出口腔營養(yǎng)管；根據(jù)個體情況進(jìn)食，每日3～6次，每次300～500 mL。

1.3觀察指標(biāo)2組患者分別于治療前及治療3個月后進(jìn)行MMSE評分、吞咽功能評定、營養(yǎng)指標(biāo)及每次進(jìn)食時間測定，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。吞咽功能評定采用洼田飲水試驗(yàn)[7]：患者取坐位，準(zhǔn)備溫開水30 mL。1級：可于5 s內(nèi)將水1次咽下，無嗆咳；2級：2次或2次以上將水咽下，無嗆咳；3級：能1次將水咽下，有嗆咳；4級：2次以上將水咽下，有嗆咳；5級：不能全部將水咽下且有嗆咳。吞咽功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：吞咽功能分級提高 2級或接近正常為顯效；吞咽功能分級提高1級為有效；治療后吞咽功能無明顯改善為無效?？傆行?顯效率+有效率。營養(yǎng)指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)；Hb應(yīng)用日本西森美康公司生產(chǎn)的全自動血常規(guī)分析儀檢測，TP、ALB應(yīng)用瑞士Roche公司生產(chǎn)的P800全自動生物化學(xué)分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測。每次進(jìn)食時間=每日進(jìn)食時間總和/每日進(jìn)食總次數(shù)。

2 結(jié)果

2.12組患者M(jìn)MSE評分、營養(yǎng)指標(biāo)及每次進(jìn)食時間比較結(jié)果見表1。治療前2組患者M(jìn)MSE評分、每次進(jìn)食時間、BMI及Hb、TP、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者治療后MMSE評分、BMI及Hb、TP、ALB水平顯著高于治療前，每次進(jìn)食時間顯著短于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者治療后BMI及Hb、TP、ALB水平顯著高于治療前，每次進(jìn)食時間顯著短于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但對照組患者治療前后MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者BMI及Hb、TP、ALB水平顯著高于對照組，每次進(jìn)食時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療后2組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者M(jìn)MSE評分、營養(yǎng)指標(biāo)及每次進(jìn)食時間比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.22組患者吞咽功能治療效果比較治療3個月后，觀察組患者吞咽功能治療顯效8例，有效17例，無效5例，總有效率為83.3%(25/30)；對照組患者吞咽功能治療顯效4例，有效15例，無效13例，總有效率為59.4%(19/32)；觀察組患者吞咽功能治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.314，P<0.05)。

2.32組患者不良反應(yīng)比較觀察組和對照組患者吸入性肺炎發(fā)生率分別為13.3%(4/30)、37.5%(12/32)，觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.723，P<0.05)。

3 討論

癡呆為隱匿慢性進(jìn)展過程，癡呆并發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)食困難，營養(yǎng)狀態(tài)差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。部分癡呆并發(fā)吞咽障礙患者由于認(rèn)知功能障礙而不能配合持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼營養(yǎng)支持，多采用吞咽功能康復(fù)治療及提高全面護(hù)理等措施改善進(jìn)食情況。間歇經(jīng)口至食管管飼法操作簡單，不需長期留置營養(yǎng)管，家屬可獨(dú)立完成，只在進(jìn)食時做好看護(hù)及喂飼；且患者無鼻部不適感，更容易接受。李和平等[9]研究顯示，間歇經(jīng)口至食管管飼可以顯著改善帕金森病并發(fā)癡呆患者的營養(yǎng)狀況及吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療3個月后BMI及Hb、TP、ALB水平顯著高于治療前，每次進(jìn)食時間顯著短于治療前；治療3個月后，觀察組患者BMI及Hb、TP、ALB水平顯著高于對照組，每次進(jìn)食時間顯著短于對照組；該結(jié)果提示間歇經(jīng)口至食管管飼更有利于患者進(jìn)食，可以顯著改善患者的營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組患者吞咽功能治療總有效率顯著高于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組；提示間歇經(jīng)口至食管管飼更有利于患者吞咽功能的恢復(fù)，且可以顯著減少誤吸，降低吸入性肺炎發(fā)生率。間歇經(jīng)口至食管管飼其口腔營養(yǎng)管末端經(jīng)口腔插入至食管上端，在置管時的局部刺激以及患者多次吞咽口腔管的動作可刺激吞咽反射，促進(jìn)口腔及咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，有利于吞咽功能的恢復(fù)；注入食物后，食管下段及胃受食物刺激而產(chǎn)生生理性蠕動，減少了誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療3個月后MMSE評分顯著高于治療前，對照組患者治療前后MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示間歇經(jīng)口至食管管飼有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，這可能與患者營養(yǎng)狀態(tài)改善及并發(fā)癥減少有關(guān)。

綜上所述，間歇經(jīng)口至食管管飼可以顯著改善癡呆伴吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。