任麗娟,鄭文亮,李 智

(許昌市中心醫(yī)院 檢驗科，河南 許昌461000)

(1,3)-β-D葡聚糖檢測(G試驗)是近年針對真菌感染的早期快速診斷指標[1]，2007年，我國中華醫(yī)學(xué)會出版的《肺真菌病診斷治療專家共識》將血清BDG抗原檢測歸為真菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)[2]。2008年歐洲癌癥治療研究組織和美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(EORTC/MSG)將G試驗連續(xù)兩次陽性作為侵襲性真菌感染疾病的診斷標準[3]。BDG是存在于除結(jié)核菌和隱球菌以外的真菌細胞壁的一類抗原物質(zhì)，當人體深部組織被真菌侵襲感染時，BDG可從真菌細胞壁中釋放到感染者的血液中，致使血液BDG含量升高，若僅僅是真菌的體表感染或體內(nèi)定植狀態(tài)，則不引起血液BDG的升高。故血漿BDG的檢測主要用于假絲酵母菌深部感染的診斷，對曲霉菌屬感染也有一定的診斷價值[4]。本文就不同部位深部真菌感染時BDG的檢測結(jié)果差異進行研究，力爭為臨床IFI的診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2014年至2015年間本院住院患者中有侵襲性真菌感染的患者并將他們分為三組，分別是血液真菌感染患者27人，肺部真菌感染患者34人及泌尿系統(tǒng)真菌感染患者20人，選取同時期住院的100名非真菌感染患者作為對照。

1.2診斷標準對于肺部真菌感染的患者，依據(jù)《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則》規(guī)定，具備臨床診斷的標準，患者有肺部真菌感染的臨床特征，合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲，且連續(xù)兩次培養(yǎng)為同一菌株。血液真菌感染為血液細菌培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶原則的前提下，兩瓶以上及兩次以上有相同真菌生長。泌尿系統(tǒng)真菌感染組患者連續(xù)三次無菌中段尿培養(yǎng)結(jié)果均為相同真菌。

1.3方法血培養(yǎng)采用美國BD血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，痰及中段尿培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第三版[5]的相關(guān)要求操作，G試驗儀器與試劑由北京金山川科技發(fā)展有限公司提供，按照試劑說明導(dǎo)入?yún)?shù)，采集患者空腹靜脈血3 ml，檢測血漿BDG濃度，測試完成后儀器軟件自動計算，可知BDG濃度，以pg/ml為單位。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用獨立樣本秩和檢驗，以P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)差異。通過ROC曲線方法計算靈敏度和特異性。

2 結(jié)果

2.1三組患者BDG水平及比較27例血流真菌感染的患者BDG均值236.85 pg/ml；34例肺部真菌感染的患者BDG均值206.95 pg/ml；20例泌尿系統(tǒng)真菌感染的患者BDG均值122.92 pg/ml；對照組BDG均值為20.14 pg/ml；三組真菌感染患者與非真菌感染組BDG結(jié)果及相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析見表1，由三組患者的數(shù)據(jù)可知，三組真菌感染患者BDG濃度與非真菌感染組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，(P值均<0.01)；三組之間的兩兩比較顯示，血流真菌感染組與肺部真菌感染組間BDG濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值>0.05)，但泌尿系統(tǒng)真菌感染組與血流及肺部真菌感染組間BDG濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 三組真菌感染患者與對照組BDG值及ROC曲線分析

2.2ROC曲線分析根據(jù)每個感染組和對照組BDG檢查結(jié)果，給出一系列假定診斷界值，得到診斷該感染的一系列的敏感度與特異度(計算約登指數(shù))，繪出ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)，根據(jù)兼顧敏感度與特異度的原則，確定該項目的診斷界值。根據(jù)約登指數(shù)最大時的那個“假定診斷界值”就作為該檢測方法的診斷界值，得到本實驗室肺部、泌尿系統(tǒng)、血流真菌感染的BDG診斷界值分別是76.32、77.85、92.68 pg/ml。

3 討論

侵襲性真菌感染(IFI)是指真菌侵入人體，在組織，器官及血流中生長，繁殖并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病[6]。國外報道深部真菌感染多見于血液病，糖尿病，腎臟疾病，惡性腫瘤，艾滋病，器官移植等患者[7]，念珠菌多部位定植是重癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的獨立危險因素[8]。歐美國家用于診斷深部真菌感染的主要檢測方法有G試驗，血清β-半乳甘露聚糖試驗，血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測等，G試驗與血清β-半乳甘露聚糖試驗?zāi)壳耙言谖覈鴱V泛應(yīng)用。

G試驗的原理為鱟試驗， BDG可特異性激活鱟變形細胞裂解物中的G因子，最終形成凝固蛋白，以此對BDG定量測定。雖然目前該試驗在診斷侵襲性真菌感染中有較大參考價值，但仍有一定的局限性，某些患者即便是侵襲性肺部真菌感染，如果他們的氣道存在較多分泌物，真菌釋放的葡聚糖被包裹，就不能或很少進入血液，這就造成BDG的敏感性不足，另一些患者雖然出現(xiàn)異常的BDG升高，但并沒有真菌感染指證。目前BDG檢測的臨界值仍存在較多爭議，日本采用20 pg/ml作為診斷閾值，美國采用60 pg/ml作為診斷閾值，國內(nèi)不同文獻報道的閾值也有較多差異[9]。根據(jù)本研究中搜集的數(shù)據(jù)，本實驗室肺部真菌感染、血流真菌感染及尿路真菌感染的閾值的分別為76.32 pg/ml、92.68 pg/ml和77.85 pg/ml，較國內(nèi)一些文獻[9]偏高，仍需我們搜集更多數(shù)據(jù)進一步研究探討。

肺真菌病是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，引起支氣管道粘膜炎性反應(yīng)和肺部炎性肉芽腫，在侵襲性真菌病中占首位，感染病原菌以假絲酵母菌和曲霉菌最為多見，臨床培養(yǎng)痰標本為真菌時，一方面考慮為真菌侵襲性感染，另一方面需考慮是否為真菌定植，2009年《美國感染病學(xué)會念珠菌診治指南》指出，呼吸道分泌物分離到念珠菌很少提示為侵襲性念珠菌病，不推薦抗真菌治療[10]，兩者間如何判定，還需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，微生物學(xué)檢驗及相關(guān)影像學(xué)檢查同時，權(quán)衡血清BDG濃度的檢測結(jié)果。

相對于肺部真菌感染而言，血流真菌感染的微生物學(xué)檢測更加直接，但血培養(yǎng)耗時較長，感染初期BDG檢測可盡早發(fā)現(xiàn)真菌感染的存在，且不易出現(xiàn)假陰性，但BDG檢測也容易受到一些干擾因素的影響，在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，近10例血液科多發(fā)性骨髓瘤患者雖然無真菌感染體征，但血漿BDG濃度>1 000 pg/ml，個別骨髓增生異常綜合征患者也出現(xiàn)類似現(xiàn)象(這些患者未列入本文的研究對象)，故單單考慮血漿BDG檢測結(jié)果不能盲目判斷一定是真菌感染，此外，近期輸注血液制品，鏈球菌感染等也可導(dǎo)致血漿BDG檢測結(jié)果升高，應(yīng)引起注意。

本文涉及的泌尿系統(tǒng)真菌感染的患者，均為留置導(dǎo)尿管治療患者，留置導(dǎo)尿管會破壞泌尿系統(tǒng)的正常生理環(huán)境，削弱機體抵抗病原體的能力，加之許多患者長期使用抗生素，故極易引發(fā)泌尿系真菌感染或在原有細菌感染的基礎(chǔ)上引發(fā)新的感染[11]，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多中段尿培養(yǎng)為真菌的患者無侵襲性泌尿系統(tǒng)感染的相應(yīng)體征，多為長期留置導(dǎo)尿管引起的真菌尿道定植，從本文的研究結(jié)果可知，泌尿系真菌感染患者血清BDG檢測結(jié)果較血流感染及肺部真菌感染均值低，這些患者中，有些是侵襲性真菌感染，也有些是尿路真菌定植，是否給予抗真菌治療需要臨床醫(yī)生權(quán)衡患者臨床體征，細菌培養(yǎng)及G試驗檢測結(jié)果，尤其在掌握G試驗對泌尿系統(tǒng)真菌感染的閾值后判斷起來會更加科學(xué)。

深部真菌感染的臨床確診率低，感染率和病死率高，且容易在患者間播散，故早期診斷和控制感染至關(guān)重要。