丁子晏,崔畢琦,孫丹平,徐姜玥,田 莎,丁波泥

(中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙410000)

目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已成為一種標準術(shù)式，納米炭作為第三代淋巴示蹤劑已逐步應用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中[1]。腔鏡技術(shù)在乳腺外科領域已發(fā)展并不斷成熟，腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)目前還在臨床探索之中。本研究以納米炭作為示蹤劑，對乳腺癌患者行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對比分析兩種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年8月中南大學湘雅三醫(yī)院收治的44例乳腺癌患者，按照抽簽的方法，隨機分為兩組，以納米炭為示蹤劑，分別行常規(guī)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)前兩組患者均簽署知情同意書，實驗過程通過倫理學委員會批準同意，術(shù)后均行腋窩淋巴結(jié)清掃，所有淋巴結(jié)均行免疫組化檢查，其中常規(guī)手術(shù)病例24例，腔鏡手術(shù)病例20例。入組患者滿足以下條件：(1)早期乳腺癌(術(shù)前進行組織學病理檢查確診)；(2)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性(體格檢查或影像學檢查可疑者，經(jīng)穿刺活檢學或組織學陰性者也可納入)。排除標準：(1)患者因高齡、心肺功能差等拒絕行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腋窩淋巴結(jié)粘連融合者。

1.2檢測指標比較兩組患者的年齡、腫瘤部位、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤類型、腫瘤分期均無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。統(tǒng)計兩組患者前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間和住院時間，計算前哨淋巴結(jié)檢出率、準確率、假陰性率，利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行對比分析。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3評價標準根據(jù)美國Louisville大學的SLNB標準：(1)檢出率=檢出SLN例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)準確率=(前哨淋巴結(jié)真陽性+真陰性數(shù)量)/腋窩淋巴結(jié)總數(shù)量×100%；(3)假陰性率=前哨淋巴結(jié)假陰性數(shù)量/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量×100%[2]。

1.4統(tǒng)計學分析利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行對比分析?；颊吣[瘤部位、病理類型、絕經(jīng)狀態(tài)等計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行統(tǒng)計檢驗，腫瘤分期采用等級資料秩和檢驗；年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、住院時間、檢出SLN數(shù)目、清掃(ALN)數(shù)目等計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計檢驗；檢出率、準確率、假陰性率采用Fisher確切概率法進行統(tǒng)計檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本實驗常規(guī)手術(shù)組24例共檢出腋窩淋巴結(jié)337枚，平均14.04枚，其中有22例檢出SLN，9例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，共檢出88枚SLN，平均(3.67±1.90)枚，檢出率為91.67%(22/24)，準確率為68.18%(15/22)，假陰性率為33.33%(2/6)；腔鏡手術(shù)組20例共檢出腋窩淋巴結(jié)314枚，平均15.70枚，其中19例檢出SLN，6例發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，共檢出93枚SLN，平均(4.65±2.20)枚，檢出率為95.00%(19/20)，準確率為78.95%(15/19)，假陰性率為37.50%(3/8)。分別統(tǒng)計兩組前哨淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)的檢測結(jié)果(表2)，利用公式計算出檢出率、準確率和假陰性率，采用Fisher確切概率法進行檢驗，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)組的檢出率、準確率和假陰性率與常規(guī)手術(shù)組均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

腔鏡手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組相比術(shù)中出血量多(23.00±5.71 ml，13.75±8.63 ml，t=-4.100，P=0.000)，手術(shù)時間長(185.55±31.03 min，115.13±27.75 min，t=-7.945,P=0.000)，而檢出的腋窩淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.637,P=0.527)、前哨淋巴結(jié)數(shù)量(t=-0.944,P=0.351)、術(shù)后引流時間(t=0.107,P=0.915)和住院時間(t=1.744,P=0.083)均無統(tǒng)計學差異(表4)。

表2 常規(guī)手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)結(jié)果(例)

表3 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)檢出率、準確率、假陰性率的對比(%)

3 討論

前哨淋巴結(jié)是1977年Cabanas[3]進行陰莖背側(cè)淋巴管造影時發(fā)現(xiàn)的,是惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時到達的首站淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中最先途經(jīng)前哨淋巴結(jié)，若前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中其它淋巴結(jié)就不會發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移。研究表明，腋窩SLN陰性未行ALND的患者，在長期隨訪中，5年腋窩及腋窩外復發(fā)風險僅0.25%-1.1%[4]。目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)常采用三種方法：染料法，核素法，聯(lián)合使用染料和核素法。納米炭作為淋巴示蹤劑，其主要優(yōu)點是染色均勻，具有淋巴趨向性，且不會進入血管，便于將淋巴組織與其它組織區(qū)分，避免了大量組織被染色的缺點[5]，且無生物活性，不良反應少。

表4 常規(guī)手術(shù)和腔鏡手術(shù)組比較(x—±s)

腔鏡在乳腺外科的應用起始于1997年，Yamagata等[6]采用經(jīng)乳暈入路，在腔鏡輔助下采用外部牽拉法建立操作空間，對1例乳腺癌患者成功進行了乳房部分切除。1999 年Ishiguro等[7]進一步證明了該方法在乳腺癌保乳手術(shù)中的可行性及美容優(yōu)勢，后又不斷有學者證明了其良好的美容效果，可提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。目前乳腔鏡手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于多個領域，包括保乳手術(shù)、乳房切除與重建、腋窩淋巴結(jié)清掃和前哨淋巴結(jié)活檢等。

張毅[8]等對比分析了107例腔鏡SLNB和303例常規(guī)SLNB患者，發(fā)現(xiàn)兩組檢出率和陽性率無統(tǒng)計學差異。也有學者[9]用亞甲藍為示蹤劑研究腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)效果時，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式檢出率、準確率和假陰性率無統(tǒng)計學差異。本研究以納米炭為示蹤劑行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢時，腔鏡組前哨淋巴活檢的檢出率、準確率和假陰性率等均與常規(guī)手術(shù)組無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組檢出腋窩淋巴結(jié)數(shù)量、前哨淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后引流時間和出院時間亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是可行的，患者術(shù)后恢復情況與常規(guī)手術(shù)組相比無明顯差異，且腔鏡組手術(shù)切口小，具有一定的美容優(yōu)勢。但本研究中，腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組的假陰性率均較高，分析其原因如下：1)本實驗中例數(shù)較少，只要出現(xiàn)假陰性的情況所占比例即較大，導致假陰性率高；2)納米炭作為示蹤劑本身存在一定的問題，導致假陰性率較高，但孔之華[10]，孔成[11]等在進行美蘭和納米炭作為示蹤劑的對比研究時，發(fā)現(xiàn)二者的效果無統(tǒng)計學差異；王宗洪[12]，孫軒[13]等發(fā)現(xiàn)納米炭作為示蹤劑的檢出率高于美蘭，準確率和假陰性率均無統(tǒng)計學差異，因此綜合分析本實驗中假陰性率較高可能是實驗例數(shù)較少。

本研究腔鏡組的手術(shù)時間較長，與文獻報道[14]的一致，分析其原因主要包括：1)溶脂、吸脂過程需要一定時間；2)乳腔鏡下手術(shù)操作空間較小導致難度增大，操作不熟練會使手術(shù)耗時增加。針對以上不足，可以做以下改進：1)使用更加快捷的溶脂術(shù)如超聲溶脂、激光溶脂等技術(shù)[15]，能減少手術(shù)耗時；2)提高腔鏡下操作技巧能有效減少手術(shù)耗時[16]。

腔鏡組的術(shù)中出血量較常規(guī)手術(shù)組多，這與孫二虎[17]等結(jié)果不一致，可能與腔鏡手術(shù)中抽脂時間過長，抽脂力量過大，造成組織內(nèi)血管的破壞，導致出血量增多有關，另外本實驗樣本量不夠，也不能充分說明該研究結(jié)果，需待增加病例數(shù)進一步明確。

綜上所述，以納米炭示蹤的乳腔鏡前哨淋巴活檢術(shù)具有一定的可行性，但腔鏡手術(shù)面臨的問題如手術(shù)時間較長、出血量較多需要操作者進一步改進操作規(guī)范和手術(shù)技巧。