費曉萍，祝亞平，沈建芳，劉 麗，王 琴，李晨波，李文娟

(1.昆山市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 昆山215300;2.上海市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，上海200000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，是一種常見的妊娠期并發(fā)癥。目前，隨著生活方式的改善GDM 的患病率逐年增加，據(jù)報道，美國的GDM發(fā)病率高達(dá)14%，在我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率已達(dá)17.5%[1]。GDM的危害不僅易造成胎兒流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎兒畸形，巨大兒，也增加孕婦妊娠期高血壓，感染及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，而且其將來不管是母親還是子女發(fā)展為代謝性疾病及心腦血管疾病的風(fēng)險將顯著增加[2]。如何早期預(yù)測GDM，及早對GDM進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)有著極為重要的意義。本研究探討GDM孕婦孕早期的相關(guān)指標(biāo)和危險因素，以便早期干預(yù)，減少危害。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2016年12月在昆山市第一人民醫(yī)院建卡，規(guī)律產(chǎn)檢且最終確診為妊娠期糖尿病的孕婦78例，同時隨機(jī)選取同期建卡并產(chǎn)檢的同孕周范圍的正常孕婦75例作為對照組。妊娠期糖尿病組孕婦年齡21-41歲，平均年齡29.250±3.809歲，初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。正常妊娠組孕婦年齡20-39歲，平均年齡28.160±4.365歲，初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。兩組在平均年齡、孕次、產(chǎn)次等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。排除多胎妊娠，孕前有1型或2型糖尿病，妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能異常及其他心、肝、腎等臟器疾病者。

1.2方法

所有孕婦的一般臨床資料均來源于蘇州市圍產(chǎn)保健系統(tǒng)，全部妊娠8-14周的婦女來我院首次產(chǎn)檢時測量孕婦的身高、體重計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，采集其清晨空腹12小時以上的靜脈血，用羅氏ModularP800生化分析儀測定并詳細(xì)記錄空腹血漿葡萄糖(FPG)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)等數(shù)值，用全自動糖化分析儀測定孕婦糖化血紅蛋白(HbA1c)并詳細(xì)記錄。觀察兩組間的差異。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)我國2014年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24-28周75 g OGTT，如達(dá)到或超過下列至少1項指標(biāo)即診斷為GDM:空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L和2 h血糖8.5 mmol/l。如早孕期間空腹血糖》7.0 mmol/L或2 h血糖》11.1 mmol/L則直接診斷為糖尿病合并妊娠，未納入糖尿病組。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗。進(jìn)一步將有意義的項目進(jìn)行Logistic回歸分析，通過受試者工作曲線分析FPG、BMI、HbA1c、血脂等對妊娠期糖尿病的預(yù)測價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為具有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦妊娠早期(8-14周)FPG、BMI、HbA1c的比較

兩組孕婦年齡的t值1.634，P=0.104，具有可比性，GDM組孕婦孕早期FPG、BMI、HbA1c均高于正常組，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦FPG、BMI、HbA1c的比較

注：GDM：妊娠期糖尿??；FPG 空腹血漿葡萄糖；BMI：體質(zhì)指數(shù)；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2兩組孕婦妊娠早期(8-14周)血脂水平比較(mmol/L)

GDM組孕婦孕早期(8-14周)TC、TG、LDL、ApoB均高于正常組，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GDM組HDL低于正常值，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦妊娠早期(8-14周)血脂水平比較(mmol/L)

注：GDM：妊娠期糖尿病； TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白;ApoA1 載脂蛋白A1；ApoB 載脂蛋白B

2.3進(jìn)一步將有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)的檢測指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析

用ROC曲線得到的FPG預(yù)測GDM的曲線下面積為0.672，(95%的CI 0.587-0.757)，P=0.000；BMI預(yù)測GDM的曲線下面積為0.609，(95%的CI 0.520-0.698)，P=0.020； TC預(yù)測GDM的曲線下面積為0.584，95%的(CI 0.493-0.674)，P=0.073；TG預(yù)測GDM的曲線下面積為0.672，(95%的CI 0.586-0.757)，P=0.000； LDL預(yù)測GDM的曲線下面積為0.623，(95%的CI 0.535-0.711)，P=0.009；ApoB預(yù)測GDM的曲線下面積為0.670，(95%的CI 0.585-0.754)，P=0.000；HbA1c預(yù)測GDM的曲線下面積為0.729，(95%的CI 0.650-0.808)，P=0.000；見圖1。

圖1 FPG、BMI、TG、LDL、ApoB、HbA1c用于GDM診斷的ROC曲線

3 討論

3.1隨著生活水平的提高，GDM的發(fā)病率逐漸增高，而其持續(xù)增長的流行病學(xué)趨勢已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。目前為止國內(nèi)外篩查GDM的時機(jī)多在用24-28周行75g OGTT實驗，對診斷GDM的孕婦進(jìn)行飲食、運動，甚至胰島素干預(yù)，以降低其不良的妊娠結(jié)局和并發(fā)癥；但此時診斷及治療已至中晚孕期。如何能在孕早期尋找并識別更多的預(yù)測指標(biāo)，提早診斷疾病并及時進(jìn)行干預(yù)，具有有重要的臨床意義。

近年的研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、脂肪因子等與GDM的發(fā)病之間存在相關(guān)性[4-6]。妊娠早期，隨著孕周的增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求逐漸增加，通過胎盤從母體獲取的葡萄糖是其能量的主要來源，孕婦血漿的葡萄糖隨妊娠的進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%，而至孕中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增多，胰島素的敏感性隨孕周下降，如妊娠期不能代償則使血糖增高，出現(xiàn)GDM。孕早期空腹血糖檢測方法簡便、易行，孕早期空腹血糖越高，日后代償能力越差，患GDM的可能性越大。BMI是評估機(jī)體脂肪分布及體制質(zhì)量是否超標(biāo)的重要指標(biāo)，BMI越大內(nèi)臟脂肪越多，單位面積脂肪細(xì)胞上胰島受數(shù)目體相對減少，對胰島素敏感性下降，如妊娠期不能代償就會導(dǎo)致血糖升高致糖代謝紊亂。而HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合后形成的產(chǎn)物，其形成是一個緩慢、連續(xù)不可逆的非酶促反應(yīng)，不受運動或事物的控制，穩(wěn)定性好，可以反映過去3月的平均血糖水平。

本研究分別收集了在我院建卡并正規(guī)產(chǎn)檢的GDM孕婦及正常孕婦，分析兩組間在孕早期的FPG、BMI、HbA1c、血脂等檢測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)GDM組孕早期FPG、BMI、HbA1c均高于正常組。王晨等[7]研究報道認(rèn)為GDM的發(fā)生風(fēng)險隨著早孕期空腹血漿葡萄糖水平的升高而增加，特別是孕前具有GDM危險因素的，而且FPG可作為GDM的獨立預(yù)測因子。Fong等[8]也曾進(jìn)行了一項運用HbA1c早期預(yù)測GDM的回顧性隊列研究，認(rèn)為HbA1c可以作為GDM的早期預(yù)測因子之一。而芩立微等研究也認(rèn)為高FPG、BMI、HbA1c與GDM的發(fā)生具有密切的相關(guān)性[9]。

妊娠期的血脂水平會隨著孕齡的增長而逐漸增高，至孕晚期時達(dá)到高峰；在一定范圍內(nèi)的血脂水平增高有利于給胎兒提供正常發(fā)育的能量，且為妊娠、分娩及產(chǎn)后的哺乳儲備能量，是一種正常的生理現(xiàn)象。而GDM人群由于體內(nèi)炎癥因子、脂肪因子等作用造成了血管內(nèi)皮功能紊亂，胰島素對脂肪酸的作用減弱，導(dǎo)致了糖代謝異常，體內(nèi)脂質(zhì)代謝也呈現(xiàn)不同程度的改變。研究已證實[10]GDM患者多伴有脂類代謝異常。Klop B等[11]研究表明，GDM孕婦孕早期的血脂代謝有改變，包括TC、TG、LDL水平的升高和HDL水平的降低。本研究結(jié)果也顯示，GDM組孕婦孕早期的TC、TG、LDL等明顯高于正常組，GDM組孕婦孕早期的HDL低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。特別是TG高是GDM的顯著臨床特征。更有薈萃表明在整個孕期，GDM孕婦的TG水平都高于正常孕婦。

3.2妊娠孕早期多項檢測指標(biāo)與GDM的發(fā)生均有一定的相關(guān)性，然而各項研究報道的預(yù)測價值及準(zhǔn)確性不一。統(tǒng)計學(xué)中ROC曲線下面積(AUC)是診斷性試驗準(zhǔn)確性的關(guān)鍵指標(biāo)。AUC大于0.5的情況下，越接近1診斷效果越好，臨床預(yù)測準(zhǔn)確性越高。將本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，將具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)的檢測指標(biāo)通過ROC曲線結(jié)果表明，孕早期FPG、BMI、TG、LDL、ApoB、HbA1c的AUC分別為0.672、0.609， 0.672， 0.623， 0.670， 0.729，說明上述幾項對妊娠期糖尿病的均有一定的預(yù)測作用。其中AUC越大，其預(yù)測的準(zhǔn)確性越大，統(tǒng)計學(xué)認(rèn)為，當(dāng)AUC >0.7時具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中HbA1c的曲線下面積在0.729，當(dāng)其最佳界值在5.05%時，其靈敏度71.8%，特異性66.7%，對GDM的預(yù)測有很大的意義。早在2001年Agarwal等[12]已有報道當(dāng)HbA1c界值為5.0%時的靈敏度可達(dá)92.1%，陰性預(yù)測值為86.9%。本研究在靈敏度和特異性上遜于上述報道，可能與地域差異、研究的樣本量等有關(guān)。作為GDM的預(yù)測指標(biāo)，雖然合理的HbA1c診斷界點尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其可以作為GDM的重要預(yù)測指標(biāo)之一。其他指標(biāo)AUC在0.609-0.672之間，單獨應(yīng)用這些指標(biāo)雖有一定作用，但其準(zhǔn)確性可能還有局限；如果能夠聯(lián)合使用，應(yīng)該可以提高GDM的預(yù)測準(zhǔn)確性。已有趙明、李光輝等[6]認(rèn)為孕早期的實驗室指標(biāo)包括血脂，聯(lián)合孕婦的臨床指標(biāo)(BMI、年齡等)對妊娠期糖尿病的預(yù)測能力比單純使用FPG、血脂指標(biāo)可以將AUC提高，且敏感度和特異性也得到了上升。

GDM在我國目前的發(fā)病率持續(xù)上升，其孕期母嬰并發(fā)癥多，且GDM孕婦遠(yuǎn)期的代謝性疾病及心血管疾病風(fēng)險也增加，如何在孕早期通過相關(guān)指標(biāo)盡早識別GDM，及時進(jìn)行干預(yù)，改善母兒的預(yù)后有重要意義。對孕早期的相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測意義仍需要開展多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究，為其提供切實可靠的依據(jù)。