李 卓，楊淑莉，崔滿華，李理想，賈 妍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，34歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)8周時(shí)婦科彩超提示：宮內(nèi)妊娠，子宮右后方3.2 cm×3.1 cm無回聲，左后方6.2 cm×3.9 cm混合回聲，定期觀察盆腔包塊增長速度較快，孕19 2/7周時(shí)婦科彩超提示：宮內(nèi)單活胎，雙側(cè)卵巢未顯示，子宮左后方見15.3 cm×14.2 cm的囊性無回聲，緊貼其內(nèi)壁見多個乳突狀強(qiáng)回聲，最大4.6 cm×3.7 cm(如圖1)。糖類抗原CA125：500 U/ml，人附睪球蛋白4(HE4)：238.0 U/ml。停經(jīng)20 6/7周時(shí)于吉林大學(xué)第二醫(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮與妊娠周數(shù)相符，雙側(cè)卵巢失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，腫瘤呈菜花樣，表面糟脆，左側(cè)大小約15 cm×14 cm×10 cm，與左側(cè)盆壁界限不清，呈冰凍骨盆樣，右側(cè)大小約8 cm×8 cm×6 cm，包膜破潰，腸管、大網(wǎng)、膀胱、子宮表面及腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，最大病灶直徑>2 cm。切取子宮表面病灶送檢快速病理，病理回報(bào)：(子宮表面)惡性腫瘤，考慮為中-低分化腺癌。術(shù)中診斷：上皮性卵巢癌ⅢC期，1胎0產(chǎn)，孕20 6/7周，中期妊娠。因無法達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，且家屬強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，考慮患者初次妊娠，未生育，胎兒寶貴，故僅行左側(cè)附件、右側(cè)卵巢瘤部分、部分大網(wǎng)膜切除術(shù)，保留子宮繼續(xù)妊娠。術(shù)后常規(guī)病理(子宮表面、左附件及右側(cè)卵巢)高級別漿液性癌，大網(wǎng)膜見癌轉(zhuǎn)移。因患者出現(xiàn)紫杉醇(泰素)試驗(yàn)量過敏反應(yīng)，故術(shù)后輔助給予DC方案[多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(伯爾定)]化療4個療程。第2次化療后CA125與HE4降至正常。孕35 1/7周時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)與卵巢癌間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(經(jīng)腹全子宮、盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、殘存大網(wǎng)膜、闌尾、乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)，滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù))。新生兒Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，體重2 100 g，未見畸形。術(shù)后病理：(盆腔病灶)有少量高級別漿液性癌浸潤；(子宮、乙狀結(jié)腸、闌尾)未見癌；盆腔及乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)(0/43)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后繼續(xù)給與DC方案[多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(波貝)]化療4個療程。

定期隨訪19個月，孩子生長發(fā)育未見異常，患者CA125：177.10 U/ml，HE4：142 pmol/L，行PET/CT檢查：新增腹主動脈旁、右側(cè)髂總動脈旁糖代謝增高的淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移；新增右側(cè)鎖骨區(qū)多枚糖代謝稍增高的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移不除外。診斷為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，結(jié)合病情，建議繼續(xù)行DC方案：多西他賽(泰素蒂)+卡鉑(波貝)化療3個療程，現(xiàn)患者仍在化療中。

2 討論

卵巢癌是孕期女性第5大常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約為0.01%-0.05%[1-4]。上皮性卵巢癌占孕期卵巢癌的25%-50%，其受激素影響小，且孕期母體促性腺激素分泌量大大減少，妊娠不會加重病情，但往往由于妊娠延遲治療而導(dǎo)致病情進(jìn)展[1,3-5]。目前，國內(nèi)外對于孕期卵巢癌的管理尚無標(biāo)準(zhǔn)化的臨床指南，醫(yī)師在診治過程中往往需要平衡產(chǎn)婦與胎兒的風(fēng)險(xiǎn)[2,3,6]。

圖1經(jīng)腹彩超提示子宮左后方見15.3cm×14.2cm的囊性無回聲，緊貼其內(nèi)壁見多個乳突狀強(qiáng)回聲，最大4.6cm×3.7cm。

約0.2%-2%的孕期女性存在附件包塊，惡性包塊約占其中的1%-6%[7,8]。CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，但孕早期往往生理性增高，最高可達(dá)65 U/ml，孕15周后降至正常范圍，盡管懷孕期間CA125價(jià)值有限，但如果孕期CA125>65 U/ml，在決策中還是有所幫助的[1,4]。同時(shí)當(dāng)孕期附件包塊直徑大于6 cm、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、伴腹水或孕16周后仍存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查[2,5,9]。手術(shù)一般推薦在孕14周到16周后進(jìn)行，因?yàn)榇藭r(shí)胎盤在雙側(cè)附件切除的情況下仍可以分泌充足的激素，減少流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。術(shù)中明確卵巢癌分期，同時(shí)行符合母體和胎兒安全的減瘤術(shù)來延緩病情發(fā)展，待分娩時(shí)再行卵巢癌間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[2,7]。

孕期化療是控制卵巢癌病情發(fā)展的可行策略，其風(fēng)險(xiǎn)取決于胎齡和使用的藥物[3]。

在孕早期使用細(xì)胞毒性藥物會增加胎兒畸形和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，多建議在孕中晚期化療，但孕中晚期化療仍有造成胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、低體重以及骨髓抑制的可能。分娩時(shí)機(jī)最好選擇在最后一次化療后2-3周，以降低產(chǎn)婦和胎兒發(fā)生骨髓抑制的發(fā)生[1,6,7,9,12]。

總之，對孕期卵巢癌的處理方案尚在探索中，每一個案例都需個體化。本病例于孕中期行腫瘤分期及保留妊娠的初次減瘤術(shù)，術(shù)后給予多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療，分娩時(shí)行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后繼續(xù)輔助多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療。術(shù)后隨訪19個月，嬰兒未見任何異常，為孕期上皮性卵巢癌保留妊娠的治療提供參考,對于臨床工作有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。