董 朝， 吳 軍， 劉春生， 馬斌林

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科， 烏魯木齊 830011)

隨著微創(chuàng)美容外科理念的深入和器械的改進，腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷最小、兼顧美容、切口隱蔽等優(yōu)點在國內(nèi)外得到廣泛開展[1-2]。術(shù)后有更好的美容效果是甲狀腺外科醫(yī)師追求的目標(biāo)之一。隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可實現(xiàn)外表無瘢痕，成為甲狀腺外科新技術(shù)的標(biāo)志[3]。本研究選取2016年1月-2017年12月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療甲狀腺癌中開放切口手術(shù)50例，經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(ransoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)50例，探討經(jīng)口腔前庭入路腔鏡在甲狀腺癌治療中的效果，并對應(yīng)用該術(shù)式的臨床指標(biāo)和并發(fā)癥問題進行分析。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2016年1月-2017年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科行手術(shù)治療的100例甲狀腺乳頭狀癌的資料，隨機分為經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組、傳統(tǒng)開放切口組，每組均為50例。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡平均年齡(40.26±3.23)歲，開放手術(shù)組年齡(45.65±4.42)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤直徑<2 cm；(2)術(shù)前頸部B超、CT提示無側(cè)頸部轉(zhuǎn)移及鄰近組織頸前肌群侵犯。(3)術(shù)前細(xì)針穿刺診斷甲狀腺乳頭狀癌。(4)所有入組患者手術(shù)方式均為:甲狀腺全葉切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸部或甲狀腺手術(shù)史，合并甲炎、甲亢等。

1.2手術(shù)方式使用氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管全麻，患者取頸過伸仰臥位，于口腔前庭正中下唇系帶下方做橫切口長約1 cm，電刀沿骨膜表面分離至下頜骨下緣，將膨脹液注入頸前皮下，應(yīng)用鈍性分離棒建腔，放入主Trocar(10)，兩側(cè)切口于下頜第一前磨牙平面上方取縱形切口．各長約5 mm，放入Trocar(5)作為操作孔。采用混合空間維持法(圖1)，即低壓CO2，注氣(壓力為6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)結(jié)合頸前皮瓣絲線，以充分顯露術(shù)野。使用電凝鉤、超聲刀于頸闊肌深面自然間隙分離皮瓣，下至胸骨、兩側(cè)至胸鎖乳突肌中部。切開頸白線，置腔鏡“S”拉鉤拉開胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌。采用中央入路行甲狀腺全葉切除+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，識別并保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，頸中央?yún)^(qū)放置負(fù)壓引流，引流管由口腔前庭切口處引出。記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果等 (圖1～圖6)。

圖1 前庭正中下唇系帶下方做橫切口，長約1 cm 圖2 術(shù)中切除甲狀腺腺體

圖4 術(shù)后第1天引流管經(jīng)原切口引流 圖5 術(shù)后2 w切口瘢痕 圖6 術(shù)后1個月

1.3術(shù)后處理術(shù)后給予靜脈廣譜抗生素48h，術(shù)后第2天復(fù)查電解質(zhì)、甲狀旁腺素，如出現(xiàn)低鈣癥狀，給予靜脈補鈣。頸部引流液<20mL時拔管出院。

1.4觀察指標(biāo)統(tǒng)計2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后第1天聲音嘶啞、低鈣血癥、術(shù)后疼痛情況及術(shù)后1個月切口美容滿意度。術(shù)后疼痛情況及術(shù)后切口美容滿意度采用VAS(視覺模擬數(shù)字評分法)評分，取10cm直尺，分值為0～10分，分值越高代表疼痛程度越強，在術(shù)后切口美容滿意度方面，分值越高代表患者越滿意。

2 結(jié)果

2.1經(jīng)口腔前庭入路腔鏡與開放切口組臨床指標(biāo)相比開放切口組術(shù)后出而血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛感高于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組，開放切口組手術(shù)時間、術(shù)后滿意度、頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量低于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2經(jīng)口腔前庭入路腔鏡、開放切口組并發(fā)癥相比經(jīng)口腔前庭入路腔鏡術(shù)后手足麻木、局部積液發(fā)生率低于開放切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而聲音改變在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 臨床指標(biāo)分析

表2 術(shù)后并發(fā)癥的分析/例

3 討論

Wilhelm等[4]于2008年首先成功開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。我國學(xué)者關(guān)于經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)的報道最先是在2009年由郭培義等[5]在25具人體尸體上進行口底、下頜骨、頸前部解剖，確定準(zhǔn)確的解剖層次、經(jīng)口路徑及操作空間，驗證了經(jīng)口底入路腔鏡下行甲狀腺切除是可行性。王存川等[6]結(jié)合大部分國人下頜骨頦部較扁平這一特點，在Wilhelm等[7]報道式的基礎(chǔ)上，將口底觀察穿刺孔切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭部位，建立了經(jīng)口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。王平等[8]通過在臨床上開展的10余例經(jīng)口腔前庭甲狀腺手術(shù)，并與胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對比，顯示口腔前庭在清掃低位的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，特別是胸骨與鎖骨后方的淋巴結(jié)更具有明顯的優(yōu)勢，但因甲狀軟骨位置的影響，甲狀腺上極及喉返神經(jīng)入喉處的處理較困難，因此對于甲狀腺上極的腫瘤是該術(shù)式的禁忌。經(jīng)口腔前庭甲狀腺手術(shù)要求患者頭部后仰程度較大，頸椎病為手術(shù)禁忌證[9]。

目前經(jīng)腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)在全國上尚處于臨用起步階段，能開展的醫(yī)院較少，手術(shù)適用范圍應(yīng)根據(jù)患者的自身條件包括腫瘤的位置、術(shù)前超聲淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，并且術(shù)者的技術(shù)水平占更重要的絕定作用，適應(yīng)證和禁忌證有待進一步評價和研究。我們根據(jù)近期的摸索，提出該術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：(1)甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變；(2)甲狀腺惡性腫瘤為單側(cè)，且最大徑≤1 cm，影像學(xué)提示無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)患者有強烈的美容需求；(4)對于甲狀腺癌患者，可作為胸乳入路中央淋巴結(jié)清掃的補充。禁忌證：(1)甲狀腺癌側(cè)頸部考慮有轉(zhuǎn)移；(2)甲狀腺癌腫瘤位于上極；(3)既往有頸部手術(shù)史、放療史；(4)甲狀腺功能亢進；(5)口腔有畸形、張口受限、口腔局部有感染等；(6)頸部疾病后仰受限的患者； (7)伴有嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉的患者;(8)患者不要求此手術(shù)方式。該手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證還需要在今后的工作中不斷摸索。

雖然經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥多表現(xiàn)為頦下皮膚瘀斑、口底水腫、舌唇部感覺異常等[10]，但本研究顯示采用的經(jīng)口腔前庭入路患者口腔黏膜切口不遺留可見瘢痕、美容效果好，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放切口組，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組術(shù)后疼痛感明顯輕于開放切口，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡組術(shù)后滿意度、頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯高于開放切口，術(shù)后口腔、下頜部位很少有疼痛感，多數(shù)患者的麻木感通常在1個月左右消失，由于無皮膚切口，頸部疼痛較開放手術(shù)輕微。經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)皮瓣分離范圍與開放手術(shù)相近，避免切開肌肉，術(shù)后吞咽異物感明顯較輕。因此，經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)具有良好的美容和微創(chuàng)效果。

但是，經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)將I類切口轉(zhuǎn)為Ⅱ類切口， 可能增加了感染的機會。本研究僅1例發(fā)生頸部術(shù)區(qū)積液，積液可能引起短期感染。因此，圍手術(shù)期要加強預(yù)防感染的措施，包括術(shù)中碘伏灌洗口腔、通暢引流，本研究顯示經(jīng)口腔前庭入路腔鏡術(shù)后積液明顯低于開放切口。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有疼痛輕、恢復(fù)快、體表不留瘢痕等特點，深受部分愛美患者的歡迎，但該術(shù)式可能增加會感染的風(fēng)險，因此需嚴(yán)格把握好適應(yīng)證及積極采取預(yù)防措施。隨著器械的不斷改進、以及腔鏡手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗的積累，經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床上有望得到進一步的推廣。