王 玉，馬依晨，李 艷，馬紅茹

陜西省寶雞市中心醫(yī)院兒科(寶雞721000)

主題字 粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合證/藥物療法 抗血小板聚集藥/治療應(yīng)用 C反應(yīng)蛋白質(zhì)/代謝 降鈣素原/代謝

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，亦稱川崎病(Kawasaki disease，KD)，為兒科臨床較為常見(jiàn)的血管炎性病癥，首先為日本川崎富作醫(yī)師在1967年發(fā)現(xiàn)，并因此命名。川崎病作為一種全身血管炎性小兒病癥，主要好發(fā)于5歲以下兒童，尤其是男性兒童更為多見(jiàn)。該病在臨床上主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)合膜充血、頸部淋巴結(jié)腫大、手足硬性水腫以及口腔黏膜彌漫充血等多種癥狀，并可誘發(fā)較為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，危害較大[1-2]。特別是當(dāng)?shù)貌坏郊皶r(shí)救治時(shí)，有惡化成冠脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命。因此，對(duì)于該病的防治應(yīng)該引起人們足夠的重視。在川崎病的治療方面，臨床上主要以阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白進(jìn)行治療，效果良好[3-4]。為進(jìn)一步探究川崎病的安全、有效治療方法，我們于2013年5月至2017年5月期間以86例川崎病患兒為研究對(duì)象，對(duì)其分組應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白以及阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達(dá)莫三者聯(lián)用進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇2013年5月至2017年5月期間在醫(yī)院接受治療的86例川崎病患兒作為研究對(duì)象，其中男48例，女38例，年齡0.8～4.8歲，發(fā)熱時(shí)間5～12d。所選患兒家屬均簽署了知情同意書(shū)，同意參與到本次研究之中。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考日本川崎病研究委員會(huì)1984年制定的川崎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以以下6條主要臨床癥狀為依據(jù)：①伴隨不明原因的發(fā)熱癥狀，并且持續(xù)時(shí)間在5d及以上；②頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)非膿性的腫脹癥狀；③伴有唇干裂、發(fā)紅、楊梅舌以及口腔黏膜、咽部黏膜彌漫性充血等癥狀；④紅斑分布軀干多處，但是未伴隨結(jié)痂、水皰癥狀；⑤伴隨掌跖發(fā)紅、手足硬腫、指(趾)端膜狀脫皮等癥狀；⑥伴有雙側(cè)結(jié)膜的充血癥狀。以上癥狀符合其中的5條即可確診為川崎病，但如二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影查出冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，則4條主要癥狀陽(yáng)性即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到確診的川崎病患兒；②年齡在0.5～5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他較為嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等疾??；②對(duì)本次研究中使用藥物過(guò)敏；③依從性差。遵循隨機(jī)、對(duì)照、平行的試驗(yàn)原則，使用隨機(jī)數(shù)字表法將所選86川崎病患兒分成兩組：觀察組中男25例，女18例，年齡0.8～4.5歲；對(duì)照組中男23例，女20例，年齡0.9～4.8歲。兩組患兒在性別、年齡以及發(fā)熱時(shí)間等基本資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組川崎病患兒基本資料比較

2 研究方法 兩組患兒在入院后均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，主要包括退熱、電解質(zhì)平衡的維持等相應(yīng)的對(duì)癥治療方案。在此基礎(chǔ)上兩組患兒分別應(yīng)用相應(yīng)的藥物予以治療。對(duì)照組：應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白予以治療，用法用量：口服30～50mg/(kg·d)阿司匹林片(國(guó)藥準(zhǔn)字H22025164)，分3～4次口服，體溫正常3d后逐漸減量，于2周內(nèi)減量至5mg/(kg·d)，頓服；于患兒發(fā)病開(kāi)始10d之內(nèi)靜脈滴注1.0g/kg丙種球蛋白(國(guó)藥準(zhǔn)字S19994004)，若1劑無(wú)效，次日可再追加1.0g/kg，8～12h內(nèi)輸注完畢。視患兒恢復(fù)情況決定阿司匹林的用藥時(shí)間，通常在6～8周。觀察組：應(yīng)用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療，用法用量：阿司匹林、丙種球蛋白同對(duì)照組；口服5mg/(kg·d)雙嘧達(dá)莫片(國(guó)藥準(zhǔn)字H14020968)，分2～3次服用。視患兒恢復(fù)情況決定阿司匹林、雙嘧達(dá)莫的用藥時(shí)間，通常在6～8周。治療16d后對(duì)兩組患兒的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較、分析。

3 觀察指標(biāo) 記錄、比較兩組患兒的主要臨床癥狀緩解時(shí)間，包括發(fā)熱、結(jié)膜充血、軀干紅斑、頸淋巴結(jié)腫脹以及黏膜彌漫性充血等。測(cè)定兩組治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的水平，檢測(cè)方法：患者于治療前1d、治療16d后的第1d清晨空腹時(shí)抽取3ml外周靜脈血液，檢驗(yàn)過(guò)程均由醫(yī)院檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行操作。離心(SC2542型離心機(jī)，轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時(shí)間：5 min)，分離血清，使用AU680型全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter公司，美國(guó))以免疫比濁法進(jìn)行血清CRP水平的檢測(cè)，以化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行血清PCT水平的檢測(cè)，試劑均為配套試劑，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行操作。記錄、比較兩組患兒治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

4 療效判斷 根據(jù)患兒臨床癥狀改善情況，將其治療效果分成顯效、有效、無(wú)效。①顯效：患兒在經(jīng)過(guò)5d的治療之后，其臨床癥狀全部消失；②有效：患兒在經(jīng)過(guò)5d的治療之后，其臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但未完全消失；③無(wú)效：患兒在經(jīng)過(guò)5d的治療之后，其臨床癥狀未發(fā)生變化甚至還有所惡化?？傆行?顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果相比 觀察組治療的總有效率為95.3%，對(duì)照組為81.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2 兩組臨床癥狀緩解情況比較 觀察組在發(fā)熱、結(jié)膜充血、軀干紅斑、頸淋巴結(jié)腫脹以及黏膜彌漫性充血等臨床癥狀緩解時(shí)間方面均明顯短于對(duì)照組，組間比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，圖1)。

表2 兩組臨床效果的比較[例(%)]

3 兩組血清CRP、PCT水平變化比較 治療后，兩組的CRP、PCT水平均較治療前顯著改善，且觀察組改善的更為顯著，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

4 兩組安全性評(píng)價(jià) 兩組患兒在治療的過(guò)程中均未發(fā)生較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)情況，觀察組中僅有2例發(fā)生頭暈頭痛、1例發(fā)生惡心嘔吐，對(duì)照組中僅有3例發(fā)生惡心嘔吐，組間比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，圖2)。

表3 兩組川崎病患兒血清CRP、PCT水平

組間比較，aP<0.05

圖2 兩組川崎病患兒不良反應(yīng)情況

川崎病(KD)在兒科臨床較為常見(jiàn)，為一種血管炎性病癥，以全身性的血管炎性病變?yōu)槠渲饕±砘A(chǔ)，主要好發(fā)于5歲以下兒童，威脅著兒童的生命健康安全。在川崎病的治療方面，臨床上主要以阿司匹林聯(lián)合丙種球蛋白進(jìn)行，該方案的應(yīng)用有助于患者臨床癥狀的緩解，促進(jìn)預(yù)后。雙嘧達(dá)莫作為一種擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血栓形成的藥物，具有較強(qiáng)的抗血小板作用，臨床上可用于冠心病、血栓栓塞性疾病的治療[6-7]。為了進(jìn)一步探究雙嘧達(dá)莫在川崎病治療中的價(jià)值，本研究使用雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林、丙種球蛋白對(duì)川崎病患兒進(jìn)行了治療，以觀察其療效、安全性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療總有效率、臨床癥狀緩解時(shí)間方面的表現(xiàn)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示雙嘧達(dá)莫的應(yīng)用，有助于川崎病患兒治療效果的提高，臨床癥狀的改善，有著積極的臨床意義。究其原因可能與雙嘧達(dá)莫抗血小板作用有關(guān)，同阿司匹林協(xié)同作用，促進(jìn)患兒循環(huán)血栓的緩解。并且雙嘧達(dá)莫還具有擴(kuò)張血管的作用，有助于患兒外周阻力的降低，提高冠脈流量，改善心肌供血，緩解相關(guān)癥狀[8-9]。

C反應(yīng)蛋白(CRP)作為臨床常用的炎性因子，在炎性反應(yīng)中有著重要的作用，有助于機(jī)體炎性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)也能夠作為指標(biāo)應(yīng)用于機(jī)體炎癥的預(yù)后判斷。降鈣素原(PCT)作為一種炎性因子，有著反映炎癥活躍程度的價(jià)值，特別是當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌侵襲、出現(xiàn)多臟器衰竭時(shí)，其水平均會(huì)顯著上升，有助于相關(guān)疾病的診斷及其預(yù)后判斷。相關(guān)研究顯示，川崎病患者的CRP、PCT水平均會(huì)異常升高，其水平的變化對(duì)于川崎病的診斷及其預(yù)后判斷有著一定的參考價(jià)值[10-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在治療后CRP、PCT水平均會(huì)顯著下降，且觀察組更顯著，這就提示雙嘧達(dá)莫的應(yīng)用有助于川崎病患兒炎性反應(yīng)的控制，促進(jìn)臨床效果的提高，改善預(yù)后。

川崎病主要好發(fā)于5歲以下兒童，作為特殊人群，兒童用藥過(guò)程中的安全性更應(yīng)重視，本研究中也密切觀察了兩組患兒治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況。結(jié)果顯示，兩組患兒在不良反應(yīng)方面比較的差異不明顯。但是值得注意的是，觀察組患兒中有2例出現(xiàn)了頭暈頭痛的癥狀，因此在治療的過(guò)程中，還是有必要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，提高用藥安全性。

綜上所述，雙嘧達(dá)莫應(yīng)用于川崎病治療中能夠提高患兒治療效果，促進(jìn)臨床癥狀的改善，有助于炎性反應(yīng)的控制，且安全性較高。雖然有所獲得，但本研究也存在著眾多的不足，如樣本量較少，這可能會(huì)影響到所得結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要后期提高樣本量加以探討。本研究中僅對(duì)治療前后的CRP、PCT等進(jìn)行了比較，具有一定的局限性，這提示今后可以對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，繪制趨勢(shì)圖，以更好的反映治療過(guò)程，提高結(jié)果的可靠性。