逄建議，代麗美，王海燕，于鵬，孫榮生，邢榮威，李祖廣

（青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院，山東 威海 264200）

1 病歷摘要

患者女，35歲。主因查體發(fā)現(xiàn)右腎積水2天于2016年5月31日入院。2008年行剖宮產(chǎn)術(shù)。2010年行子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)治療。?？撇轶w：無(wú)陽(yáng)性體征。泌尿系彩超檢查提示右腎大量積水，右側(cè)輸尿管上中段迂曲擴(kuò)張。3次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均未見(jiàn)DNA倍體異常細(xì)胞。泌尿系平掃+增強(qiáng)CT檢查示1.右側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端占位并右腎輸尿管積水。2.右側(cè)附件區(qū)囊性病灶。3.右側(cè)附件區(qū)密度增高。腹部MRI檢查提示右側(cè)輸尿管中下段及周圍異常信號(hào)。胸片及肺功能檢查正常。腎動(dòng)態(tài)顯像+GFR檢查提示1.右腎GFR重度減低。2.左腎GFR呈代償性增高。GFR：左側(cè)105.87ml/min，右側(cè)11.65ml/min。于2016年6月3日行右輸尿管鏡檢查見(jiàn)距右側(cè)輸尿管開(kāi)口約8cm處輸尿管官腔呈盲端，未見(jiàn)結(jié)石及腫瘤樣新生物。于2016年6月15日行腹腔鏡下右輸尿管下段探查術(shù)+右側(cè)輸尿管下段黏連松解術(shù)+右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右輸尿管下段周圍病變組織中有囊性病灶，術(shù)中快速病理提示（右輸尿管周圍組織）考慮為子宮內(nèi)膜異位。術(shù)后復(fù)查泌尿系CT示右腎萎縮，右輸尿管雙J管術(shù)后改變。常規(guī)病理檢查提示（右輸尿管周圍組織）子宮內(nèi)膜異位。術(shù)后再次請(qǐng)婦科會(huì)診。

圖1 所示術(shù)后病理為（右輸尿管周圍組織）子宮內(nèi)膜異位

2 討論

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致腎積水，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常診療不及時(shí)，可引起腎功能嚴(yán)重受損[1]。本例發(fā)現(xiàn)右腎積水時(shí)即為重度，右腎GFR11.65ml/min。組織學(xué)上根據(jù)子宮內(nèi)膜組織所在部位的不同，可分兩類：①腔外型；②腔內(nèi)型，易與輸尿管腫瘤混淆[2]，兩種類型可單獨(dú)存在，亦可共存。Stillwell等[3]認(rèn)為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)重要原因是行子宮手術(shù)。本例患者曾行剖宮產(chǎn)術(shù)?？紤]患者右輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥可能與患者剖宮產(chǎn)有關(guān)。

由于其癥狀及體征均無(wú)特異性，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷困難，常常發(fā)生腎功能受損，尿毒癥發(fā)生率為50%～75%[4]。CT、超聲及MRI檢查可顯示泌尿系統(tǒng)病變部位、梗阻程度及盆腔病灶情況[5]，是臨床常用輔助檢查方法。本例患者此三種檢查均采用，經(jīng)手術(shù)及病理檢查均證實(shí)為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，提示對(duì)于有子宮手術(shù)史的患者出現(xiàn)輸尿管占位性病變及尿路梗阻，應(yīng)考慮到本病發(fā)生的可能，同時(shí)需排除輸尿管腫瘤可能。Losca等[6]和Sillou等[7]認(rèn)為 CT與MRI診斷輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的有不同的特異性與敏感性。對(duì)于有腎積水的患者可考慮行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查[8]，以確定腎功能情況。本例患者輸尿管管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病變，術(shù)中探查右輸尿管下段周圍病變組織中存在囊性病灶。因此，考慮本例患者診斷為腔外型輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。其治療應(yīng)遵循保護(hù)腎功能，解除梗阻，清除癥狀，切除病灶，防止復(fù)發(fā)的原則，方法主要有藥物和手術(shù)治療。首選手術(shù)治療[9]。根據(jù)輸尿管病變的范圍、部位、類型、嚴(yán)重程度等決定手術(shù)方式[10]。本例患者右腎功能嚴(yán)重受損，達(dá)到行患側(cè)腎臟及輸尿管切除治療，但考慮患者是青年女性，又加上本人堅(jiān)決要求保腎治療，故采用此術(shù)式。另外，內(nèi)分泌治療亦是子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法 之一。

綜上，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥在臨床中少見(jiàn)，但表現(xiàn)多樣，診斷過(guò)程中易誤診或漏診。對(duì)診斷起到重要作用是影像學(xué)檢查，確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理。治療以手術(shù)為主，必要時(shí)結(jié)合藥物治療，同時(shí)，泌尿外科及婦科醫(yī)師需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，避免腎功能受損。