楊 晨，李 晨，丁松寧，苗瑞芬，王 榮

（南京市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制科，江蘇210003）

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（directly observedtherapy short course，DOTS）是世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)抗結(jié)核病的基本戰(zhàn)略[1]，也是目前能夠有效降低結(jié)核桿菌感染率，減少結(jié)核病發(fā)病率，提高治愈率的重要策略[2]。直視下服藥（directly observed treatment，DOT）是DOTS策略的核心要素，可有效提升患者的服藥依從性，確保結(jié)核病患者以正確的藥物組合、時(shí)間及方法完成全程化療[3]。南京市自2001年全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略以來(lái)，結(jié)核病控制工作取得了巨大成效。近年來(lái)隨著南京市農(nóng)村地區(qū)撤縣劃區(qū)、城郊融合、外來(lái)人口涌入以及人群隱私意識(shí)提升，直視下服藥的督導(dǎo)工作面臨諸多困難，督導(dǎo)效果也難以保證。因此，探索切實(shí)可行、符合農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)狀的結(jié)核病督導(dǎo)管理模式，提高患者管理效果勢(shì)在必行。我中心在2016年1月—2018年6月對(duì)南京農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者開(kāi)展了新型督導(dǎo)模式與常規(guī)督導(dǎo)模式的DOTS效果對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月—2018年6月期間，新登記的現(xiàn)住址在南京市農(nóng)村地區(qū)(六合區(qū)、化學(xué)工業(yè)園區(qū)、浦口區(qū)、江寧區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū))的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在15歲以上，長(zhǎng)期居住于當(dāng)?shù)?，并知情同意接受督?dǎo)管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：聾啞、智力障礙、精神疾病等嚴(yán)重疾病者；外出打工者；無(wú)聯(lián)系電話者；無(wú)家庭成員的獨(dú)居者。按“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”報(bào)告順序?qū)⒒颊唠S機(jī)納入常規(guī)督導(dǎo)模式組和新型督導(dǎo)模式組，觀察期限為患者開(kāi)始抗結(jié)核化療之日起至結(jié)束治療之日止。

1.2 樣本量計(jì)算 樣本量計(jì)算公式為：

以療程末治愈率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，p1為常規(guī)模式督導(dǎo)組涂陽(yáng)患者治愈率，p2為新型督導(dǎo)模式組涂陽(yáng)患者治愈率=（p1+p2）/2，Zα為 α 水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差，Zβ為β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差。以湖南的某項(xiàng)研究[4]作為參考，p1=82%，p2=94%，α 水平為 0.05，β 水平為0.1，計(jì)算得出每組樣本量為153例，考慮丟失、遷出以及其他原因的停藥等，適當(dāng)增加10%樣本量，每組需納入170例。

1.3 督導(dǎo)模式

1.3.1 常規(guī)督導(dǎo)模式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任督導(dǎo)員，按照該地日常工作實(shí)際情況開(kāi)展督導(dǎo)，督導(dǎo)內(nèi)容包括指導(dǎo)患者服藥、復(fù)查、詢(xún)問(wèn)不良反應(yīng)情況及健康教育。

1.3.2 新型督導(dǎo)模式：由家庭成員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員組成督導(dǎo)員，采用家庭督導(dǎo)、電話督導(dǎo)相結(jié)合的綜合督導(dǎo)模式。適合開(kāi)展家庭督導(dǎo)的患者，由家庭督導(dǎo)員每日面視患者服藥并記錄，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員1次/2周對(duì)患者及家庭督導(dǎo)員面訪，查看服藥、復(fù)查情況、不良反應(yīng)情況、核對(duì)藥品數(shù)量與服藥記錄的一致性。不接受家庭督導(dǎo)的患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員每日電話督導(dǎo)，1次/2周面訪。督導(dǎo)內(nèi)容同常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)模式。

1.3.3 家庭督導(dǎo)員的選擇和培訓(xùn)：選擇結(jié)核病患者的家庭成員（配偶、父母、子女等），年齡15歲以上、具備小學(xué)及以上文化，經(jīng)培訓(xùn)后能夠督促管理患者服藥、復(fù)查和填寫(xiě)相關(guān)記錄。培訓(xùn)內(nèi)容包括：結(jié)核病防治基本知識(shí)，患者所用藥品的名稱(chēng)、每次用藥劑量和方法，藥品常見(jiàn)不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)督促患者及時(shí)復(fù)診，治療滿(mǎn)2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月時(shí)督促患者帶晨痰和夜間痰復(fù)查。

1.4 相關(guān)定義 總體服藥率：所有患者實(shí)際服藥次數(shù)與應(yīng)服藥次數(shù)的比值。規(guī)則治療：全療程患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)90%以上。規(guī)則治療率為規(guī)則治療的患者數(shù)與患者總數(shù)的比值。按時(shí)查痰：肺結(jié)核患者在治療滿(mǎn)2、5、6個(gè)月時(shí)各查痰1次（提前或推遲一周內(nèi)進(jìn)行查痰均視為按時(shí)查痰）。按時(shí)查痰率為按時(shí)查痰的患者數(shù)與患者總

數(shù)的比值。治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。治愈率是治愈患者數(shù)與患者總數(shù)的比值。

1.5 質(zhì)量控制 課題組對(duì)各級(jí)參與人員統(tǒng)一培訓(xùn)，設(shè)市、區(qū)、二級(jí)質(zhì)控，每月抽查患者實(shí)際服藥情況與紙質(zhì)記錄的一致性、核實(shí)真實(shí)性、完整性。資料收集完成后由質(zhì)控員復(fù)核，符合率達(dá)到95%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類(lèi)變量采用頻數(shù)（百分比）描述，兩組間管理指標(biāo)的差異比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用秩和比法（RSR）對(duì)常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)、家庭督導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)3種模式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。公式，n：評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)；m：評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)；i=1，2，…，n；j=1，2 ，…，m；Rij：第 i行第 j列元數(shù)的秩。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 本研究最終納入研究對(duì)象345例，常規(guī)督導(dǎo)模式組171例，新型督導(dǎo)模式組174例，均為初治涂陽(yáng)患者。常規(guī)督導(dǎo)模式組中男性117例，女性 54例，年齡 16～82歲，平均 42.26±15.09歲；新型督導(dǎo)模式組中男性123例，女性51例，年齡17～80歲，平均41.71±15.43歲。兩組人群在性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、疾病嚴(yán)重程度以及治療等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 研究對(duì)象基本情況 例

常規(guī)督導(dǎo)模式組中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的督導(dǎo)頻率以 1 次/月為主，占 72.51%（124/171），2 次/月占23.39%（40/171），1 次/周、2～3次/周、1 次/日分別占 2.92%，0.58%，0.58%。新型督導(dǎo)模式組中家庭督導(dǎo)154例（88.51%），醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)20例（11.49%），督導(dǎo)頻率均為1次/日。

2.2 管理效果比較 總體服藥率新型督導(dǎo)模式組98.43%，常規(guī)督導(dǎo)模式組96.33%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=284.183，P＜0.05）；痰菌陰轉(zhuǎn)率新型督導(dǎo)模式組2月末98.85%，常規(guī)督導(dǎo)模式組94.74%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.728，P＜0.05）；規(guī)則治療率新型督導(dǎo)模式組96.00%，常規(guī)督導(dǎo)模式組87.72%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.886，P＜0.05）；按時(shí)查痰率新型督導(dǎo)模式組78.16%，常規(guī)督導(dǎo)模式組69.01%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.722，P＞0.05）；治愈率新型督導(dǎo)模式組96.00%，常規(guī)督導(dǎo)模式組90.06%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.067，P＜0.05）；不良反應(yīng)發(fā)生率新型督導(dǎo)模式組5.75%，常規(guī)督導(dǎo)模式組12.28%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.502，P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 綜合評(píng)價(jià) 采用秩和比法對(duì)常規(guī)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)、家庭督導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。秩和比（RSR）值分別為：醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)0.87、家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)0.80、醫(yī)務(wù)人員常規(guī)督導(dǎo)0.33，醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)模式效果最好。見(jiàn)表3。

表2 不同督導(dǎo)模式管理效果比較 例（%）

表3 3種肺結(jié)核患者指標(biāo)值及RSR計(jì)算 %

3 討 論

盡管醫(yī)務(wù)人員直視下服藥（DOT）是最好的患者管理方式[5]，但在農(nóng)村地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)半徑大，患者居住分散，醫(yī)療資源有限，嚴(yán)格落實(shí)DOT難度較大。本研究顯示在常規(guī)督導(dǎo)模式下，南京市農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核患者的督導(dǎo)頻率在每月1～2次的占95%以上，這離《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》患者督導(dǎo)要求有一定差距，因此有必要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，擴(kuò)展督導(dǎo)形式，提高督導(dǎo)質(zhì)量。近年已有較多研究嘗試在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下開(kāi)展家庭成員督導(dǎo)或醫(yī)務(wù)人員電話、短信督導(dǎo)，并取得了滿(mǎn)意的成果[4，6-9]。

新型綜合督導(dǎo)模式是基于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)可及性以及患者情況的基礎(chǔ)上，在家庭督導(dǎo)和電話督導(dǎo)中自由選擇的督導(dǎo)模式。本研究顯示，新型綜合督導(dǎo)模式可獲得比常規(guī)督導(dǎo)模式更好的效果。2月末痰菌轉(zhuǎn)陰率是評(píng)價(jià)肺結(jié)核化療效果的主要指標(biāo)之一[10]，該指標(biāo)陽(yáng)性患者預(yù)示治療失敗的危險(xiǎn)性更高[11]。本研究顯示新型督導(dǎo)模式下，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)率高于常規(guī)督導(dǎo)模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以總體服藥率、規(guī)則服藥率作為衡量患者服藥依從性的關(guān)鍵指標(biāo)，新型綜合督導(dǎo)模式組總體服藥率為98.43%、規(guī)則治療率為95.98%，顯著高于常規(guī)督導(dǎo)模式組的96.33%和87.72%，表明新型督導(dǎo)模式可有效提高患者的服藥依從性，減少漏服的機(jī)率；從結(jié)局指標(biāo)上看，新型督導(dǎo)模式治愈率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，與常規(guī)督導(dǎo)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新型督導(dǎo)模式組按時(shí)查痰率高于常規(guī)督導(dǎo)模式組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054），這可能與樣本量較少有關(guān)；綜合各項(xiàng)指標(biāo)，新型督導(dǎo)模式在提高患者服藥依從性、提高治療效果上均優(yōu)于常規(guī)督導(dǎo)模式。

綜合比較顯示，新型督導(dǎo)模式中的兩種方式效果均優(yōu)于常規(guī)督導(dǎo)模式，且以醫(yī)務(wù)人員電話督導(dǎo)模式效果最好。家庭督導(dǎo)員與患者有親密的情感聯(lián)系，不僅可以督促患者規(guī)則服藥、及時(shí)復(fù)查,還可從膳食調(diào)理、情感支持上給予呵護(hù)，有助于患者提高治療依從性和生存質(zhì)量[12]。醫(yī)務(wù)人員比家庭督導(dǎo)員專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)，每日電話督導(dǎo)可及時(shí)了解患者病情變化，能針對(duì)患者情況給予專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)、或開(kāi)展針對(duì)性的健康教育，促進(jìn)治療良性轉(zhuǎn)歸。

新型督導(dǎo)模式中，88.51%的患者選擇家庭督導(dǎo)，可見(jiàn)由于健康教育的廣泛宣傳，在醫(yī)務(wù)人員不足的情況下，家庭督導(dǎo)員在新型督導(dǎo)模式中所起的作用不可忽視。對(duì)于不接受家庭督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員采取每日電話督導(dǎo)的形式，及時(shí)了解患者的服藥、不良反應(yīng)等狀況，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。兩種方式均能顯著提高督導(dǎo)頻率，可操作性強(qiáng)，患者容易接受。既往研究證明，增加督導(dǎo)訪視頻次可有效提高患者的治療依從性，依從性的高低對(duì)結(jié)核病的治療質(zhì)量產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響[13-14]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，新型綜合督導(dǎo)模式既能減輕社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，又能滿(mǎn)足結(jié)核病患者治療的需要，在提高患者治療依從性和治療效果等方面均有較好的效果，可為當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)DOTS策略的執(zhí)行提供參考。