方潔瑩

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，佛山 528000)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)產(chǎn)前超聲對(duì)腭裂患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)越來越受重視，不合并唇裂的腭裂，尤其是單純軟腭裂是目前超聲診斷的難點(diǎn)[1]。基于二維超聲及三維超聲在胎兒腭裂檢出的不足，有學(xué)者提出，應(yīng)用側(cè)角度照射技術(shù)對(duì)胎兒腭進(jìn)行容積采集，經(jīng)三維重建處理成像的新觀點(diǎn)[2]。本研究中，我們對(duì)孕24周～28周進(jìn)行系統(tǒng)篩查的孕婦，進(jìn)行側(cè)角度照射技術(shù)與三維超聲成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒唇腭部，并與常規(guī)診斷方法進(jìn)行對(duì)比，探討側(cè)角度照射技術(shù)結(jié)合三維超聲成像在胎兒腭完整顯示中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月-2017年6月到我科進(jìn)行胎兒超聲系統(tǒng)篩查的孕24-28周孕婦，抽選其中208例為此次研究對(duì)象，孕婦年齡21-42歲，平均（26.8±3.7）歲，平均孕周（25.8±1.6）周。 所有入選對(duì)象為末次月經(jīng)清楚并經(jīng)超聲確定孕齡及單胎的孕婦。取得所有孕婦知情同意后，運(yùn)用雙盲法，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，分為標(biāo)準(zhǔn)組與側(cè)角度照射組各104例進(jìn)行胎兒超聲系統(tǒng)篩查，兩組在一般資料方面比較（P＞0.05），具有可比性。另選取11例胎兒腭裂陽(yáng)性案例（后經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后證實(shí)）分別進(jìn)行常規(guī)照射角度與側(cè)角度照射胎兒超聲篩查，并進(jìn)行對(duì)比。

1.2 研究方法 使用儀器：GE voluson E8超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率4～8MHz，圖像后處理應(yīng)用4D view分析軟件。胎兒胎位要求：任何能獲得標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面的仰臥位、側(cè)臥位。標(biāo)準(zhǔn)組：從業(yè)產(chǎn)前超聲診斷工作5年以上資深醫(yī)生，運(yùn)用常規(guī)照射角度，經(jīng)過三維重建得出的檢查結(jié)果；側(cè)角度照射組：超聲醫(yī)師與一名助手，對(duì)同一研究對(duì)象運(yùn)用側(cè)角度照射，經(jīng)過三維重建得出的檢查結(jié)果。操作者熟練掌握側(cè)角度照射技術(shù)，即聲束與繼發(fā)腭成45°，鼻骨、上頜骨及下頜骨的三條聲影隨之向頭頂側(cè)偏移45°，繼發(fā)腭矢狀面為一弓形向上的強(qiáng)回聲。啟動(dòng)三維容積采集模式，儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，進(jìn)行TUI、Sectional Planes、自由解剖成像等處理，根據(jù)感興趣區(qū)域進(jìn)行取樣分析，對(duì)胎兒腭是否存在腭裂以及腭裂分型、累及范圍作出診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)胎兒腭不同部分的顯示率，根據(jù)采集到的數(shù)據(jù)，制定“側(cè)角度照射技術(shù)結(jié)合三維超聲成像技術(shù)”胎兒腭的結(jié)構(gòu)顯示圖像質(zhì)量，分為3級(jí)，A級(jí)：原發(fā)腭、繼發(fā)腭均可顯示；B級(jí)：只顯示原發(fā)腭；C級(jí)：原發(fā)腭、繼發(fā)腭中的硬腭部分可顯示，軟腭不能顯示[3]。另統(tǒng)計(jì)胎兒腭裂的產(chǎn)前檢出率以及各分型的檢出率。腭裂分型：不完全型腭裂（硬腭裂，繼發(fā)腭裂，軟腭裂），完全性腭裂（硬腭、繼發(fā)腭、軟腭同時(shí)裂）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示，率的比較采用卡方χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒腭不同部分的顯示率 所有研究對(duì)象均在30min內(nèi)完成檢查，側(cè)角度照射組104例胎兒，胎兒腭的結(jié)構(gòu)顯示圖像質(zhì)量分級(jí)：A級(jí)96例（92.3%），B級(jí) 0例，C級(jí) 8例（7.7%）；標(biāo)準(zhǔn)組 104例胎兒，胎兒腭的結(jié)構(gòu)顯示圖像質(zhì)量分級(jí)：A級(jí)8例（7.7%），B 級(jí) 89例（85.6%），C 級(jí) 7例（6.7%）。兩組比較，側(cè)角度照射組的原發(fā)腭、繼發(fā)腭大部分均可顯示，而標(biāo)準(zhǔn)組則大部分只顯示原發(fā)腭，側(cè)角度照射組胎兒腭的結(jié)構(gòu)顯示圖像質(zhì)量顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組，兩組 A 級(jí)比較（χ2=148.92，P＜0.01）；見表 1。

2.2 胎兒腭裂的產(chǎn)前檢出率以及各分型的檢出率將11例胎兒腭裂陽(yáng)性案例，各行一次常規(guī)照射角度與側(cè)角度照射，進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，側(cè)角度照射顯示：其中硬腭裂5例、繼發(fā)腭裂3例、軟腭裂1例、完全性腭裂2例。常規(guī)照射角度則顯示為：硬腭裂5例，繼發(fā)腭裂1例。后經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后證實(shí)，側(cè)角度照射能正確分析出胎兒腭裂畸形并準(zhǔn)確診斷唇腭裂的類型，且正常胎兒無一例分析出假陽(yáng)性。側(cè)角度照射胎兒腭裂的檢出率為100%（11/11），常規(guī)照射角度檢出率為 64.6%（7/11），兩兩比較，側(cè)角度照射明顯優(yōu)于常規(guī)照射角度（χ2=5.14，P＜0.05）。

表1 兩組胎兒腭不同部分的顯示情況[n(%)]

圖 1、2、3均為同一個(gè)胎兒的不同角度成像圖，圖1、2是其他角度切面成像圖，圖1可顯示硬腭裂，圖2為軟腭不能顯示的圖像；圖3為應(yīng)用側(cè)角度后加三維成像，完美地顯示出軟腭缺失的部分。圖4為其他角度切面下正常胎兒的圖像，圖5為應(yīng)用側(cè)角度加三維成像顯示的正常胎兒的圖像，硬腭、繼發(fā)腭都非常清晰顯示。兩種角度相比較，側(cè)角度照射明顯更為清晰完整地顯示出胎兒腭的情況，顯著優(yōu)于常規(guī)照射角度。

圖1 常規(guī)角度切面-硬腭裂

圖2 常規(guī)角度切面-軟腭不能顯示

圖3 側(cè)角度加三維成像-完美顯示軟腭缺失的部分

圖4 常規(guī)角度-正常胎兒圖像

圖5 側(cè)角度加三維成像-正常胎兒圖像

3 討論

超聲無創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、有效、方便的優(yōu)勢(shì)早已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷。二維超聲是目前診斷胎兒唇腭部的常規(guī)方法，胎兒腭部前方牙槽突聲影遮擋，正常情況下二維超聲常規(guī)切面難以觀察胎兒腭，腭裂診斷困難，根據(jù)腭胚胎發(fā)育的特點(diǎn)，即使原發(fā)腭融合完全，也可以發(fā)生繼發(fā)腭的融合不全，形成繼發(fā)腭的腭裂畸形[3]。有學(xué)者提出特殊切面，如經(jīng)頜下三角、下頜或下唇、梨狀孔、和面頰探查，避開牙槽骨聲影，能較好的顯示腭部回聲，但特殊切面的獲得對(duì)胎兒體位要求高，且不同學(xué)者報(bào)道的顯示率差別很大，標(biāo)準(zhǔn)切面不規(guī)范，上述切面能否作為胎兒腭裂畸形篩查標(biāo)準(zhǔn)切面尚具爭(zhēng)議[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，二維超聲在唇裂的檢出率只達(dá)20%～30%，而腭裂，包括硬腭、軟腭裂難以發(fā)現(xiàn)[5]。三維超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，完全可以解決二維超聲單一局限的缺點(diǎn)，從多角度、多斷面觀察胎兒腭的結(jié)構(gòu)，并能快速處理采集圖像，節(jié)省檢查時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用三維超聲成像技術(shù)檢出胎兒腭裂，特異性約84%～95%，敏感性約33%～63%，低敏感度的原因包括有：胎位、羊水過少、胎兒肢體遮擋、胎動(dòng)頻繁影響圖像采集質(zhì)量、孕婦腹壁過厚、孕婦腹壁瘢痕等[6]。基于二維超聲及三維超聲在胎兒腭裂檢出的不足，有學(xué)者提出，應(yīng)用側(cè)角度照射技術(shù)對(duì)胎兒腭進(jìn)行容積采集，經(jīng)三維重建處理成像的新觀點(diǎn)[7，8]，解決現(xiàn)今二維超聲及三維超聲成像不足，完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，尤其是繼發(fā)腭結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確診斷唇腭裂的類型，提高單純性軟腭裂檢出率。

本次研究結(jié)果顯示，側(cè)角度照射組104例的原發(fā)腭、繼發(fā)腭大部分（96例，92.3%）均可顯示，而標(biāo)準(zhǔn)組104例則大部分（89例，85.6%）只顯示原發(fā)腭，從此可見，側(cè)角度照射組胎兒腭的結(jié)構(gòu)顯示圖像質(zhì)量明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組P＜0.05；側(cè)角度照射組只需通過中心點(diǎn)在初始平面上定位硬腭及軟腭的任意部位，即可輕易重建所需切面，可對(duì)硬腭的每個(gè)部位進(jìn)行任意重建，冠狀面成像無論正面或是反面均效果理想，對(duì)軟腭的顯示也極高。對(duì)11例胎兒腭裂陽(yáng)性案例分別行常規(guī)照射角度與側(cè)角度照射結(jié)果，側(cè)角度照射胎兒腭裂的檢出率為100%明顯高于常規(guī)照射角度檢出率為64.6%（P＜0.05），分型結(jié)果提示，除了硬腭裂兩組檢出率差不多外，側(cè)角度照射在繼發(fā)腭裂、軟腭裂、完全性腭裂的檢出率均高于常規(guī)照射角度組。說明側(cè)角度照射則能更清晰、完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，準(zhǔn)確診斷腭裂，提高唇腭裂的分型診斷，在繼發(fā)腭裂及軟腭裂的診斷上更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，側(cè)角度照射技術(shù)與三維超聲成像技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，彌補(bǔ)了二維超聲切面單一局限及常規(guī)切面下三維采集成像在胎兒腭裂檢出的不足，側(cè)角度照射技術(shù)和三維超聲的自由解剖成像、多層面成像、斷層超聲成像等相結(jié)合，能完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，準(zhǔn)確診斷腭裂，提高唇腭裂的分型診斷，進(jìn)一步明確累及范圍。更好輔助產(chǎn)前診斷中心對(duì)腭裂胎兒的預(yù)后評(píng)估，并提高臨床產(chǎn)前診斷水平，減輕患兒父母心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。