侯林靜 黃帥 王雙連

早產兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是兒童致盲的三大原因之一。最早在1942年由Terry報道，叫做晶體后纖維增生癥(retrolental fibroplasia，RLF)，于1984年由世界眼科學會正式定名為ROP[1]。ROP是可預防的致盲性眼病，輕度病變可自愈，嚴重病變經及時治療也可挽救視力。隨著近年二胎政策的開放，高齡產婦增多，早產兒及低體重兒也逐年增加，由于其視網(wǎng)膜尚未發(fā)育成熟，出生后的環(huán)境因素及自身體質因素都會影響視網(wǎng)膜的發(fā)育進程。目前ROP發(fā)病機制并不完全明確，部分研究顯示貧血會引起糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]，嚴重貧血則可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜高度缺氧[3]，導致眼底出血、增殖、滲出等改變。至于早產兒貧血在ROP中是否也會出現(xiàn)類似改變尚未見明確報道。本研究主要針對早產兒貧血對ROP的影響展開研究，希望對ROP的控制提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015年9月～2016年9月在唐山市婦幼保健院進行早產兒眼底篩查患者316例，其中病例組(ROP組)154例，對照組(非ROP組)162例。納入標準[1]：①出生孕周<37周，或出生體重<2 500 g；②病例組經眼底篩查診斷ROP；③對照組為同期抽取的眼底篩查至矯正45周未見明顯異常者。排除標準：①患有ROP以外的其他視網(wǎng)膜病變者；②未按期篩查至矯正胎齡42周者；③早產兒病例及血常規(guī)檢查結果不全者。

1.2 方法 早產兒眼底檢查儀器選用雙目間接檢眼鏡(型號：Vantage plus Corded)與Clarity Medical Systems公司的RetCam Ⅲ數(shù)字廣角檢眼鏡，眼底檢查及報告單的記錄由經過統(tǒng)一培訓的2名眼科醫(yī)師和1名護士共同完成。記錄后極部及眼底周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育情況,分析檢查結果并保存。參照《中國早產兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》標準對患兒進行眼底檢查,首次篩查時間為患兒矯正胎齡 32 周，或出生后4～6周，截止時間為矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)[4]?；仡櫿{查早產兒出生后的住院病歷及門診病歷,記錄早產兒身體健康狀況和血常規(guī)結果。早產兒貧血的診斷標準[5]：外周血血紅蛋白<145 g/L為貧血，120～144 g/L為輕度，90～119 g/L為中度，60～89 g/L為重度，<60 g/L為極重度。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，高危因素應用Logistic 多因素回歸分析，等級資料應用非參數(shù)檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 病例組的平均出生胎齡(218.94±16.584)d，平均出生體重(1 526.750±401.313)g, 其中包括1期ROP病變92例，2期ROP病變19例，3期ROP病變43例，無4期、5期ROP病變。對照組的平均出生胎齡(221.690±17.009)d，平均出生體重(1 692.620±379.976)g。

早產兒貧血137例，包括輕度29例(21.2%)、中度53例(38.7%)、重度52例(38%)、極重度3例(2.2%)。出生后第1周出現(xiàn)貧血19例(13.9%)，第2周52例(38%)，第3周30例(21.9%)，第4周17例(12.4%)，第5周6例(4.4%)，第6周6例(4.4%)，第7周3例(2.2%)，第8周4例(2.9%)。早產兒貧血持續(xù)1周20例(14.6%)，2周24例(17.5%)，3周29例(21.2%)，4周30例(21.9%)，5周22例(16.1%)，6周5例(3.6%)，7周5例(3.6%)，8周2例(1.5%)。

2.2 ROP相關因素 早產兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸暫停與ROP密切相關，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 早產兒自身體質因素與ROP的關系

注: 早產兒貧血、血小板減少癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸暫停與ROP密切相關(P<0.05)

2.3 ROP與早產兒貧血的關系 由于早產兒的出生胎齡、出生體重和吸氧情況是引起ROP的公認危險因素，因此限制研究對象的出生胎齡為30～32周，出生體重為1 500～2 000 g，早產兒出生后吸氧時間<10 d，吸氧最高濃度<30%，并排除患有除早產兒貧血以外的其他嚴重疾病者。符合以上標準的病例組84例，對照組99例，進一步分析ROP與早產兒貧血的關系(表2)，2組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明早產兒貧血與ROP相關。

表2 早產兒貧血與ROP的關系

2.4 早產兒貧血程度與ROP程度之間的關系 早產兒貧血程度與ROP程度相關(χ2=43.604,P<0.05)，ROP嚴重程度的比例隨著早產兒貧血的程度逐漸增加(圖1)。早產兒貧血發(fā)生的時間與ROP程度相關 (χ2=31.145,P<0.05)，早產兒貧血發(fā)生的時間越早ROP越嚴重，發(fā)生在前2周的貧血ROP病變逐漸加重，2周以后出現(xiàn)的貧血發(fā)生ROP的病變程度逐漸減輕。早產兒貧血持續(xù)的時間與ROP程度相關 (χ2=38.986,P<0.05)，早產兒貧血持續(xù)時間越長ROP病變程度越嚴重。

圖1. 早產兒貧血的程度(A)、早產兒貧血發(fā)生的時間(B)、早產兒貧血持續(xù)的時間(C)與ROP程度相關(P<0.05)

3 討論

ROP是兒童致盲的主要原因，具體的發(fā)病機制及過程尚未完全闡明，大部分研究認為氧療是引起ROP的主要原因。在胚胎16周時胎兒視網(wǎng)膜血管化開始，36周可達到鼻側鋸齒緣，生后4周可達顳側鋸齒緣。早產兒出生時由于視網(wǎng)膜血管未發(fā)育成熟,視網(wǎng)膜的相對缺氧狀態(tài)誘導血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)釋放,導致大量發(fā)育異常的新生血管產生并增殖,導致ROP形成。目前認為VEGF是誘導ROP的主要因子,其余相關因素與ROP的具體聯(lián)系仍在探索之中。

本次研究顯示，早產兒貧血與ROP之間具有相關性(P<0.05)，早產兒在出生后 4～8 周，血紅蛋白降到最低值,此期也是ROP發(fā)生的關鍵時期。若貧血長期不能糾正可出現(xiàn)視網(wǎng)膜發(fā)育障礙。早產兒貧血的程度與ROP的程度密切相關(P<0.05)。相關研究[6-7]顯示，需要輸血和呼吸暫停的貧血是嚴重ROP的重要危險因素。早產兒貧血出現(xiàn)的時間和持續(xù)的時間均與ROP的嚴重程度相關(P<0.05)，早產兒貧血出現(xiàn)越早發(fā)生的ROP越嚴重，尤其見于前4周發(fā)生的貧血，ROP發(fā)病率明顯高于4周以后的早產貧血患兒。早產兒貧血持續(xù)時間越長ROP越嚴重，隨著早產兒貧血持續(xù)時間的延長，ROP的嚴重病變比例越高。相關報道顯示，早產兒貧血是預測ROP發(fā)展的獨立因素[8]，可影響ROP的自愈過程[9]。早產兒貧血引起ROP的機制，可能是缺血、缺氧通過激活缺氧誘導因子-1轉錄來誘導VEGF的分泌[10]，形成發(fā)育異常的視網(wǎng)膜血管，而長時間貧血會影響ROP的自愈過程；也可能是嚴重缺血、缺氧損傷了毛細血管內皮細胞，使5-羥色胺釋放增加導致眼底靜脈擴張，或伴隨視網(wǎng)膜中央靜脈壓升高，使血管壁滲透性增加以致發(fā)生出血、滲出等改變。缺鐵性貧血也是ROP的危險因素[11]，游離的鐵離子可能會產生催化反應，這種反應會從超氧化物和過氧化氫中產生可破壞視網(wǎng)膜的游離羥基。無論何種機制均考慮ROP與早產兒貧血之間密切相關，及時糾正貧血可有效降低ROP的發(fā)病率。

ROP是可預防的致盲性眼病，探索與ROP相關的危險因素，及早控制相關因素可降低ROP的發(fā)病率，減少ROP嚴重病變的發(fā)生，為ROP的自愈提供有利條件。