劉歡顏，王 洪，杜建文，白顯樹

（1.承德醫(yī)學院，河北承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院超聲科）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，病變呈對稱性、侵襲性和致殘性[1]，普通人群發(fā)病率約為0.5～1%，在國外一些地區(qū)患病率超過5%[2-3]。RA的基本病理改變是滑膜炎，主要表現(xiàn)為滑膜水腫增厚、炎性細胞浸潤、血管增生。研究發(fā)現(xiàn)，滑膜內(nèi)血流的豐富程度在一定程度上可反映RA的活動程度[4]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）技術是一種探測微血流的新技術，能清晰地顯示微血管的分布及走行，呈現(xiàn)更加真實的血流信息。本研究分別采用SMI技術和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術檢測了RA患者膝關節(jié)髕上囊滑膜的血流信號，意在探討SMI對RA患者膝關節(jié)滑膜血管的顯示情況，為無創(chuàng)評估RA的活動程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月至2018年6月我院擬行全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）的RA患者52例，其中男16例、女36例，年齡40～75（50±1.3）歲，病程6～30（19±4.5）年。納入標準：患者符合2010年美國風濕病學會提出的RA診斷標準[5]；DAS28評分3.2～5.1分，處于活動期；臨床資料無缺失。排除標準：對造影劑過敏；合并其它類風濕性疾病及重要臟器疾病。

對照組：同期20例無膝關節(jié)疼痛病史的健康志愿者，男4例、女16例，年齡40～75（51.4±11.1）歲。所有受試者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：采用Toshiba Aplio500超聲診斷儀，14MHz高頻探頭，受檢者取仰臥位，屈膝30～45°，探頭縱行放置在髕骨上方，調(diào)節(jié)相關參數(shù)，采用SMI技術檢查滑膜血流信號。探頭保持在原觀察位置，將SMI模式切換到CEUS模式，經(jīng)肘正中靜脈團注造影劑SonoVue 2.4ml（時間不少于2min），再跟注5.0ml生理鹽水，同時打開計時器，采用CEUS技術檢查血流信號。圖像血流信號分級標準[6]：0級，滑膜內(nèi)無彩色血流信號；Ⅰ級，滑膜內(nèi)可見1～2處點狀血流信號；Ⅱ級，滑膜內(nèi)可見3～4處點狀、短線狀血流信號，且分布范圍不超過1/2滑膜面；Ⅲ級，滑膜內(nèi)可見樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，且分布范圍超過1/2滑膜面。滑膜內(nèi)血流信號顯示率=（血流信號為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的滑膜個數(shù)/檢測滑膜的總個數(shù)）×100%。

1.2.2 病理檢查：TKA術中收集膝關節(jié)髕上囊滑膜標本，所有標本用10%福爾馬林固定后，室溫下用10%的硫酸溶液脫鈣，常規(guī)石蠟包埋。4μ m厚連續(xù)切片，行HE染色。參考KRENN等[7]學者提出的滑膜病理評分標準進行分級：總分值0～3分為1級、3～6分為2級、6～9分為3級。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。比較SMI、CEUS對滑膜血管分級的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≤0.40為一致性弱、0.41～0.60為一致性中等、0.61～0.80為一致性高、0.81～1.0為一致性極強[8]。SMI血流信號分級與病理分級的相關性采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 20名健康對照組40個滑膜均未檢測到血流信號。

52例RA患者超聲共檢測104個膝關節(jié)。SMI滑膜血流信號檢出情況為：0級8個、Ⅰ級35個、Ⅱ級47個、Ⅲ級14個，CEUS滑膜血流信號檢出情況為：0級8個、Ⅰ級38個、Ⅱ級44個、Ⅲ級14個。SMI、CEUS技術滑膜內(nèi)血流信號顯示率均為92.31%（96/104）。SMI、CEUS技術檢測膝關節(jié)滑膜血流信號分級情況見附表，CEUS與SMI評價滑膜內(nèi)血流信號分級的一致性高（Kappa=0.724）。

附表 SMI、CEUS技術檢測膝關節(jié)滑膜血流信號分級情況（個）

2.2 病理檢查結果 52例患者行TKA的膝關節(jié)共63個，收集滑膜組織63個。63個滑膜組織，SMI滑膜血流分級結果為：0級4個，Ⅰ級22個，Ⅱ級29個、Ⅲ級8個；病理分級結果：1級14個，2級28個，3級21個。SMI分級與病理分級呈正相關關系（r=0.744，P＜0.05）。

3 討論

類風濕關節(jié)炎(RA)早期的基本病理改變是滑膜炎、血管翳的形成。正常健康滑膜B超檢查時檢測不到血流信號，RA時滑膜血流信號異常增多[4]。在影像學檢查方法中超聲在評價RA患者滑膜厚度、滑膜血流等方面的重要價值已經(jīng)得到了廣泛的證實[9]。

在所有超聲檢查方法中，目前認為CEUS是檢查血流信號準確度最高的方法。CEUS利用諧波成像技術，通過微氣泡的非線性運動特性濾掉組織回波的線性基波顯示諧波，并通過血池造影檢測到微小血管的血流灌注，能提高滑膜血管的檢測率[10]。但CEUS需使用造影劑，在對造影劑過敏的患者中應用時具有一定的局限性。SMI技術是一種新的檢查血流信號的超聲檢查方法，該技術能將低速血流的多普勒信號同組織運動產(chǎn)生的多普勒信號區(qū)別開來，清晰顯示低速血流圖像[11]，解決了使用傳統(tǒng)多普勒顯示低速血流成像需要反復調(diào)節(jié)多種參數(shù)、噪聲多和出現(xiàn)“彩色外溢”等問題，具有成像幀頻高、血流敏感性高、運動偽像少等特點。

本研究對比分析了SMI技術和CEUS技術檢測RA患者膝關節(jié)滑膜血流信號的情況，發(fā)現(xiàn)SMI與CEUS對膝關節(jié)滑膜血流信號的顯示率相同，均為92.31%（96/104），并且本研究發(fā)現(xiàn)SMI技術顯示RA患者膝關節(jié)滑膜血流信號分級與CEUS對血流信號分級的一致性較高（Kappa=0.724）。李麗等[9]采用SMI和CEUS技術對RA患者腕關節(jié)滑膜進行檢查，發(fā)現(xiàn)兩種技術對腕關節(jié)滑膜血流信號的顯示率相同，結合本研究結果，說明SMI技術對滑膜血流信號的檢查不受關節(jié)部位的限制，對滑膜血流信號具有良好的顯示率，且能避免CEUS技術檢查時患者對造影劑過敏的問題。本研究還發(fā)現(xiàn)，SMI技術對RA患者膝關節(jié)滑膜血流信號的分級與病理分級呈正相關關關系。RA處于活動期時炎癥反應明顯、滑膜內(nèi)血管數(shù)量明顯增多，病理檢查滑膜分級越高表明滑膜的炎性反應越重、疾病的活動度越高。鑒于SMI技術對膝關節(jié)滑膜血流信號分級與病理分級的正相關關系，本研究提示，SMI技術對無創(chuàng)評估RA的活動度具有一定的價值。

綜上所述，SMI技術和CEUS技術顯示RA患者膝關節(jié)滑膜血流信號分級具有一致性，且SMI技術能彌補CEUS技術的不足，能為判斷RA的活動度提供一定的參考。