陳澤城，邱振華，周惠娜，吳紅梅

（高州市人民醫(yī)院檢驗科，廣東高州 525200）

肺炎克雷伯菌是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類細菌，是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一，其耐藥的主要機制是產生了由質粒介導的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）。產ESBLs肺炎克雷伯菌對絕大多數β-內酰胺類抗生素耐藥，而碳青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌活性強等特點，尤其是因對產ESBLs腸桿菌科細菌仍有較好的療效而備受臨床青睞，但近十年來隨著臨床上碳青霉烯類抗生素使用的增加，相應的耐藥菌株在世界各地陸續(xù)出現并呈上升趨勢[1]。目前認為，引起腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因是細菌產生了碳青霉烯酶（KPC）[2-3]。惡性腫瘤患者免疫力低，且由于手術、化療、放療、抗生素及免疫抑制劑的應用等，使得這類患者感染風險進一步增加。腫瘤患者一旦感染了產ESBLs肺炎克雷伯菌或產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（CRKpn），不僅會給臨床抗菌治療帶來嚴峻考驗，而且會大大增加患者后續(xù)抗癌治療的難度。為探討腫瘤患者感染肺炎克雷伯菌產ESBLs和KPC的情況，并分析相應菌株的耐藥性，本研究對本院腫瘤患者分離出的306株肺炎克雷伯菌進行了相應的藥敏試驗及耐藥性檢測。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2017年9月-2018年8月我院惡性腫瘤患者送檢的痰液、尿液、血液、胸腹水、膿液、穿刺液及傷口分泌物等標本，經分離鑒定的肺炎克雷伯菌共306株。

1.2 檢測方法

1.2.1 ESBLs檢測：使用酶抑制劑增強紙片擴散試驗(CLSI推薦)，頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸組合，頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸組合。細菌接種按標準K-B法進行，置培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)18h，任一組藥敏的抑菌圈直徑差值≥5mm時，確認為產ESBLs菌株。

1.2.2 KPC檢測：⑴KPC初篩試驗：K-B法檢測厄他培南(10μg/片)和美羅培南(10μg/片)的敏感性，厄他培南抑菌圈直徑≥19mm、美羅培南抑菌圈直徑≥16mm為敏感，凡中介及耐藥的菌株都可能產KPC；在敏感范圍內，如果厄他培南抑菌圈直徑在19～21mm、美羅培南抑菌圈直徑在16～21mm的菌株同時對一到多種三代頭孢菌素耐藥，亦為初篩陽性。⑵KPC表型確認試驗(改良Hodge試驗)：用大腸埃希菌ATCC25922制備0.5麥氏濁度菌液，1：10稀釋后涂抹到MH平板上，中間貼厄他培南(10μg/片)紙片。然后將測試菌株用接種環(huán)以厄他培南紙片為中心向平板邊緣劃一接種線，置培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)18～24h后觀察結果。厄他培南抑菌圈內出現待檢菌矢狀生長者為陽性。

1.2.3 藥敏試驗：采用K-B法測定菌株對15種常用抗菌藥物的耐藥性，結果評價按美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI/NCCLS)2009年版本的標準執(zhí)行[4]。

1.2.4 質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.3 統計分析 采用SPSS 21.0軟件進行分析，計數資料以（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 產ESBLs及產KPC檢出率 腫瘤患者分離出的306株肺炎克雷伯菌中，檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌225株，檢出率為73.53%；KPC初篩試驗陽性菌株35株，KPC表型確認32株，檢出率為10.46%（32/306）。

2.2 產ESBLs菌株與非產ESBLs菌株耐藥率比較 除復方新諾明外，產ESBLs菌株對藥敏試驗中其余14種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產ESBLs菌株，差異具統計學意義（P＜0.05）；產ESBLs菌株對氨芐西林、頭孢曲松、哌拉西林的耐藥率達到100%，對氨曲南、頭孢噻肟耐藥率大于90%，對頭孢他啶、左氧氟沙星、復方新諾明、慶大霉素耐藥率大于60%。見表1：

表1 產ESBLs肺炎克雷伯菌與非產ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率比較

2.3 CRKpn對常見抗菌藥物的耐藥率 CRKpn對實驗中所有藥物均呈高水平耐藥，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、哌啦西林/他唑巴坦、阿米卡星表現出一定的敏感性，對其余抗菌藥的耐藥率均大于90%，且大部分達到100.00%。見表2：

表2 CRKpn對15種抗菌藥物的耐藥率

3 討論

腫瘤患者為醫(yī)院感染高發(fā)人群，主要原因是惡性腫瘤患者免疫功能較低，加上手術、放化療、激素及抗菌藥的應用等，使他們的特異和非特異免疫功能均進一步受損，特別是放化療及抗癌藥物的應用可引發(fā)患者骨髓造血抑制，使患者中性粒細胞嚴重減少[5]，為感染創(chuàng)造了條件。臨床上為了預防感染或進行經驗性抗感染治療，常長期、不規(guī)范地大量應用廣譜抗菌素，尤其是三代頭孢類及喹諾酮類抗菌素，導致惡性腫瘤患者體內菌群失調，使產ESBLs肺炎克雷伯菌等多重耐藥菌感染的機會增加[6]。肺炎克雷伯菌是惡性腫瘤患者感染常見的病原菌，其耐藥質粒可通過接合、轉化和轉導等形式在細菌間傳遞，從而造成嚴重的交叉感染及耐藥菌擴散[7]。由于產ESBLs菌株的增加，導致具有抗菌譜廣、抗菌活性強等特點的碳青酶烯類抗菌素被臨床大量應用，容易促使產碳青霉烯酶菌株的出現甚至引起暴發(fā)流行[8]。并且近年來發(fā)現，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率在全球迅速升高[9-11]。本研究顯示，我院惡性腫瘤患者分離的306株肺炎克雷伯菌中，產ESBLs檢出率高達73.53%，CRKpn檢出率也高達10.46%，提示我院有必要對惡性腫瘤患者分離的肺炎克雷伯菌常規(guī)進行產ESBLs及產KPC的檢測，以防止耐藥菌的交叉感染及擴散而造成暴發(fā)流行。

本研究藥敏試驗結果顯示（表1），除復方新諾明外，產ESBLs菌株對藥敏試驗中其余14種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于非產ESBLs菌株，其中產ESBLs菌株對氨芐西林、頭孢曲松、哌拉西林的耐藥率達到100%，對氨曲南、頭孢噻肟耐藥率也超過了90%，表明這些藥物對產ESBLs肺炎克雷伯菌完全無效或幾乎無效；對頭孢他啶、左氧氟沙星、復方新諾明、慶大霉素等常見抗菌藥物的耐藥率也超過了60%，說明ESBLs菌株不僅對β-內酰胺類藥物耐藥，而且對喹諾酮類和氨基糖苷類藥物亦呈交叉耐藥；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低。本研究結果提示臨床，產ESBLs肺炎克雷伯菌感染時應根據藥敏結果選用抗菌藥物。

本研究中表2藥敏結果示，CRKpn對研究中所有藥物均呈高水平耐藥，其中CRKpn對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、哌拉西林、氨曲南、慶大霉素、復方新諾明、亞胺培南等大部分藥物的耐藥率均達到了100.00%，對左氧氟沙星、美羅培南、頭孢他啶、頭孢西丁的耐藥率也超過了90%，表明這些藥物治療CRKpn完全無效或幾乎無效。這種高水平耐藥的原因主要是肺炎克雷伯菌產生了KPC酶，KPC酶能水解包括碳青霉烯類藥物在內的所有β-內酰胺類藥物[12]。因此，臨床上應嚴格掌握碳青霉烯類藥物的適應證，規(guī)范用藥，以減少CRKpn的產生。CRKpn對頭孢哌酮/舒巴坦、哌啦西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率在65%～75%之間，有一定的敏感性，在CRKpn暴發(fā)流行或CRKpn重度感染等情況下，應急處理時可考慮選用。

綜上所述，我院腫瘤患者感染的肺炎克雷伯菌產ESBLs和KPC情況嚴重。鑒于腫瘤患者對產ESBLs肺炎克雷伯菌和CRKpn的易感性及對常見抗菌素的高耐藥性，建議醫(yī)院加強醫(yī)院感染的管理，規(guī)范抗菌藥物的應用，尤其是碳青霉烯類藥物；對感染了肺炎克雷伯菌的腫瘤患者必須參照藥敏試驗結果并結合患者具體情況規(guī)范進行抗感染治療；對分離出產ESBLs菌株及CRKpn的病人應隔離治療，減少耐藥菌株的產生，防止產ESBLs菌株及CRKpn的擴散或流行。