鄒賢，朱國華，朱利國，戴軍，周彬，范俊，張莉，張玨

（1. 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院 外科，江蘇 無錫 214063；2. 江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 無錫 214063）

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后的常見并發(fā)癥，預(yù)防其發(fā)生的最好的方法，在于術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)。甲狀旁腺的鑒別是甲狀旁腺術(shù)中保護(hù)關(guān)鍵的一步。本研究旨在探討在甲狀腺手術(shù)中通過檢測(cè)細(xì)針穿刺組織洗脫液的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）濃度來鑒別甲狀旁腺的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院2014年12月—2015年5月期間由同一組醫(yī)生行甲狀腺手術(shù)并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的31例患者。其中男6例，女25例；年齡28～67歲，中位年齡44歲。上述患者術(shù)中冷凍切片均提示乳頭狀癌，癌腫直徑0.2～1.8 cm。手術(shù)方案按照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南》[1]，其中行甲狀腺單側(cè)腺葉切除+峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃16例，甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃10例，甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清掃5例。此研究通過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 病理明確甲狀腺癌，術(shù)中行甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。⑵ 既往無甲狀腺及頸部手術(shù)史。⑶ 既往無腎臟疾病史且腎功能正常。⑷ 無代謝性相關(guān)骨病。⑸ 無服用影響鈣磷代謝的藥物史，如：鈣劑、維生素D、噻嗪類利尿劑、抗癲癇藥等。⑹ 術(shù)前血鈣、血磷、血PTH濃度均在正常范圍內(nèi)（本院生化項(xiàng)目正常范圍：血鈣2.0～2.8 mmol/L，血磷0.7～1.5 mmol/L，血PTH 15～65 pg/mL）。⑺ 所有的穿刺組織均在離體切除物中尋找。細(xì)針穿刺前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷能同時(shí)獲取甲狀旁腺、胸腺、淋巴結(jié)、脂肪、肌肉、甲狀腺等檢測(cè)標(biāo)本。

1.3 方法

組織洗脫液的制備：在甲狀腺手術(shù)中，分別用直徑為26-gague注射器針頭對(duì)頸中央?yún)^(qū)相關(guān)組織（包括甲狀旁腺、甲狀腺、脂肪、淋巴結(jié)、胸腺、肌肉）穿刺3次，然后針頭后方連接針筒，在1 mL的生理鹽水中通過抽、吸完成洗滌制成組織洗脫液。所有穿刺工作由同一名醫(yī)生完成，抽吸組織的分類根據(jù)此醫(yī)生通過經(jīng)驗(yàn)判斷決定。組織洗脫液和血PTH檢測(cè)均采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法（electorchemiluminescence immunoassay，ECLIA），此方法檢測(cè)范圍0～5000 pg/mL，超過檢測(cè)范圍則顯示5000 pg/mL。檢測(cè)時(shí)間約30 min。將抽吸的組織切除少量組織分別送石蠟病理學(xué)檢查，明確抽吸組織的最終病理性質(zhì)。將所檢查的各種組織液PTH濃度與對(duì)應(yīng)的石蠟病理結(jié)果相結(jié)合，通過統(tǒng)計(jì)分析來明確采用組織洗脫液的PTH濃度來鑒別甲狀旁腺的臨床價(jià)值。術(shù)中標(biāo)本如明確為甲狀旁腺組織，則自體移植于同側(cè)胸鎖乳突肌。評(píng)估內(nèi)容：所有患者術(shù)前血清PTH、血鈣、血磷；組織洗脫液PTH值；穿刺組織的石蠟病理結(jié)果；患者術(shù)后第1天血清PTH、血鈣、血磷；術(shù)后低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生和處理。

1.4 數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH值的均數(shù)+3倍標(biāo)準(zhǔn)差（置信度99%）為甲狀旁腺陽性預(yù)測(cè)值，將每例穿刺洗脫液的PTH與陽性預(yù)測(cè)值相比較，大于此值定義為PTH陽性，小于此值為PTH陰性。PTH陽性，病理組織學(xué)結(jié)果為甲狀旁腺，定義為真陽性（TP）；PTH陽性，病理結(jié)果非甲狀旁腺，定義為假陽性（FP）；PTH陰性，病理結(jié)果為非甲狀旁腺組織，定義為真陰性（TN）；PTH陰性，而病理結(jié)果為甲狀旁腺組織，定義為假陰性（FN）。根據(jù)公式計(jì)算特異度和敏感度：特異度=[TP/（TP+FN）]/100%；敏感度=[TN/（TN+FP）]/100%。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 18.0 for Windows軟件。分析患者細(xì)針穿刺與病理診斷敏感度及特異度、生化檢查指標(biāo)等數(shù)據(jù)。差異檢驗(yàn)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液生化結(jié)果

入組的31例患者，術(shù)前血PTH 22.87～65 pg/mL，血鈣2.18～2.74 mmol/L，血磷0.84～1.45 mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第1天血PTH 6.4～61.39 pg/mL，其中＜15 pg/mL 3例；血磷0.93～1.88 mmol/L，其中＞1.5 mmol/L 7例；血鈣1.87～2.44 mmol/L，其中＜2.0 mmol/L 4例。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血PTH、血鈣、血磷均處于正常范圍。

2.2 術(shù)后穿刺組織的石蠟病理結(jié)果

術(shù)后石蠟病理結(jié)果明確所取標(biāo)本：甲狀旁腺28例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率90.32%；甲狀腺32例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率100%；肌肉31例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率100%；胸腺33例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率96.77%；淋巴結(jié)33例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率93.55%；脂肪29例，經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確率93.55%。

2.3 所穿刺組織的石蠟病理結(jié)果所對(duì)應(yīng)的洗脫液的PTH濃度

甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的P T H濃度（1431.84±1388.75）pg/mL（范圍214～5000 pg/mL），非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH濃度的均值（21.54±5.46）pg/mL（范圍10.23～31.60 pg/mL）。甲狀旁腺組織穿刺洗脫液的PTH濃度明顯高于非甲狀旁腺組織（P＜0.001），非甲狀旁腺組織之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖1）。

圖1 不同組織穿刺洗脫液的PTH濃度Figure1 Concentrations of PTH in different aspirated tissues

2.4 穿刺組織洗脫液的PTH值鑒別甲狀旁腺的特異度和敏感度

本研究中158份非甲狀旁腺組織PTH濃度范圍為10.23～31.60 pg/mL，均數(shù)為21.54 pg/mL，標(biāo)準(zhǔn)差5.46 pg/mL。甲狀旁腺的陽性預(yù)測(cè)值=非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH值的均數(shù)+3倍標(biāo)準(zhǔn)差，即為37.92 pg/mL。以PTH 37.92 pg/mL為甲狀旁腺陽性預(yù)測(cè)值，穿刺洗脫液的PTH鑒別甲狀旁腺的敏感度為100%，特異度為100%（表1）。

表1 穿刺洗脫液PTH檢測(cè)結(jié)果與病理結(jié)果比較Table1 Comparison of the results of PTH in the tissue washing liquid with pathology

2.5 隨訪

所有入組患者隨訪半年均無肢體麻木等低鈣癥狀，無1例需補(bǔ)鈣治療，復(fù)查PTH、血鈣、血磷均處于正常范圍。

3 討 論

甲狀腺切除加患側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是分化型甲狀癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。此術(shù)式最常見的并發(fā)癥是術(shù)后甲狀旁腺功能減退，臨床上以低鈣血癥為主要表現(xiàn)。文獻(xiàn)[3-5]統(tǒng)計(jì)甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性的低鈣血癥和永久性的低鈣血癥的發(fā)生率分別是19%～38%和0～3%。預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退在于術(shù)中采用良好的甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)貫穿甲狀旁腺的正確識(shí)別、精細(xì)化甲狀旁腺保護(hù)性操作、補(bǔ)救性甲狀旁腺自體移植3個(gè)環(huán)節(jié)，而甲狀旁腺識(shí)別為保護(hù)技術(shù)的中首要環(huán)節(jié)[6-9]。在頸中央?yún)^(qū)范圍內(nèi)甲狀腺、脂肪、淋巴結(jié)、肌肉、胸腺均可干擾術(shù)者對(duì)于甲狀旁腺的識(shí)別。雖術(shù)者可憑借組織的位置、顏色、質(zhì)地，以及有無包膜血管去判斷，但當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)較多、頸中央?yún)^(qū)有大量的淋巴脂肪組織等情況下，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生都會(huì)感到十分困難[10-13]。本研究中，術(shù)者評(píng)經(jīng)驗(yàn)判斷的31份甲狀旁腺，術(shù)后病理證實(shí)28份為甲狀旁腺，其他3份分別是淋巴結(jié)、脂肪和胸腺組織。

目前術(shù)中甲狀旁腺的鑒別，除了術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷外，還存在著熒光成像技術(shù)[14-15]、γ探針技術(shù)[16]、納米碳負(fù)顯影技術(shù)[17-19]、注射美蘭[20]等視覺輔助鑒別技術(shù)，上述方法有的處于實(shí)驗(yàn)階段，有些存在應(yīng)用缺陷，在仍無法確定組織類型時(shí)，只有依靠術(shù)中冷凍病理檢查。但這需要切除部分甲狀旁腺組織，術(shù)中等待近30 min，還存在1%左右的錯(cuò)誤率[21-22]，同時(shí)因技術(shù)和設(shè)備的問題，限制一些醫(yī)院開展。由此可見，目前仍缺少一種便利、有效、安全的方法用于術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺。

穿刺洗脫液的PTH檢測(cè)用于術(shù)中鑒別功能亢進(jìn)的甲狀旁腺由Perrire等[23]在2000年首次報(bào)道，此后多項(xiàng)研究也證實(shí)此項(xiàng)識(shí)別技術(shù)速度快、準(zhǔn)確率高，對(duì)組織損傷小[11,24-25]。相對(duì)于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺，因正常的甲狀旁腺體型小，與周圍組織難以辨認(rèn)[10]，所以穿刺洗脫液PTH用于鑒別正常甲狀旁腺的研究鮮有報(bào)道。黃海燕等[22]率先以甲狀旁腺功能正常的甲狀腺手術(shù)患者為研究對(duì)象，術(shù)中對(duì)于肉眼判斷為甲狀旁腺、以及可能產(chǎn)生干擾的非甲狀旁腺組織進(jìn)行細(xì)針穿刺，檢測(cè)穿刺組織洗脫液的PTH濃度，并與相對(duì)應(yīng)的穿刺組織的病理結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH的濃度有顯著的差異。

在本研究中，以頸中央?yún)^(qū)的組織為穿刺對(duì)象（甲狀旁腺、甲狀腺、脂肪、胸腺、淋巴結(jié)、肌肉），檢測(cè)穿刺洗脫液的PTH濃度，結(jié)合對(duì)應(yīng)穿刺組織的石蠟病理結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果表明：非甲狀旁腺組織（甲狀腺、脂肪、胸腺、淋巴結(jié)、肌肉）之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），甲狀旁腺組織洗脫液的PTH濃度遠(yuǎn)高于非甲狀旁腺組織（P＜0.001），所以只要能找到甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH濃度的陽性預(yù)測(cè)值，就能將甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺區(qū)分開來。

以往的文獻(xiàn)對(duì)于用于區(qū)分甲狀旁腺和非甲狀旁腺組織穿刺洗脫液PTH的陽性預(yù)測(cè)值無明確的報(bào)道。本研究中非甲狀旁腺組織的PTH值為（21.54±5.46）pg/mL，甲狀旁腺組織的PTH值為（1431.84±1388.75）pg/mL。考慮到術(shù)中誤切甲狀旁腺容易導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退，以非甲狀旁腺組織的PTH的均數(shù)+3倍標(biāo)準(zhǔn)差（37.92 pg/mL，置信度99%）作為鑒別甲狀旁腺的陽性預(yù)測(cè)值，可降低假陰性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：以37.92 pg/mL為陽性預(yù)測(cè)值，鑒別甲狀旁腺的敏感度為100%，特異度為100%。表明組織穿刺洗脫液PTH可以作為鑒定甲狀旁腺的非常可靠的參數(shù)。

綜上所述，細(xì)針穿刺結(jié)合洗脫液的PTH檢測(cè)可作為甲狀腺術(shù)中鑒別甲狀旁腺的有效指標(biāo)，如果能結(jié)合快速的PTH檢測(cè)方法、便攜式的檢測(cè)儀器，則能滿足醫(yī)生術(shù)中安全、快速、準(zhǔn)確的鑒別甲狀旁腺的需求。