黃莎，王萃

腋臭是一種中青年常見的疾病，由腋窩皮下腺體作用并分泌大量氣化有機(jī)物質(zhì)產(chǎn)生特殊氣味為臨床表現(xiàn)。腋臭的治療主要有非手術(shù)和手術(shù)兩大類。非手術(shù)治療包括藥物類除臭劑、大汗腺激光灼傷[1]、A型肉毒毒素局部注射[2]等方法，均無法得到永久治愈。大汗腺切除術(shù)治療腋臭是目前最受認(rèn)可的方式，包括早期的腋下皮膚全層切除到后來的保留真皮下血管網(wǎng)的頂泌汗腺切除術(shù)。早期腋下皮膚全層切除術(shù)因給患者帶來不可逆的腋下皮膚瘢痕而逐漸淘汰，保留真皮下血管網(wǎng)的大汗腺切除術(shù)式依然存在皮膚壞死、皮下血腫、切口愈合緩慢、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等問題。微創(chuàng)改良脂肪抽吸技術(shù)治療腋臭具有皮膚壞死率低、術(shù)后恢復(fù)快、切口小、無需縫合及瘢痕小等優(yōu)勢，但該術(shù)式的復(fù)發(fā)率一直存在爭議。本研究探討該兩種方法在腋臭患者中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集樹蘭（杭州）醫(yī)院和浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年5月至 2017年5月腋臭患者157例。入選患者經(jīng)臨床查體確診為雙側(cè)腋臭且自愿參加此臨床試驗(yàn)；排除曾接受過腋臭外科治療、激光治療及腋下區(qū)域有瘢痕的者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，62例（124側(cè)）行微創(chuàng)改良抽吸術(shù)（實(shí)驗(yàn)組），95例（190側(cè)）行小切口大汗腺切除術(shù)（對照組）。實(shí)驗(yàn)組男5例，女57例；年齡 22～ 34歲，平均（26.58±1.42）歲；對照組男26例，女性69例；年齡25～36歲，平均（27.54±1.02）歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)在門診手術(shù)室完成，用記號筆標(biāo)記術(shù)區(qū)后刮去腋毛?；颊吆藢ι矸莺螅⊙雠P位，去除遮蓋物，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)墊高外展，屈肘抱頭位，并充分暴露術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾。實(shí)驗(yàn)組采取腫脹麻醉法。將腫脹液（0.9%氯化鈉注射液500 m l+5%碳酸氫鈉10 m l+1∶1 000腎上腺素0.5 m l+2%利多卡因10 m l）150～200m l/側(cè)皮下注射術(shù)區(qū)，范圍超過標(biāo)記線外緣1cm，致皮膚蒼白腫脹變成橘皮樣。腫脹麻醉達(dá)成后，沿切口標(biāo)記處切開皮膚約0.2 cm，用銳抽吸針進(jìn)行皮下扇形潛行分離，范圍為術(shù)前標(biāo)記的整個(gè)腋毛區(qū)。隨后將抽吸管一頭連于負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓為 1.875 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。整個(gè)抽吸過程分為兩階段，共計(jì)約15m in/側(cè)。第一階段為“手壓式”抽吸，在真皮層與皮下脂肪層之間抽吸，并形成潛行多隧道腔隙；第二階段為“提捏式”抽吸，用左手食指和大拇指提捏術(shù)區(qū)皮膚并包繞抽吸管，同時(shí)邊旋轉(zhuǎn)抽吸管邊對該區(qū)域進(jìn)行“地毯式”270°抽吸。完成此過程后，評估術(shù)區(qū)皮膚厚度，判斷標(biāo)準(zhǔn)為能透過皮膚看到其下抽吸管的金屬光澤及抽吸管側(cè)孔形狀。用0.9%氯化鈉注射液對術(shù)區(qū)灌注沖洗除去游離的脂肪顆粒及大汗腺組織。切口無需縫合，整個(gè)術(shù)區(qū)凡士林紗條及大棉墊適度加壓包扎。對側(cè)同法操作。術(shù)畢患者穿上醫(yī)用彈力腋套，用以腋部加壓及固定敷料，一周內(nèi)禁止摘除。同時(shí)宣教患者術(shù)后1周內(nèi)禁止洗澡，肩關(guān)節(jié)制動。

對照組采取局部麻醉法。將局麻液（0.9%氯化鈉注射液20 m l+1∶100 000腎上腺素+2%利多卡因10 m l）15 m l/側(cè)注射于術(shù)區(qū)皮下。局麻達(dá)成后，沿術(shù)前標(biāo)記切開皮膚3～4 cm，用剪刀進(jìn)行皮下分離，形成皮瓣。用左手食指和中指協(xié)助掀起皮瓣，修剪其表面的脂肪組織及大汗腺組織，直至看到白色的顆粒狀組織，質(zhì)地柔韌，位于真皮下及皮下脂肪層之間，與皮下脂肪易于鑒別。修剪時(shí)盡量保留真皮下血管網(wǎng)的完整性。徹底止血后0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，皮內(nèi)6-0尼龍線連續(xù)縫合切口。對側(cè)同法操作。術(shù)區(qū)用紗布條彈力繃帶加壓包扎，7 d后拆除告知患者術(shù)后一周內(nèi)禁止洗澡，肩關(guān)節(jié)制動。

1.4 觀察指標(biāo) 均進(jìn)行術(shù)后門診隨訪，時(shí)間為術(shù)后3、6、9及12個(gè)月?；颊呔驮\當(dāng)天不清洗腋部，將棉棒插入患者腋下，10 min后由醫(yī)生和護(hù)士雙人共同確定氣味程度，棉棒上幾乎沒有氣味為完全治愈，距離棉棒15 cm內(nèi)可聞到氣味為輕度復(fù)發(fā)，距離棉棒30 cm內(nèi)可聞到氣味為中度復(fù)發(fā)，距離棉棒30 cm外都可聞到氣味為重度復(fù)發(fā)，輕中重度復(fù)發(fā)均視為腋臭復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功，經(jīng)1年隨訪，兩組異味復(fù)發(fā)率、皮下血腫、積液例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤0.967，均P＞ 0.05）；兩組術(shù)后皮膚壞死、疤痕外觀滿意度及手術(shù)滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥7.868，均P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)輕中度水泡3例，面積小于5 cm2，經(jīng)1周換藥后痊愈，其中1例術(shù)后有不滿意瘢痕直徑約4mm；對照組2例出現(xiàn)皮下血腫，14例出現(xiàn)皮膚壞死，面積均小于10cm2，有32例遺留有不滿意瘢痕，平均直徑3.78cm。

3 討論

腋臭的治療方法在臨床上較多，目前公認(rèn)的最有效且持久的首選治療方式仍是手術(shù)。小切口大汗腺切除術(shù)選用腋皺襞橫行切口，切除皮下脂肪、汗腺及毛囊組織，部分存在腋毛區(qū)范圍較大者，無法將皮下組織徹底翻轉(zhuǎn)于直視下操作；術(shù)后極少數(shù)患者在腋毛周邊區(qū)仍有部分大汗腺殘留，是導(dǎo)致術(shù)后異味復(fù)發(fā)的主要原因。小切口大汗腺切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥上一直難以完全避免。術(shù)中需將皮膚基底與皮下組織完全分離，掀起的皮瓣被修剪成全厚皮片（或帶真皮下血管網(wǎng)的皮瓣），在新生血管形成前僅靠基底的滲液維持皮膚血供，一旦有少量積液或血腫就易導(dǎo)致局部皮膚壞死。術(shù)中鹽酸腎上腺素的應(yīng)用及術(shù)中止血不徹底可能導(dǎo)致術(shù)后反彈性出血，因加壓包扎時(shí)間較長，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)處理也會導(dǎo)致術(shù)后血腫形成。

表1 兩組隨訪數(shù)據(jù)比較 例

微創(chuàng)改良抽吸法治療腋臭在術(shù)后異味復(fù)發(fā)率上仍存在爭議[3-5]。經(jīng)過長期的術(shù)后評估、調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)的抽吸患者腋下存在呈長條狀的復(fù)發(fā)區(qū)域，認(rèn)為手術(shù)的有效性與醫(yī)生是否充分抽吸相關(guān)[6]。因此，術(shù)前對腋下皮膚狀態(tài)的評估[7]，及術(shù)中對整個(gè)大汗腺區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)、充分且有效的抽吸是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵所在。

選擇正確的抽吸層次和抽吸范圍是保證大汗腺充分去除的前提。病理學(xué)證據(jù)顯示絕大部分大汗腺集中在皮下-真皮交界區(qū)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其分布范圍在腋毛區(qū)及以0.5～1 cm[8-9]。因此，抽吸應(yīng)當(dāng)在皮下與真皮乳頭層之間的區(qū)域，且超過腋毛周圍1 cm范圍。本研究將傳統(tǒng)脂肪抽吸管進(jìn)行改良，讓其具有尖銳的針端和銳利化的邊緣側(cè)孔，以便于搔刮。如此改良后的抽吸管更能勝任致密真皮乳頭層的抽吸任務(wù)。抽吸時(shí)間控制在15 min左右，較大范圍腋毛者需適當(dāng)延長抽吸時(shí)間，并且保證全部腋下毛發(fā)覆蓋區(qū)得到充分有效的抽吸。經(jīng)歷充分的抽吸后，術(shù)區(qū)皮膚相當(dāng)菲薄，可以透過皮膚見到皮下抽吸管的金屬光澤及其側(cè)孔輪廓。在隧道式抽吸術(shù)后，術(shù)區(qū)的真皮層與皮下組織之間仍有大量纖維束帶存在，極大程度保證了皮膚的血運(yùn)、避免壞死發(fā)生，有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，微創(chuàng)改良抽吸術(shù)在腋臭治療上與小切口大汗腺切除術(shù)療效一樣確切，但在術(shù)后并發(fā)癥及瘢痕外觀上較小切口大汗腺切除術(shù)更有優(yōu)勢，更易被患者接受，是一種值得臨床推薦的方法。