李孛，李釗楊，萬巧琴

(北京大學 護理學院，北京 100191)

隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重視和居民日益增長的健康服務需求，社區(qū)護理隊伍的建設和如何提高社區(qū)護士的工作積極性逐漸成為社區(qū)護理管理人員關注的重點。護理實踐環(huán)境是指護士提供護理服務的場所，也是護士獲得自主性、工作控制權、責任感的支持系統(tǒng)[1]。Buchan[2]認為，“磁性醫(yī)院”即是通過創(chuàng)造良好的護理實踐環(huán)境，提高護士對工作的滿意度，從而降低護士的離職率。易娟等[3]對急診室護士的研究結果顯示，良好的護理實踐環(huán)境可以改善護士工作的冷漠感，激發(fā)個人成就感，緩解倦怠感。工作投入的概念由Schaufeli等[4]提出，是指一種積極的工作態(tài)度，即個體能夠以高活力的狀態(tài)全身心專注于工作。García-Sierra等[5]強調，在管理中不僅要關注護士的職業(yè)倦怠等負面態(tài)度，更應該關注如何激發(fā)其正向的狀態(tài)，即工作投入。Blizzard[6]的調查發(fā)現，護士工作投入水平高的醫(yī)院，其患者并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率也相應較低；并且高水平的工作投入可以提高護理質量，減少醫(yī)療成本[7]。為此，本文旨在了解社區(qū)護士護理實踐環(huán)境和工作投入的現狀，并探討工作環(huán)境對工作投入的影響，以期為社區(qū)管理者改善護士的實踐環(huán)境提供參考依據，從而促進社區(qū)護士的工作投入，提升服務效率，進一步滿足居民對社區(qū)護理服務的需要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年9月至2017年1月，將北京市分為4個功能區(qū)，并對每個功能區(qū)中的區(qū)(縣)進行編碼，并從每個功能區(qū)中隨機抽取2個區(qū)(縣)，然后從每個區(qū)(縣)中抽取10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對這80個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中所有符合納入排除標準的410名護士進行調查。納入標準：取得注冊護士資格證的護士；從事社區(qū)護理工作 1 年及以上；自愿參加本研究。排除標準：進修護士、實習護士、休假(產假、病假、事假)的護士。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料 自行編制一般資料問卷，內容包括：年齡、性別、社區(qū)工作年限、工作經歷、聘用形式、文化程度、職稱、職務、婚姻狀況和月收入等。

1.2.1.2 社區(qū)護理實踐環(huán)境情況 采用 Lake[8]2002年提出的護理實踐環(huán)境量表(practice environment scale- nursing work index,PES-NWI)，該量表包括 5 個維度共31 個條目：護士參與醫(yī)院事務(9 個條目)、提供高質量護理服務的基礎(10 個條目)、護理管理者能力和領導力(5 個條目)、充足的人力和物力(4 個條目)、醫(yī)護合作(3 個條目)。每個條目設4 個選項，“完全不同意”到“完全同意”計 1～4分，總分為 31～124分，每個維度、每個條目的平均得分范圍均為1～4分，得分越高，護理工作環(huán)境越好。王麗[9]于2011年對該量表進行了漢化修訂，中文版的 PES-NWI 總量表的 Cronbach’s α系數為0.91，分量表的 Cronbach’s α系數為 0.67～0.79；總量表的重測信度為 0.84，內容效度是 0.94。預調查表明，該量表在社區(qū)護士中具有較好的信度，量表總的Cronbach’s α系數為0.956，各個維度的Cronbach’s α系數為0.757～0.890。

1.2.1.3 社區(qū)護士工作投入情況 采用Schaufeli等[10]2002年開發(fā)的工作投入量表(the Utrecht work engagement scale，UWES)，該量表包含3個維度共17 個條目：活力(6 個條目)、奉獻(5 個條目)、專注(6 個條目)。該量表采用Likert 7級計分法，“從來沒有過”到“每天”計0～6分，總分0～102分，每個維度的平均得分范圍為0～6分，得分越高，工作投入程度越高。張軼文等[11]于2005年對該量表進行了漢化與修訂，中文版UWES量表的總的Cronbach’s α系數為0.9，3個維度的Cronbach’s α系數分別為 0.767(活力)、0.735(奉獻)、0.735(專注)。預調查表明，該量表在社區(qū)護士中具有較好的信度，總量表的Cronbach’s α系數為0.953，3個維度Cronbach’s α系數為0.867～0.880。

1.3 調查方法 選取社區(qū)衛(wèi)生服務站中符合納入排除標準的社區(qū)護士，說明調查目的及要求，取得研究對象同意后發(fā)放問卷。所有研究對象均在統(tǒng)一指導下自行填寫問卷，問卷填寫完畢后當場回收問卷，回收時調查員對問卷內容進行檢查，當場填補缺漏項并核實疑問處。本次研究共發(fā)放問卷472份，回收后的問卷經初步篩選，最后獲取有效問卷410份，有效回收率為86.86%。

2 結果

2.1 社區(qū)護士的一般資料 410名社區(qū)護士中，男5名、女405名，年齡19～55歲，平均(33.92±9.00)歲；工作年限為0～37年，平均(13.70±9.11)年，其他具體情況見表1。

2.2 社區(qū)護士UWES量表的得分情況 社區(qū)護士UWES量表的平均得分為(3.10±1.51)分，奉獻、活力及專注維度的平均得分分別為(3.33±1.63)、(3.05±1.57)、(2.96±1.55)分。

2.3 社區(qū)護士工作投入的單因素分析 結果顯示，不同年齡、工作年限和聘用形式的護士UWES量表得分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；其中合同制護士的UWES量表得分高于在編護士；對不同年齡、工作年限護士的UWES量表得分進一步兩兩比較，年齡<25歲組護士的工作投入得分高于25～34歲組、35～44歲組、>44歲組(均P<0.05)；工作年限<5年組、5～9年組護士的UWES量表得分均高于10～19年組(均P<0.01)、>20年組(P<0.05)，具體情況見表1。

表1 社區(qū)護士工作投入得分的單因素分析(N=410，分)

2.4 社區(qū)護士PES-NWI量表的得分情況 社區(qū)護士PES-NWI量表的平均得分為(2.93±0.46)分，各維度平均得分見表2，其中得分最高和最低的3個條目見表3。

2.5 社區(qū)護士的護理實踐環(huán)境對工作投入的影響 通過分層回歸對社區(qū)護士工作投入的影響因素進行分析，第一層放入單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的社區(qū)護士的一般資料，包括聘用形式(在編=1，合同制=0)、年齡(按原數值代入)、工作年限(按原數值代入)；第二層放入護士的工作環(huán)境各維度得分，分析結果見表4。

3 討論

3.1 社區(qū)護士護理實踐環(huán)境的現狀 工作環(huán)境指的是所有生理、心理、社會等方面的工作條件所構成的環(huán)境[12]。護理工作環(huán)境也稱為護理實踐環(huán)境，是護士提供護理服務的場所，也是護士獲得工作控制權的支持系統(tǒng)[1]。本次研究結果顯示，社區(qū)護士PES-NWI量表的平均得分為(2.93±0.46)分，遠低于與房曉雪等[13]調查的臨床護士PES-NWI量表得分[(3.30±0.65)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-16.168，P<0.01)。其中，醫(yī)護合作維度得分最高[(3.14±0.53)分]，表明社區(qū)中心站的醫(yī)生與護士通過密切協(xié)作，建立了融洽的合作關系；而且“護士長是一位優(yōu)秀的管理者和領導者”、“主管護理的領導平易近人”得分均在前列，說明社區(qū)護士不僅與醫(yī)生有著良好的合作關系，與管理者之間的關系也處于和諧的狀態(tài)。但是，充足的人力和物力維度得分最低[(2.77±0.61)分]，提示社區(qū)護士認為平時工作中缺乏足夠的人力以及物力支持。這與社區(qū)衛(wèi)生機構整體的人力不足有關，同時由于缺少科學的薪酬分配制度的支持，再加上傳統(tǒng)社會觀念使社區(qū)護理得不到重視，造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心重醫(yī)輕護、醫(yī)護比倒置等問題，進一步加重了社區(qū)護士的短缺[14]。另外，“護理人員有機會參與社區(qū)中心(站)的管理決策”以及“我有職業(yè)發(fā)展或晉升的機會”條目得分最低，說明社區(qū)護士較少有參與社區(qū)衛(wèi)生事務管理的機會，也缺少職稱晉升的渠道，分析原因可能與我國現行的社區(qū)護理組織結構有關，缺少獨立的社區(qū)護理管理體系，從屬于醫(yī)院護理部管理，往往存在重臨床護理、輕社區(qū)護理的現象[15]。建議各級管理人員加強對社區(qū)護理的重視，合理配備社區(qū)護士的人力資源，建立獨立的社區(qū)護理管理體系，并為社區(qū)護士創(chuàng)造參與管理以及職稱晉升的機會。

表2 社區(qū)護士PES-NWI量表的得分情況(N=410)

表3 社區(qū)護士PES-NWI量表排名前3位和后3位的條目分)

表4 社區(qū)護士的護理實踐環(huán)境對其工作投入的分層回歸分析(N=410)

a：P<0.05；b:P<0.01

3.2 本研究結果顯示，社區(qū)護士工作投入現狀分析 社區(qū)護士UWES量表的得分處于中等水平[(3.10±1.51)分]，低于張宇斐等[16]對三級甲等綜合醫(yī)院護士UWES量表的調查得分[(3.84±0.61)分]。其中奉獻維度得分最高[(3.33±1.63)分]，奉獻是指積極投入工作，對自身工作抱有高度熱情及持肯定態(tài)度，在遇到挑戰(zhàn)時迎難而上[4]，說明社區(qū)護士對自身工作基本持積極態(tài)度，認可自己工作的意義。但專注維度得分最低[(2.96±1.55)分]，專注是指沉浸于工作，以工作為樂[4]，有別于以疾病護理為主的臨床護理，社區(qū)護理以公共衛(wèi)生護理和基本醫(yī)療護理為主，而預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生護理服務內容對專業(yè)素養(yǎng)和綜合實際問題進行分析的能力要求高，也需要大量的精力和時間，但社區(qū)護士付出努力卻不能獲得相應的工作認可，導致其工作成就感降低[17]；而當工作中的成就感較難得到支持和認可時，護士會更多地將精力放在家庭或者其他方面。何葉等[18]的研究指出，護士在工作上多滿足于應對日常需要，所以難以感受到沉浸于工作中所帶來的成就感和幸福感。管理者應該多給社區(qū)護士提供外出學習以及進修的機會，加強公共衛(wèi)生護理教育和解決社區(qū)護理問題能力的培養(yǎng)，以提高護士的專業(yè)素養(yǎng)；同時，需要建立公平且適合社區(qū)護理的績效評價機制，使社區(qū)護士能獲得相應的工作支持。

3.3 社區(qū)護士護理實踐環(huán)境對其工作投入的影響 由表4可知，本研究在控制了社區(qū)護士一般資料對其工作投入的影響的基礎上，由護理實踐環(huán)境所解釋的工作投入差異為15.9%(△R2=0.159，P<0.01)，且充足的人力物力(P<0.01)和護士參與醫(yī)院事物(P<0.05)是影響社區(qū)護士工作投入的兩個主要因素。理想的護理實踐環(huán)境對工作投入有正性激勵作用，良好的護理工作環(huán)境能增強社區(qū)護士的工作熱情，提高社區(qū)護士工作效率[19]。

人力物力的不足會加重社區(qū)護士的工作負荷，從而增加職業(yè)倦怠感，使工作投入減少[20]。社區(qū)工作范圍廣，社區(qū)護士在社區(qū)服務中往往扮演著健康照顧者、管理組織者、教育咨詢者等角色，而社區(qū)護士人力不足，將影響其角色功能的發(fā)揮，使其達不到相應的角色要求[21]，進一步影響了社區(qū)護士的自身職業(yè)成就感，使其不能從工作中感受到快樂和滿足，造成工作投入降低。另外，人力物力的不足，不僅僅影響角色功能的發(fā)揮，還限制了社區(qū)護士扮演其應有的角色。目前，社區(qū)護理服務中護士主要從事基本的醫(yī)療工作，而無暇進行健康教育、心理護理等方面的工作，使得社區(qū)護士與社區(qū)成員的溝通減少，較少為了社區(qū)健康與管理人員進行溝通[15]。而此種工作方式降低了工作的積極性，影響社區(qū)護士的工作投入。

參與醫(yī)院事務體現在護士與上層管理者的交流方面，能夠反映領導對護理工作的肯定以及對護士的重視；另一方面，表現在護士自身工作的自主性上[9]。而本次研究結果發(fā)現，社區(qū)護士較少參與事務管理，參與機構管理少，個人的才能發(fā)揮受限，影響了社區(qū)護士工作的積極性，使工作投入降低。因此，管理者應為社區(qū)護士提供更多的外出學習培訓和職稱晉升的機會，增強其自身的業(yè)務以及管理能力；同時，積極提供參與決策的渠道，發(fā)揮其主觀能動性，從而提高其歸屬感與工作積極性。

4 小結

本次調查結果顯示，社區(qū)護士的工作環(huán)境及其工作投入水平均處于中等水平，良好的社區(qū)護理實踐環(huán)境可以促進社區(qū)護士的工作投入，社區(qū)衛(wèi)生服務管理者應重視社區(qū)護理，并注重社區(qū)護理實踐環(huán)境的優(yōu)化，合理配置人力資源，積極促進社區(qū)護士參與管理，提高社區(qū)護士工作積極性、職業(yè)成就感以及歸屬感，從而促進社區(qū)護士熱愛并且全身心地投入基層醫(yī)療衛(wèi)生保健工作。