趙儉，萬光明

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 門急診，上海 200030)

隨著護(hù)理領(lǐng)域知識和技術(shù)的不斷更新，護(hù)士如何在臨床實踐活動中保持職業(yè)持續(xù)發(fā)展(continuing professional development,CPD)就變得至關(guān)重要。美國、英國、澳大利亞等國家相繼提出了護(hù)理CPD模式[1]，相比傳統(tǒng)的繼續(xù)教育模式，CPD更加強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性、自主化和個性化。CPD模式能夠引導(dǎo)護(hù)士主動探索，從被動參與課堂學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃游罩R，從而提升護(hù)士的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)[2]。目前，我國的護(hù)理隊伍不論專業(yè)知識水平還是學(xué)歷配置方面，都與美國等發(fā)達(dá)國家存在一定差距，亟需通過完善的繼續(xù)教育體系來提高整體護(hù)理水平[3]。因此，本文對國外護(hù)士CPD模式的定義、內(nèi)容、發(fā)展現(xiàn)狀及與繼續(xù)教育的區(qū)別和聯(lián)系等進(jìn)行總結(jié)，并對我國護(hù)理繼續(xù)教育的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為我國護(hù)理繼續(xù)教育體系的完善提供參考依據(jù)。

1 國外護(hù)理CPD模式的介紹

1.1 定義 2011年美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)將CPD定義為護(hù)士為了發(fā)展、保持工作競爭力[1]以及達(dá)到事業(yè)目標(biāo)而終身參與學(xué)習(xí)的一種自我引導(dǎo)的、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)模式。CPD模式下的學(xué)習(xí)活動包括了護(hù)士在醫(yī)院病房內(nèi)或工作場所外開展的正式學(xué)習(xí)、從他人經(jīng)驗中獲得的學(xué)習(xí)或者在交流、咨詢、反饋等溝通過程中的學(xué)習(xí)以及護(hù)士的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)等，多媒體是其主要學(xué)習(xí)途徑，包括互聯(lián)網(wǎng)、書籍、期刊等[4-6]。CPD模式充分依托多媒體、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，能夠進(jìn)行遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)，具有共享性強(qiáng)、覆蓋面廣、選擇性強(qiáng)等特點[7-8]。

1.2 內(nèi)容 CPD模式包含5個模塊，即反思、計劃、學(xué)習(xí)、評估4個不斷循環(huán)的過程及貫穿整個過程的記錄檔案工作[9]。反思指的是要求護(hù)士通過自我反思產(chǎn)生個性化的學(xué)習(xí)需求與動機(jī)；計劃指的是護(hù)士在反思階段確定學(xué)習(xí)需求后進(jìn)行規(guī)劃，護(hù)士需要自主制訂切實可行的學(xué)習(xí)計劃、一套時間表與優(yōu)先學(xué)習(xí)事項，以滿足長期或短期的學(xué)習(xí)目標(biāo)，通常該計劃需要契合護(hù)士個人的學(xué)習(xí)風(fēng)格；學(xué)習(xí)指的是實施該計劃的過程，包括參與具體的CPD學(xué)習(xí)活動，通常繼續(xù)教育在CPD模式的這個階段發(fā)揮作用；評估包括對上述每一個階段進(jìn)行評估，至少1次/年，由護(hù)士自身、學(xué)習(xí)活動的提供方或繼續(xù)教育管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保學(xué)習(xí)的效果。CPD學(xué)習(xí)活動的效果評價通常有兩種方式，即以知識性課程為主要模式的問題考核和學(xué)分結(jié)算，以及以實踐型課程為導(dǎo)向的案例討論和總結(jié)性評價[10]。在這4個階段中，記錄檔案貫穿了CPD的整個過程，只有保證記錄過程的真實性和即時性，才能及時反饋護(hù)士參與CPD模式的現(xiàn)況，從而維持CPD模式的系統(tǒng)性。CPD模式的內(nèi)容框架如圖1所示。綜上所述，CPD模式包含一個系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過程，將知識的吸收和轉(zhuǎn)化由傳統(tǒng)課堂擴(kuò)展到實踐場所，其中自我引導(dǎo)的個性化學(xué)習(xí)是整個過程的關(guān)鍵。

圖1 CPD模式的內(nèi)容框架

1.3 發(fā)展現(xiàn)狀 早在20世紀(jì)70年代，ANA就提出了終身學(xué)習(xí)的概念，要求護(hù)士參與繼續(xù)教育以滿足日益增長的醫(yī)療保健事業(yè)的需求。隨著護(hù)士繼續(xù)教育內(nèi)容的發(fā)展和完善，自21世紀(jì)以來，CPD模式被大量研究與推廣。目前，部分發(fā)達(dá)國家要求護(hù)士對自身參與的CPD活動進(jìn)行記錄并做出相關(guān)要求，比如英國皇家護(hù)理學(xué)會要求護(hù)士每3年至少參加3 h CPD活動，其主要課程由醫(yī)院與高校聯(lián)合開展，包含半脫產(chǎn)、脫產(chǎn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式[9]；澳大利亞從2011年起要求所有護(hù)士每年至少參加20 h的CPD活動，并采用非學(xué)歷教育與學(xué)歷教育相結(jié)合的模式，醫(yī)院支持護(hù)士參與提升學(xué)歷的課程，且每個月給予2 d的帶薪脫產(chǎn)學(xué)習(xí)[11-12]；新西蘭護(hù)士則被要求每3年至少參加65 h的CPD活動[13]；美國在傳統(tǒng)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)模式基礎(chǔ)上充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，使得更多的護(hù)理人員廣泛地參與到學(xué)習(xí)中去，具體要求視地區(qū)和護(hù)士類型而定。

1.4 取得的成效 由于CPD模式的自主性和靈活性，它在護(hù)士中的推廣應(yīng)用取得了良好的成效。研究[14-15]表明，CPD模式能夠提高護(hù)士的工作滿意度以及組織承諾并減輕工作壓力。在美國，護(hù)士可以依托一套完善的系統(tǒng)參加在線學(xué)習(xí)，這樣的遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)模式不受時間、空間的約束，能夠很好地調(diào)和工作與學(xué)習(xí)之間的矛盾，提升護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和工作滿意度。相反，缺少CPD將會限制護(hù)士能力的發(fā)展和對新技術(shù)、新方法的接受程度，導(dǎo)致護(hù)士在學(xué)習(xí)中缺乏自主性和靈活性，常導(dǎo)致壓力負(fù)荷過重，離職率升高，并且有可能致使護(hù)士因難以保持知識和能力的更新而提前退休[16]。同時，CPD模式的內(nèi)容的也處于不斷的實踐與發(fā)展中,如應(yīng)用在線網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行CPD的管理正處于研發(fā)中[17-18]。

1.5 發(fā)展中存在的問題與挑戰(zhàn) 目前，CPD模式的推廣和管理也存在一定的挑戰(zhàn)。CPD模式中內(nèi)容的設(shè)計應(yīng)基于能夠?qū)崿F(xiàn)有意義的學(xué)習(xí)以及職業(yè)發(fā)展的最佳證據(jù)，然而根據(jù)文獻(xiàn)回顧的結(jié)果，目前對于CPD的要求并不總是基于證據(jù)，因此需要更多的相關(guān)研究來幫助護(hù)士發(fā)掘什么是有效并且適當(dāng)?shù)腃PD活動[12]。此外，有護(hù)士表達(dá)了記錄檔案作為貫穿CPD模式始末的一項重要工作，在實施過程中存在一定的困難，一方面要求進(jìn)行細(xì)致的檔案記錄，帶來繁重的、額外的工作量；另一方面，長期的記錄也不利于檔案長久統(tǒng)一的管理。因此，如何讓檔案記錄成為護(hù)士學(xué)習(xí)過程中的有效工具而不是沉重負(fù)擔(dān)是CPD模式發(fā)展過程中的一大挑戰(zhàn)[2,19]。

1.6 CPD與傳統(tǒng)繼續(xù)教育模式的區(qū)別和聯(lián)系 繼續(xù)教育是對護(hù)士進(jìn)行知識的更新、補(bǔ)充、擴(kuò)展和轉(zhuǎn)化，是護(hù)理人員保持持續(xù)競爭力的一種追加教育活動。相比傳統(tǒng)繼續(xù)教育模式，CPD模式的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)CPD模式旨在全面提升護(hù)士的專業(yè)知識和技能，鼓勵護(hù)士從實踐活動中進(jìn)行反思和學(xué)習(xí)，更加強(qiáng)調(diào)非正式教育場所的重要性，學(xué)習(xí)內(nèi)容相比傳統(tǒng)繼續(xù)教育更加豐富；(2)CPD模式能夠更好地促進(jìn)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，它滿足了護(hù)士繼續(xù)教育和提升專業(yè)技能的雙重需要，同時具有職業(yè)性與教育性；(3)CPD模式更能夠激勵護(hù)士學(xué)習(xí)的自主性，該模式以護(hù)士為中心，是一種系統(tǒng)的、個性化的、持續(xù)循環(huán)的學(xué)習(xí)模式。

2 我國護(hù)理繼續(xù)教育亟待發(fā)展的主要方向

近年來，我國的護(hù)理繼續(xù)教育在師資隊伍的建設(shè)及課程設(shè)置的優(yōu)化上取得了一定的發(fā)展，如護(hù)理人員的培訓(xùn)內(nèi)容日益注重與臨床實際情況及需求相結(jié)合，培訓(xùn)目的從知識灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘o(hù)士綜合素質(zhì)；在教學(xué)方法上，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程教育與多媒體教學(xué)被廣泛運(yùn)用[20-22]。此外，護(hù)理人員在精進(jìn)?？浦R的同時，也會參加基于多學(xué)科合作的繼續(xù)教育課程，以提高自身的整體護(hù)理水平，從而滿足國家醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展需要[23]。

然而，目前我國對于護(hù)理繼續(xù)教育的系統(tǒng)化研究尚處于起步階段，尤其缺乏類似于國外護(hù)理CPD模式的“需求評估--計劃實施學(xué)習(xí)--效果評價”的系統(tǒng)化程序。現(xiàn)有的文獻(xiàn)[24]表明，我國護(hù)士學(xué)習(xí)需求的評估工具并不統(tǒng)一，且研究多以醫(yī)院為單位，缺乏大范圍的推廣和應(yīng)用。臨床護(hù)士在計劃、實施學(xué)習(xí)的過程中，能獲得的正式教育資源極其有限，并且各級醫(yī)院或各地區(qū)之間繼續(xù)教育的質(zhì)量差異較大，課程內(nèi)容缺乏針對性[25-26]，這在一定程度上造成了護(hù)理繼續(xù)教育質(zhì)量的層次不齊。因此，如何借鑒國外護(hù)理CPD模式，對我國護(hù)理繼續(xù)教育中的各個程序進(jìn)行系統(tǒng)化的研究和推廣，規(guī)范護(hù)理繼續(xù)教育中的各個流程，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)擴(kuò)大護(hù)理繼續(xù)教育資源的可及性，推動護(hù)士主動參與到終身學(xué)習(xí)中來是目前我國護(hù)理繼續(xù)教育亟待發(fā)展的關(guān)鍵。

3 國外護(hù)理CPD模式對我國護(hù)理繼續(xù)教育的啟示

3.1 激發(fā)我國注冊護(hù)士在繼續(xù)教育中的學(xué)習(xí)熱情 隨著社會和患者對護(hù)士專業(yè)化水平要求的逐步提高，注冊護(hù)士的繼續(xù)教育需要結(jié)合其學(xué)習(xí)動機(jī)選擇合適的繼續(xù)教育活動?，F(xiàn)階段我國注冊護(hù)士的繼續(xù)教育基本由各省市護(hù)理學(xué)會主導(dǎo)，護(hù)士往往被強(qiáng)制要求參與到繼續(xù)教育活動中來，其課程內(nèi)容、學(xué)分認(rèn)證、師資水平等各地都沒有統(tǒng)一的要求和標(biāo)準(zhǔn)。雖然絕大多數(shù)護(hù)士認(rèn)識到了繼續(xù)教育的重要性，但是來自家庭和工作的繁重壓力、過多的時間和精力投入，以及固有的學(xué)習(xí)模式難以激發(fā)護(hù)士對繼續(xù)教育的熱情。相比之下，國外護(hù)理CPD模式鼓勵護(hù)士自主選擇個性化的學(xué)習(xí)方式，這在很大程度上改善護(hù)士的學(xué)習(xí)態(tài)度，并且能夠在一定程度上節(jié)省繼續(xù)教育投入的經(jīng)費(fèi)，提升經(jīng)濟(jì)效益[27]。護(hù)士能夠根據(jù)個人興趣和現(xiàn)實狀況自主地選擇學(xué)習(xí)方案，進(jìn)而維持及提升專業(yè)水平，保持職業(yè)持續(xù)發(fā)展。護(hù)士的學(xué)習(xí)需求及職業(yè)發(fā)展需求與自身在實踐中的思考息息相關(guān)，為幫助護(hù)士迎接時代發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步給醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)帶來的巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者需要重視并推動我國注冊護(hù)士積極反思個人實踐經(jīng)驗，進(jìn)行個性化的學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)其保持職業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

3.2 提升非正式學(xué)習(xí)形式在繼續(xù)教育中的重要性 我國護(hù)理繼續(xù)教育的形式與國外護(hù)理CPD模式存在一定的差異，國內(nèi)主要是以知識型課程、講座或會議為主，而CPD學(xué)習(xí)模式更加重視工作場所組織或個人發(fā)起的一些非正式的學(xué)習(xí)活動及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，護(hù)士不僅可以獲得很大程度上的專業(yè)能力提升，同時能夠節(jié)省參與正式教育活動所需消耗的大量時間和金錢。然而，在我國，不少護(hù)士選擇參加與自己專業(yè)提升無關(guān)的課程或會議去拿學(xué)分，反而他們主動學(xué)習(xí)，如查閱資料、探討交流等都無法用學(xué)分來評定。因此，應(yīng)當(dāng)重視非正式學(xué)習(xí)活動在我國護(hù)士繼續(xù)教育中的作用，可通過類似檔案記錄等方法將非正式學(xué)習(xí)活動納入到繼續(xù)教育認(rèn)證的范疇中來。此外，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)在擴(kuò)大優(yōu)勢資源的廣泛傳播、減少學(xué)習(xí)資源的分配不均上有很大的作用，國內(nèi)的研究也應(yīng)在規(guī)范遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)的考核認(rèn)證、內(nèi)容設(shè)置上做進(jìn)一步的研究。

3.3 推動學(xué)分制度在繼續(xù)教育中的改革 推動繼續(xù)教育學(xué)分制度的改革重點在于本著為護(hù)士服務(wù)的原則，改進(jìn)考核方式與考核機(jī)制。我國護(hù)理人員的繼續(xù)教育學(xué)分制度已推行多年，制度的完善難以跟上時代的步伐。目前，護(hù)士大多是修滿一定的學(xué)時就可以獲得學(xué)分或通過相關(guān)的繼續(xù)教育課程的考試獲得學(xué)分，評價方法太過簡單，難以準(zhǔn)確判斷護(hù)士通過繼續(xù)教育是否獲得了專業(yè)上的提升。此外，臨床護(hù)士外出學(xué)習(xí)的機(jī)會有限，現(xiàn)行的考核制度既要求每個護(hù)士都要有學(xué)分，又不能保證每個護(hù)士都有獲得學(xué)分的機(jī)會，制度要求與現(xiàn)實之間存在一定的矛盾。因此，亟需通過繼續(xù)教育學(xué)分制度的改革來提升護(hù)士參與繼續(xù)教育的積極性，回到開展繼續(xù)教育是為了保持護(hù)士知識更新和能力提升的初衷。結(jié)合美國、英國等CPD模式的管理經(jīng)驗，我國可建立一個類似于美國護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)的機(jī)構(gòu)，對護(hù)士繼續(xù)教育的提供方制訂統(tǒng)一的審核認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)士獲取繼續(xù)教育學(xué)分的不同類型的課程制訂嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而不斷完善護(hù)士繼續(xù)教育的審核標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果評定指標(biāo)；同時，可建立注冊護(hù)士繼續(xù)教育在線的學(xué)習(xí)檔案管理系統(tǒng)，對護(hù)士的學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)內(nèi)容、評價、反思等模塊進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理[28]。對于繼續(xù)教育考核方式應(yīng)多樣化，如在對繼續(xù)教育內(nèi)容進(jìn)行傳統(tǒng)考試、考察的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)士的個人學(xué)習(xí)情況和參與的學(xué)習(xí)活動質(zhì)量進(jìn)行雙向評估等。