符霞林，何樂群，龔曉輝，譚菊香，彭放，湯玲

(1.湘潭市中心醫(yī)院 門急診兒科,湖南 湘潭 411100; 2.湘潭市婦幼保健院 生殖中心,湖南 湘潭 411100)

喘息性疾病是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)喘息會(huì)增加兒童支氣管哮喘的發(fā)生率[1]，尤其是嬰幼兒及學(xué)齡前的持續(xù)喘息，可造成不可逆的肺功能損傷及增加其成年慢性肺疾病的發(fā)生率[2]。然而，臨床中部分患兒首次發(fā)生喘息性疾病后，因看護(hù)人對此疾病的認(rèn)識不夠，存在遵醫(yī)行為較差、治療療程不足等情況，加之其缺乏有效預(yù)防復(fù)發(fā)的知識和方法，從而造成患兒喘息性疾病反復(fù)發(fā)作。知信行模式(knowledge attitude practice，KAP)是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它隱含了這樣的假設(shè)：傳播健康信息給受眾，可以改變其信念和態(tài)度并進(jìn)而改變其行為[3]。因此，從20世紀(jì)70年代開始，KAP逐漸被各國學(xué)者和專家應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病家屬[4]、妊娠期糖尿病患者[5]、地中海貧血患兒家屬[6]中的應(yīng)用等。有研究者[7-8]將KAP應(yīng)用于哮喘患兒及其家屬的健康教育中，取得了較好的效果；同時(shí)，也有研究[9-10]提出，要改善哮喘的護(hù)理和看護(hù)人的依從性，需要增加對看護(hù)人的教育。因此，本研究旨在了解喘息性疾病患兒看護(hù)人的KAP水平及其影響因素，以期為開展針對性的的健康教育提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11-12月，采用便利抽樣方法選擇在湖南省湘潭市2所三級甲等醫(yī)院兒科門急診就診的275例毛細(xì)支氣管炎、喘息樣支氣管炎、喘息型支氣管肺炎患兒的275名看護(hù)人作為研究對象，其中男86名、女189名；年齡20～45歲，平均(35.03±2.12)歲，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡為0～14歲；(2)所有患兒均符合毛細(xì)支氣管炎、喘息樣支氣管炎、喘息型支氣管肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)看護(hù)人為患兒的主要照顧者，包括父母、祖父母或其他主要照顧者等，每例患兒調(diào)查1位主要看護(hù)人；(4)所有研究對象對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷以KAP為理論框架，在參考多篇權(quán)威文獻(xiàn)和咨詢多名專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成，內(nèi)容包括：看護(hù)人及患兒的一般資料(10個(gè)條目)、相關(guān)知識(9個(gè)條目)、態(tài)度與信念(5個(gè)條目)、相關(guān)行為(8個(gè)條目)，看護(hù)人是否獲得過疾病知識(1個(gè)條目)，共5個(gè)方面33個(gè)條目。知識、態(tài)度、行為的總分分別為18、10、19分，知識、態(tài)度、行為及KAP均以“得分/總分×100%≥60%”為合格。1位省級及4位市級的醫(yī)療或護(hù)理專家進(jìn)行審定，經(jīng)2次修訂后，其內(nèi)容效度為0.872。經(jīng)對40例樣本的預(yù)調(diào)查，間隔1周后采用該問卷進(jìn)行重測，重測信度為0.821。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨(dú)立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。對于文化程度低或年老、視力不佳的研究對象，由研究者讀述問卷內(nèi)容，研究對象口述答案，研究者記錄。本次調(diào)查共發(fā)放問卷275份，回收有效問卷275份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，并采用百分比、單因素分析、二分類逐步logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP得分的合格率 結(jié)果顯示，275名患兒看護(hù)人，喘息性疾病KAP得分的總合格率為64.4%(177/275),知識、態(tài)度及行為的合格率分別為42.5%(117/275)、88.0%(242/275)、53.8%(148/275)。

2.2 不同一般資料患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP總分合格率的比較 結(jié)果顯示，不同文化程度、是否獲得過疾病相關(guān)知識的看護(hù)人喘息性疾病KAP總分合格率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而與患兒不同的關(guān)系、看護(hù)人不同的年齡、性別、家庭月均收人及患兒是否為首發(fā)喘息、一年內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)看護(hù)人喘息性疾病KAP總分合格率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體情況見表1。

表1 不同一般資料患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP總分合格率的比較[n(%)]

續(xù)表1

2.3 患兒看護(hù)人喘息性疾病相關(guān)知識水平 在知識的9個(gè)條目中，患兒看護(hù)人喘息性疾病相關(guān)知識合格率≥70.0%的是：“預(yù)防感冒可以減少喘息性疾病的復(fù)發(fā)”(84.4%)、“避免被動(dòng)吸煙可以減少喘息性疾病的復(fù)發(fā)”(77.5%)、“氣促伴喘息是喘息性疾病發(fā)作的主要表現(xiàn)”(71.3%)；40.0%≤合格率<70.0%的是：“發(fā)熱和咳嗽是喘息性疾病的早期表現(xiàn)”(65.8%)、“用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑做霧化是喘息性疾病的主要治療措施之一”(55.6%)、“喘息性疾病大部分是由病毒感染引起”(45.1%)；合格率<40.0%的是：“母乳喂養(yǎng)可以降低喘息性疾病的發(fā)生率”(38.2%)、“喘息性疾病大部分由細(xì)菌感染引起”(反選條目)(13.8%)、“喘息性疾病治療必須使用抗生素”(反選條目)(21.5%)。

2.4 患兒看護(hù)人喘息性疾病的態(tài)度水平 在態(tài)度的5個(gè)條目中，總體而言，看護(hù)人態(tài)度的合格率均達(dá)到60.0%以上，其中最高的是：“我認(rèn)為掌握疾病相關(guān)知識對孩子的治療很重要”(88.0%)；其次為：“我擔(dān)心孩子喘息性疾病多次復(fù)發(fā)會(huì)發(fā)展成為哮喘”(74.9%)、“孩子患喘息性疾病，我愿意配合醫(yī)生的治療”(74.5%)；相對較低的為：“我想學(xué)習(xí)喘息性疾病相關(guān)知識”(69.1%)、“我非常關(guān)注孩子的病情和治療”(60.4%)。

2.5 患兒看護(hù)人喘息性疾病的行為水平 在行為的8個(gè)條目中，看護(hù)人照護(hù)患兒行為合格率≥80.0%的是：“不同意孩子與寵物接觸”(89.1%)、“喘息復(fù)發(fā)后帶孩子到正規(guī)醫(yī)院看病”(84.4%)；60.0%≤合格率<80.0%的是：“遵守并做到醫(yī)生交待的注意事項(xiàng)”(76.0%)、“孩子所在的地方有人抽煙，立即帶孩子離開”(61.5%)、“會(huì)正確使用霧化機(jī)為孩子做霧化”(60.0%)；合格率<60.0%的是：“將孩子使用的被子、枕頭經(jīng)常放太陽下曬”(50.2%)、“天氣突然變冷或有霧霾，為孩子佩戴口罩外出”(14.9%)、“定期帶孩子到醫(yī)院復(fù)查”(12.7%)。

2.6 患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP總分影響因素的Logistic回歸分析 將患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP的總分作為因變量(1=合格，0=不合格)，將看護(hù)人與患兒的關(guān)系、性別、文化程度、一年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)、患兒是否為首發(fā)喘息、看護(hù)人年齡、家庭月均收入、是否獲得疾病知識等8項(xiàng)因素作為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：家庭月均收入低是看護(hù)人KAP總分的危險(xiǎn)因素，曾獲得過疾病知識是看護(hù)人KAP總分的保護(hù)因素，具體情況見表2。

表2 患兒看護(hù)人喘息性疾病KAP總分影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患兒看護(hù)人喘息性疾病相關(guān)知識掌握水平較低 KAP模式認(rèn)為：衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極、正確的信念和態(tài)度的基礎(chǔ)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患兒看護(hù)人對喘息性疾病相關(guān)知識掌握的總合格率為42.5%，處于低等水平。其中，合格率最低的2個(gè)條目是“喘息性疾病大部分由細(xì)菌感染引起(反選條目)”(13.8%)和“喘息性疾病治療必須使用抗生素(反選條目)”(21.5%)。由此可見，患兒看護(hù)人對于喘息性疾病致病原因的認(rèn)識存在嚴(yán)重不足，與臨床上很多看護(hù)人在患兒就診初期或治療效果不佳時(shí)，要求醫(yī)生使用抗生素，甚至指責(zé)醫(yī)生“為什么不用抗生素”等實(shí)際情況相吻合。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患兒治療和護(hù)理過程中采取針對性的知識宣教，告知看護(hù)人在就診初期選擇呼吸道病毒檢測，而且只有在并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才可使用抗生素，既有利于疾病本身的治療，也能有效控制不合理應(yīng)用抗生素對患兒造成的危害。

國外多個(gè)大樣本研究[11-12]均已表明：母乳喂養(yǎng)是患兒喘息性疾病的保護(hù)因素。一項(xiàng)涉及拉丁美洲和歐洲35 049名患兒的大型橫斷面調(diào)查[11]顯示，母乳喂養(yǎng)≥3個(gè)月可推遲嬰幼兒第一次喘息的發(fā)生時(shí)間。也有研究[12]表明，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間越長，越能降低嬰兒出生12個(gè)月內(nèi)發(fā)生喘息的風(fēng)險(xiǎn)。沈仁等[13]的研究結(jié)果也顯示，母乳喂養(yǎng)為喘息的獨(dú)立保護(hù)因素。在本研究中“母乳喂養(yǎng)可以降低喘息性疾病的發(fā)生率”合格率只有38.2%，說明需要提高醫(yī)護(hù)人員和母親對嬰兒健康最佳喂養(yǎng)方式的認(rèn)識，應(yīng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的母親堅(jiān)持哺喂并適當(dāng)延長哺喂時(shí)間，以盡量減少此方面因素對患兒發(fā)生喘息性疾病的影響。

3.2 患兒看護(hù)人喘息性疾病相關(guān)態(tài)度和信念相對積極 信念與態(tài)度，是人對知識進(jìn)行有根據(jù)的獨(dú)立思考，并且將知識轉(zhuǎn)變成信念和態(tài)度，才能支配人的行動(dòng)，信念的轉(zhuǎn)變是KAP的關(guān)鍵因素。本研究中，患兒看護(hù)人喘息性疾病相關(guān)態(tài)度的總合格率達(dá)88.0%，說明絕大多數(shù)喘息性疾病患兒的看護(hù)人能正確看待孩子患有喘息疾病，并愿意積極參與孩子的治療和護(hù)理。但在“愿意完全配合醫(yī)生對孩子的治療”方面，有25.5%的人選不贊成，分析原因可能是現(xiàn)今醫(yī)患間的信任度降低，部分看護(hù)人認(rèn)為醫(yī)生要求的檢查和用藥是為了經(jīng)濟(jì)利益，所以在遵醫(yī)行為上存在抵觸情緒。30.9%的看護(hù)人在“我想學(xué)習(xí)喘息性疾病知識”項(xiàng)選擇不贊成，其主要原因可能為：部分看護(hù)人認(rèn)為孩子疾病的治療都是醫(yī)生的事，單純依賴醫(yī)護(hù)人員，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識的正確認(rèn)知和積極態(tài)度。因此，醫(yī)護(hù)人員需要重點(diǎn)針對態(tài)度不夠正確的看護(hù)人給予指導(dǎo)，向其詳細(xì)講解檢查和用藥的目的，告知主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識的重要性，幫助其樹立正確的信念和積極的態(tài)度。

3.3 患兒看護(hù)人照顧喘息患兒的行為合格率偏低 KAP模式中的“行”是目標(biāo)，就是將已經(jīng)掌握并且相信的知識付諸于行動(dòng)，促進(jìn)健康行為的形成。本調(diào)查中喘息性疾病患兒看護(hù)人的相關(guān)行為總合格率為53.8%，處于低等水平。其中 “天氣突然變冷或有霧霾，會(huì)為孩子佩戴口罩外出” 行為的合格率只有14.9%，分析原因可能是看護(hù)人沒有意識到冷空氣和空氣污染會(huì)對喘息患兒造成危害，或者認(rèn)為戴口罩麻煩和孩子不愿意戴。而冷空氣誘發(fā)或加重咳嗽、喘息癥狀或呼吸道高反應(yīng)性的實(shí)例在臨床已非常多見。Millward等[14]提出，治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的非藥物治療則包括佩戴口罩。天氣寒冷時(shí)外出佩帶口罩或面罩，不但可以防止空氣污染還可以溫暖和濕潤吸入的空氣。因此，醫(yī)護(hù)人員在對看護(hù)人的宣教中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：寒冷環(huán)境下盡量為喘息患兒佩戴口罩外出，告知患兒在冷空氣中只用鼻呼吸，減少在寒冷環(huán)境中的激烈運(yùn)動(dòng)，以降低因過度通氣而大量吸入干、冷空氣而誘發(fā)喘息的可能。

調(diào)查中有84.4%的看護(hù)人能做到“喘息復(fù)發(fā)后選擇到正規(guī)醫(yī)院就診”，此項(xiàng)行為存在兩面性，到正規(guī)醫(yī)院就診患兒能接受規(guī)范的診療和護(hù)理，另一方面也造成了醫(yī)院醫(yī)療資源的相對緊張，存在看病難、等待時(shí)間長等問題，也導(dǎo)致看護(hù)人不愿意帶孩子定期復(fù)查。在本調(diào)查中行為合格率最低項(xiàng)則為“帶喘息患兒定期到醫(yī)院復(fù)查”，只有12.7%，與北京地區(qū)哮喘患兒復(fù)診率低的現(xiàn)狀和原因相似[15]?，F(xiàn)三級診療已逐步實(shí)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)力量也不斷加強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)看護(hù)人帶孩子到附近正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并按醫(yī)生的建議按時(shí)復(fù)診。

國內(nèi)外多個(gè)大樣本研究[16-18]均表明母親孕期和患兒成長期被動(dòng)吸煙暴露是患兒喘息的危險(xiǎn)因素，如：被動(dòng)吸煙可能影響胎兒及嬰幼兒肺部的發(fā)育而使嬰幼兒喘息發(fā)作次數(shù)增加[16]；被動(dòng)吸煙暴露將患兒和青少年喘息和哮喘的發(fā)病率提高至少20%[17]；父母居室內(nèi)吸煙是患兒喘息的危險(xiǎn)因素，而且室內(nèi)二手煙暴露量越高，發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病與癥狀的風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。因此，預(yù)防被動(dòng)吸煙對于患兒喘息性疾病的防控至關(guān)重要。而在本調(diào)查中，在有人抽煙的環(huán)境，不能做到立即帶孩子離開的看護(hù)人比率達(dá)30.9%，甚至臨床中還有看護(hù)人會(huì)說：“我家里有人抽煙，孩子已經(jīng)習(xí)慣了?！庇纱丝梢姡糠挚醋o(hù)人在避免孩子被動(dòng)吸煙方面的意識較差，醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)對看護(hù)人進(jìn)行預(yù)防喘息性疾病患兒被動(dòng)吸煙的教育，并強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)重性和危害性，以引起看護(hù)人的足夠重視。

3.4 家庭月均收入和是否獲得疾病知識對看護(hù)人知信行水平存在影響 知識、態(tài)度、行為之間存在因果聯(lián)系，知識是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，有很多因素會(huì)影響知識到行為的順利轉(zhuǎn)化，任何一個(gè)因素都有可能導(dǎo)致行為改變的失敗。在影響因素分析中，家庭月均收入低是看護(hù)人知信行水平的危險(xiǎn)因素。父母收入低，一般與其受教育程度低、家庭生活水平低并存，看護(hù)人獲取知識的主動(dòng)意識差，獲取資源的途徑少；也存在部分低收入家庭，為節(jié)約孩子看病費(fèi)用，自行到藥店買藥或在小診所治療，只有在病情加重或遷延不愈時(shí)才去正規(guī)醫(yī)院就診，而在藥店或小診所既無法保證合理的治療，也得不到規(guī)范的指導(dǎo)和健康教育。提示醫(yī)護(hù)人員在面對家庭低收入人群時(shí)，要結(jié)合其文化程度，突出基礎(chǔ)知識和重點(diǎn)知識的宣教，并指導(dǎo)看護(hù)人在患兒喘息性疾病復(fù)發(fā)時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(并不一定要到大醫(yī)院)，以逐步改善此部分患兒喘息性疾病的控制。

曾獲取疾病知識是看護(hù)人知信行水平的保護(hù)因素，表明看護(hù)人獲取疾病知識對于患兒喘息性疾病的防控能起到積極作用。在本研究的看護(hù)人態(tài)度調(diào)查中“我認(rèn)為掌握疾病知識對孩子的治療很重要”條目，看護(hù)人的合格達(dá)88.0%，但與此高意愿形成很大反差的是，調(diào)查的275名喘息患兒看護(hù)人中，曾獲得過疾病知識的只有36名，僅占13.1%，可能的原因?yàn)榭醋o(hù)人的良好態(tài)度在轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取知識的行動(dòng)過程中，外部促進(jìn)因素還很不夠，同時(shí)也暴露出本地區(qū)健康宣教工作普及面較窄，推廣力度不大；提示兒科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)滿足看護(hù)人的高需求，開展診間、門診治療期間、住院期間、出院后等多時(shí)段的宣教，并應(yīng)用口頭講授、集中講座、發(fā)放紙質(zhì)宣教資料、播放健教視頻及利用網(wǎng)絡(luò)平臺答疑和推送微課等多種方式開展健康教育工作，以逐步提高患兒看護(hù)人喘息性疾病的知信行水平。