杜世正，胡玲莉，柏亞妹，董建樹,金勝姬，張姮

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210023； 2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 核醫(yī)學科，江蘇 南京 210008； 3.上海市健康促進中心 12320公共衛(wèi)生公益電話咨詢服務中心，上海 200040)

作為骨科及康復門診最常見的疾患之一，腰背痛是指疼痛區(qū)域位于背部第12肋水平以下及臀紋以上，可伴有或不伴有腿部疼痛；如果患者病程超過3個月，則稱為慢性腰背痛[1]。據2016年《Lancet》報告[2]，目前全球約有5億人遭受著慢性腰背痛的困擾。有研究[3]表明，我國慢性腰背痛的患病率為17.6%，位居各類慢性疼痛之首，其中上海慢性腰背痛的患病率更高達50.0%[4]。慢性腰背痛不僅發(fā)病率高，而且遷延不愈，患者功能嚴重受限，給患者生活質量造成嚴重影響。Lamé等[5]研究表明，在各類慢性疼痛患者中，腰背痛患者功能受限度最明顯，其生活質量亟待提高。國內也有研究[6-8]關注慢性腰背痛患者的生活質量現狀，但缺乏基于不同人口學資料腰背痛患者生活質量現狀的系統(tǒng)描述，因此有必要對其開展更加全面的評價和考察。腰背痛癥狀本身會造成患者的應激反應，并促使其做出相應的心理及行為應對。黃希庭等[9]認為，應對是“個體面臨壓力時為減輕其負面影響而作出的認知和行為的努力過程”，應對方式是“個體的穩(wěn)定因素與情境因素交互作用的結果”。多位學者[10-11]的研究均表明，應對方式與疾病狀態(tài)下的個體生活質量密切相關，但目前關于慢性腰背痛患者生活質量與應對方式之間相關性的研究相對較少，作用機制不明晰，有待于深入探討。本研究旨在了解慢性腰背痛患者生活質量的現狀及其與應對方式的相關性，以期為進一步做好腰背痛的管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年5月至2016年2月，采用目的抽樣法，選擇南京及常州10個社區(qū)的196例慢性腰背痛患者為研究對象，其中男84例，女112例；年齡20～73歲，平均(45.26±14.67)歲；婚姻狀況：已婚152例，其他44例；文化程度：小學及以下31例，初中及以上165例。納入標準：(1)≥18周歲；(2)疼痛位置在臀紋以上和背部第12 肋水平以下[12]；(3)以10 分疼痛模擬視覺量表(visual analogue scale,VAS)為測評工具，過去7 d的疼痛程度≥3分[13]；(4)癥狀持續(xù)時間至少3個月[14]；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)特異性疾病(如腫瘤、感染、骨折、骨質疏松、脊柱病變等)導致的腰背痛；(2)并發(fā)有嚴重心腦血管疾病或癌癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 人口社會學資料問卷 內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、工作類型(以腦力力勞動為主或以體力勞動為主)、工作情況(在職與否)、居住方式、家庭人均月收入、共患病情況以及腰背痛病程等。

1.2.1.2 長海痛尺 該工具是目前國內使用較為普遍的疼痛強度測評方式[15]，分別測量患者“最嚴重疼痛強度”、“最輕疼痛強度”、“當前疼痛強度”和“大多數疼痛強度”等4個方面，4個維度得分的加和平均值即為“疼痛強度”值。

1.2.1.3 簡明健康狀況量表(36-item short form health survey,SF-36) 在多個用以評價腰背痛患者健康狀況的量表中，Lurie[16]發(fā)現SF-36在反應性、效度和精確度等指標上均最優(yōu)。因此，本研究采用SF-36作為慢性腰背痛患者生活質量的測評工具。該量表包括8個維度共36個條目，其中軀體疼痛(bodily pain,BP)、生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)和總體健康(general health,GH)4個維度共同構成生理健康領域(physical component summary,PCS)，社會功能(social functioning，SF)、活力(vitality，VT)、精神健康 (mental health，MH)和情感職能(role emotional，RE)4個維度共同構成心理健康領域(mental component summary，MCS)。各維度的標準得分=[(原始分數-最低可能分數)/可能分數范圍]×100，得分范圍為0～100分，分數越高表明個體的生活質量越高。PCS和MCS兩個領域得分的計算，則依據陳天輝等[17]所提出的公式進行，如果PCS或MCS得分<50分，則表明該領域的健康狀況較差。

1.2.1.4 簡易應對方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 該問卷由解亞寧[18]研制，共20個題目，可分為“積極應對”(包括C1～C12等12個條目)和“消極應對”(包括C13～C20等8個條目)2個維度，其中積極應對維度的Cronbach’s α系數為0.89，消極應對維度的Cronbach’s α系數為0.78，問卷總的Cronbach’s α系數0.90，效度良好。該問卷每個條目均設“不采用”、“偶爾采用”、“有時采用”和“經常采用”4個選項，相應評分為0、1、2、3分，最后分別計算2個維度的均分，得分越高表明越傾向于采用該種應對方式。

1.2.2 調查方法 在各社區(qū)居委會的協助下，研究小組分別采用張貼海報、發(fā)放宣傳單、個別面談和社區(qū)會議的形式，通過查閱病歷、體檢等形式，對符合納排標準的居民進行預約；然后以社區(qū)為單位，將已預約的居民患者集中在社區(qū)中心，在簽署知情同意單后，發(fā)放調查問卷。問卷填寫完成后，當場收回。本次調查共發(fā)放問卷220分，回收有效問卷196份，有效回收率為89.1%。

2 結果

2.1 慢性腰背痛患者生活質量的現狀 本研究采用李寧秀等[19]調查的四川省城鄉(xiāng)居民SF-36評價參考值作為國內一般人群的生活質量常模參考值，結果顯示，慢性腰背痛患者SF-36量表8個維度的得分均低于所設的常模水平，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，具體情況見表1。

2.2 不同人口學特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比較 結果顯示，不同疼痛強度、年齡、工作情況、文化程度、是否合并其他慢性病、婚姻狀況、性別、工作類型等慢性腰背痛患者的SF-36量表得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，具體情況見表2。

2.3 慢性腰背痛患者生活質量與應對方式的關系

2.3.1 慢性腰背痛患者生活質量與應對方式的相關性 慢性腰背痛患者積極應對得分為(1.61±0.58)分，消極應對得分為(1.23±0.63)分。將SF-36量表各維度得分以及PCS、MCS得分分別與積極應對和消極應對維度得分進行相關性分析，結果顯示，腰背痛患者積極應對與其生活質量VT維度呈正相關(P<0.05)，消極應對與其生活質量的BP、GH、SF、MH等4個維度，以及PCS和MCS 2個領域均呈負相關(均P<0.05)，具體情況見表3。

表1 慢性腰背痛患者SF-36量表得分與國內常模的比較分)

表2 不同人口學特征慢性腰背痛患者SF-36量表得分的比較分)

續(xù)表2

a:P<0.05，與第1層比較；b:P<0.05，與第2層比較

表3 慢性腰背痛患者生活質量與應對方式的相關性(r)

a:P<0.05；b:P<0.01

2.3.2 慢性腰背痛患者應對方式對其生活質量影響的多元回歸分析 以PCS、MCS得分為因變量，以上述有統(tǒng)計學意義的人口學特征和應對方式的20個條目為自變量，行多元逐步回歸分析。結果顯示，年齡、疼痛強度對腰背痛患者的生活質量有顯著影響；同時，積極應對條目C4(改變自己的想法，重新發(fā)現生活中什么重要)和消極應對方式中條目C18(“接受現實，因為沒有其他辦法”)對患者PCS得分有顯著負性影響，C19(“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現狀”)對患者MCS得分有顯著負性影響(表4)。

表4 慢性腰背痛患者應對方式對生活質量影響的多元回歸分析

3 討論

3.1 慢性腰背痛患者的生活質量有待提高 本次研究結果顯示，慢性腰背痛患者生活質量8個維度的得分均低于我國常模(均P<0.01)，該結果與國內其他研究[6-8]的結論相吻合。疼痛既是感官體驗，又是情感體驗，相對于急性疼痛，慢性疼痛失去了防御反應的積極意義，其本身就是一種疾病。目前慢性腰背痛仍缺乏有效的治療手段，患者長期遭受腰背痛癥狀及其所導致的功能受限的困擾，這使得患者帶病生存的主觀體驗較差，從而降低其對自身生存狀態(tài)的評價。因此，腰背痛患者的生活質量亟待關注。

3.2 慢性腰背痛患者的生活質量的影響因素

3.2.1 疼痛強度 本次研究結果顯示，與輕度疼痛患者(3～4分)相比，中-重度疼痛患者(>4分)的生活質量除了GH維度外，在其他7個維度及PCS和MCS兩個領域中的得分均顯著降低，提示疼痛強度是影響患者生活質量的重要因素。研究[20]表明，疼痛強度是導致類風濕性關節(jié)炎患者心理痛苦的兩個獨立因素之一。此外，也有研究[21]發(fā)現，患者疼痛強度越高，越需要復雜的止痛策略，其預后也越差。這些機制均可以解釋疼痛強度對腰背痛患者生活質量的影響過程。

3.2.2 年齡 本次研究結果顯示，老年慢性腰背痛患者生活質量BP、SF維度和PCS的得分均顯著低于45～59歲及18～44歲兩個年齡段的患者，并且RP和PF維度的得分也顯著低于18～44年齡段的腰背痛患者，GH維度得分低于45～59歲的年齡段患者。進一步多元回歸分析發(fā)現，年齡是患者PCS總分的顯著負性影響因素。這表明，相對于年輕的患者群體，老年患者生活質量水平更低，這可能與其生理功能退行性病變以有關[22-23]，提示對老年的慢性腰背痛患者應引起特別重視，盡早開展康復干預，以避免患者健康狀況的進一步惡化。

3.3 慢性腰背痛患者生活質量與應對方式相關

3.3.1 “重新發(fā)現生活的意義”有助于提高患者生活質量 結果顯示，積極應對方式中的條目C4(改變自己的想法，重新發(fā)現生活中什么重要)對PCS總分具有顯著正性影響。分析積極應對方式中的條目C4，該行為強調個體不能過分固化或拘泥于不良情緒中，要及時調整自身對負性事件或應激因素的看法，善于發(fā)現生活中更有價值和意義的活動，并投身其中。這與McCracken等[24]提出的“疼痛接受”概念相吻合。疼痛接受(pain acceptance)是“心理彈性”(psychological flexibility)概念的組成部分，指在疼痛病程中，不試圖逃避、減輕或控制痛苦，不過分受限于疼痛的不良感受中，而是重視參與有意義的活動，追求個人目標，努力實現更高水平的生活質量?！疤弁唇邮堋崩砟钪鲝埣词乖诟惺艿教弁吹那闆r下，疼痛患者仍應當積極主動地參與到有意義的日?；顒又腥?。因此，對于腰背痛患者而言，指導其理解并采納“疼痛接受”的理念，可能有助于提高其生活質量。

3.3.2 “被動接受”會對患者生活質量造成不良影響 結果顯示，消極應對方式中條目C18(“接受現實，因為沒有其他辦法”)對患者PCS總分具有顯著負性影響。C18和C19這兩種應對方式，分別通過“壓抑”和“妄想”方式來緩解疼痛應激。本研卻發(fā)現，“被動接受現實”應對策略對慢性腰背痛患者具有顯著負面影響。“接受現實，因為沒有其他辦法”強調被動、無奈地接受腰背痛的現實，基于“恐懼-回避”信念的作用機制，患者由于擔心軀體活動對可能加重疼痛或(再)損傷，從而對該類活動做出回避行為，并最終可能會造成患者“病廢”狀態(tài)[25]。從這個意義上說，“接受現實，因為沒有其他辦法”并不等同于McCracken所提出的“疼痛接受”的內涵理念。C18僅僅強調“被動接受”，卻不鼓勵患者嘗試積極的活動和從事有意義的工作，這不但無益于癥狀的緩解，而且限制了其正常的日?；顒?，因而該應對方式可能對患者生活質量、尤其是生理功能，造成不良影響。

3.3.3 “消極幻想”會對患者生活質量造成負面影響 結果顯示，條目C19(“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現狀”)對患者MCS總分具有顯著負性影響。“幻想可能發(fā)生某種奇跡改變現狀”主要內容為“幻想”，指個體遇到困難時不相信是真的，對于困難感到無力解決，轉而幻想自己有克服困難的超人本領，或某種奇跡突然發(fā)生而使狀況發(fā)生改變。有研究[26]發(fā)現，相對于低幻想水平者，高幻想水平的老年人心理健康水平顯著較差?；颊唛L期遭受腰背痛的困擾，治療效果不佳，則可能會對治療產生失望情緒，并有可能產生腰背痛“自愈”等幻想，希望能夠突然間擺脫疼痛困擾，恢復患病前的生活狀態(tài)。適度的幻想能使腰背痛患者暫時緩解疼痛的刺激，然而如果患者過度采用此策略，不但無助于癥狀的緩解，還可能因為不切實際的幻想屢次破滅，進一步加重其心理沮喪感，進而對慢性腰背痛患者的心理健康狀態(tài)產生負性影響。

3.4 研究局限性 本文中所采用的正常人群常模數據來源于四川省，與本研究所在地存在一定的地區(qū)差異性，研究結論需謹慎對待。在課題后續(xù)設計中，考慮增加研究所在地的一般人群數據作為對照，使對照標準更具有針對性和準確性。