呂鏡如　阮崧　劉曉星

[摘要] 本文闡述了臨床路徑和中醫(yī)臨床路徑的基本概念、臨床路徑管理模式實施的意義以及中醫(yī)醫(yī)院開展該項工作的政策背景，對我國中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床路徑管理工作的開展情況及相關配套措施實施現(xiàn)狀進行了分析，并提出了中醫(yī)臨床路徑管理工作目前存在的主要問題及相關改進建議。分析結果顯示，我國中醫(yī)臨床路徑的推進工作呈現(xiàn)快速發(fā)展態(tài)勢，部分地區(qū)配套改革措施開展良好，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長，但仍存在中醫(yī)特色不能完全凸顯、信息化建設不均衡、支付方式改革激勵不足以及評價體系不完善等問題。挖掘中醫(yī)古籍寶貴經(jīng)驗、開展中西醫(yī)協(xié)同合作、重視和支持資源薄弱地區(qū)的信息系統(tǒng)建設、促進符合中醫(yī)特色的支付方式改革以及制定相對完善的評價體系等是改善現(xiàn)狀的有效措施。

[關鍵詞] 中醫(yī)；臨床路徑；醫(yī)院管理；應用現(xiàn)狀

[中圖分類號] R197.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0159-04

Analysis of the status of clinical pathway management in traditional Chinese medicine hospitals in China

LYU Jingru1，2 RUAN Song3 LIU Xiaoxing3 SUN Xiaojie1，2

1.School of Health Care Management， Shandong University， Shandong Province， Ji′nan 250012， China； 2.NHC Key Laboratory of Health Economics and Policy Research， Shandong University， Shandong Province， Ji′nan 250012， China； 3.Department of Finance， the Affiliated Hospital of Shandong University of TCM， Shandong Province， Ji′nan 250011， China

[Abstract] This article elaborates the concepts of clinical pathway and clinical pathway of traditional Chinese medicine， the implementation significance of clinical pathway management and the policy background of its implementation in traditional Chinese medicine hospitals. The main part of this paper is made up of the current status of clinical pathway management and its supporting measures. Meanwhile， it also points out main problems existed and relative recommendations for further improvement. The results showed that the development of clinical pathway of traditional Chinese medicine is very fast， and it is well supported by many measures in some hospitals which contributes to the control of hospitalization expenditure and the improvement of health care quality. However， the lack of high quality clinical pathway， unbalanced information system construction， less motivation given by payment method and imperfect evaluation standard still limit the development of clinical pathway of traditional Chinese medicine. This status could be improved by studying traditional Chinese medicine experience hard， supporting information system construction of poor area， accelerating payment reform and standardizing evaluation system.

[Key words] Traditional Chinese medicine； Clinical pathway； Hospital administration； Current status

臨床路徑[1]是指一系列系統(tǒng)的多學科協(xié)作診療計劃，應至少具備以下四項標準中的三項：①本土化循證醫(yī)學證據(jù)；②以計劃的形式細化診療過程的每個步驟；③方案中各程序有基于時間或特定標準的進展計劃；④目的在于標準化提供的衛(wèi)生服務。中醫(yī)臨床路徑是針對中醫(yī)某一疾病建立的標準化診療方案，得益于臨床路徑和傳統(tǒng)醫(yī)學的結合，具有鮮明的中醫(yī)特色，還可擴展至中西醫(yī)結合領域[2-3]。

1 我國臨床路徑的發(fā)展歷史

在政策環(huán)境不變的情況下，預計到2020年，我國醫(yī)療費用將保持12.08%～18.16%的增速，明顯高于社會經(jīng)濟發(fā)展速度。長此以往，“看病貴”等社會問題將更加突出。醫(yī)方誘導需求是醫(yī)療費用增長的主要原因之一，這種醫(yī)患信息不對等造成了醫(yī)療行為的扭曲和不合理醫(yī)療費用的增長[4]。臨床路徑可以在保證服務質(zhì)量的基礎上規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而控制費用不合理增長。因此，臨床路徑的推廣成為了必然。

20世紀90年代，臨床路徑被正式引入我國。新醫(yī)改以來，傳統(tǒng)中醫(yī)藥事業(yè)振興逐步得到重視，也推動了中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展。2010～2012年，在國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床路徑管理試點工作方案》指導下，首批22個專業(yè)95個病種和第二批24個專業(yè)105個病種的中醫(yī)臨床路徑在試點中醫(yī)院陸續(xù)實施，為中醫(yī)診療行為的標準化打下了基礎。2013年，國家中醫(yī)藥管理局又發(fā)文要求各家醫(yī)院應定期對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行評價。迄今為止，國家中醫(yī)藥管理局制訂并發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑已超過300個。

2 中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑應用現(xiàn)狀及存在問題

2.1 中醫(yī)臨床路徑應用現(xiàn)狀

2.1.1 中醫(yī)臨床路徑發(fā)展沿革 2002年，廣東省中醫(yī)院本著“能中不西，先中后西，中西并重”的原則，針對中醫(yī)優(yōu)勢病種建立了中醫(yī)臨床路徑，并通過臨床實踐證實了中醫(yī)臨床路徑在縮短住院時間、降低住院費用方面的重要作用。2007年，該院承接國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項，針對7個病種開展了制訂臨床路徑的方法學研究[5]。2010年，揚州市中醫(yī)院首批推出單純性胸腰椎骨折、肛裂、乳癰、暴聾4個病種的中醫(yī)臨床路徑，并提出要2年內(nèi)全面實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑[6]。2012年，吉林省農(nóng)安、延吉、鎮(zhèn)賚和乾安四個縣市在中醫(yī)醫(yī)療機構中積極推進22個專業(yè)95個病種的中醫(yī)臨床路徑管理試點[7]。同年，黑龍江省鶴崗市中醫(yī)院實施了中風、項痹等4個病種的中醫(yī)臨床路徑。2013年，安徽省中醫(yī)院對不同病種制訂了具有中醫(yī)特色的臨床路徑模板，并成功將臨床路徑系統(tǒng)和結構化電子病歷系統(tǒng)進行了對接[8]。2014年，天津市規(guī)定中醫(yī)院每個開設病房的科室應有不少于2個病種開展中醫(yī)臨床路徑管理，或每個中醫(yī)院不少于30個。同年，在國家第一批311個縣級公立醫(yī)院改革試點縣中，有82.8%的中醫(yī)院開展了中醫(yī)臨床路徑管理工作。

2.1.2 中醫(yī)臨床路徑管理信息化建設現(xiàn)狀 近十幾年來，中醫(yī)醫(yī)院信息化建設取得了長足進步，從簡單的經(jīng)濟管理系統(tǒng)發(fā)展為集管理和臨床為一體的醫(yī)院信息系統(tǒng)，為現(xiàn)代化醫(yī)院管理打下了基礎[9]。2013年，江蘇省儀征市中醫(yī)院實現(xiàn)了電子化臨床路徑管理，成功將27個病種的臨床路徑嵌入電子病歷信息系統(tǒng)中，對提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用起到了積極作用[10]。2014年，福建省中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院建成了包含50多個應用子系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，其中包括電子病歷、臨床路徑等系統(tǒng)。截至2016年，重慶市二、三級中醫(yī)院中通過信息化開展臨床路徑管理的比例占到30.2%，此舉有效縮短了平均住院日，提高了醫(yī)院運營效率[11]。此外，中央財政投入1.9億專項資金對本項目進行支持，是迄今為止支持力度最大的一次，表明國家對于做好中醫(yī)藥信息化建設的決心。

2.1.3 中醫(yī)臨床路徑管理配套醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀 中醫(yī)優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付改革試點工作在多地展開，使病種費用得到了有效控制，從側面促進了臨床路徑管理工作的開展。2013年，河南省以本區(qū)域同級別醫(yī)院的均次費用標準核定預付總額，選擇一批中醫(yī)優(yōu)勢病種進入按病種付費范圍。2013～2015年，山東省先后開展了第一批（7個）和第二批（6個）中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑管理和收費方式改革，成功將改革范圍擴大至全省[12]。2016年，安徽省衛(wèi)計委和省中醫(yī)藥管理局對40個縣域醫(yī)療共同體試點縣級中醫(yī)院進行10個中醫(yī)優(yōu)勢病種的支付方式改革試點。2017年，河北省中醫(yī)藥管理局等單位以河北省中醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院、館陶縣中醫(yī)院等6家醫(yī)院為試點，對橈骨遠端骨折、鎖骨骨折等7個中醫(yī)優(yōu)勢病種進行了單病種付費改革試點[13]。

2.1.4 中醫(yī)臨床路徑評價研究現(xiàn)狀 目前，評價多集中于臨床路徑實施效果和全過程評價兩方面，其中對實施效果的評價較多。王維瓊等[14]使用成本-效果分析法對出血性中風中醫(yī)臨床路徑進行了衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，發(fā)現(xiàn)臨床路徑能有效縮短住院時間、降低住院費用、促進患者神經(jīng)功能恢復。高飛等[15]回顧性分析了某中醫(yī)院痔病中醫(yī)臨床路徑實施效果，發(fā)現(xiàn)路徑組患者的總費用、手術等待時間、住院總天數(shù)均少于對照組，且痊愈率和滿意度均優(yōu)于對照組。

然而，對臨床路徑管理工作全過程的評價，即從路徑設計、實施控制、評估反饋三方面進行的評價，較為少見。陳志明[16]在對某中醫(yī)院臨床路徑管理評價的研究中就從實施過程和效果兩個維度構建了評價體系，還加入了中醫(yī)特色指標，由此發(fā)現(xiàn)路徑管理環(huán)節(jié)設計的不合理之處并據(jù)此提出改進建議。

2.2 中醫(yī)臨床路徑應用現(xiàn)存問題

2.2.1 中醫(yī)臨床路徑管理工作尚不成熟。目前已開發(fā)出路徑的多為中醫(yī)優(yōu)勢病種，且治療方案相對成熟、變異小。另外，許多中醫(yī)療法在路徑中實質(zhì)上是作為西醫(yī)療法的輔助手段，這無法充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

從治療理念上來說，中醫(yī)辨證論治強調(diào)原則性和靈活性的高度協(xié)調(diào)，體現(xiàn)了個體化治療的理念[17]；而臨床路徑則是基于循證醫(yī)學證據(jù)提供的決策支持，追求治療方案的標準化和最優(yōu)化。在某種程度上二者的確存在矛盾；但從整體觀念上來講，它們都以改善患者生命質(zhì)量、促進健康為目的。雖方法不同，但殊途同歸。因此，通過中醫(yī)臨床路徑整合二者優(yōu)勢，兼顧個體差異和診療方案最優(yōu)化，從而達到衛(wèi)生服務質(zhì)量改善的目標是可行的，但也存在一定難度。這也是造成中醫(yī)臨床路徑發(fā)展緩慢的主要原因。

2.2.2 信息化建設地區(qū)和個體差異明顯、系統(tǒng)功能有限 總體而言，發(fā)達地區(qū)醫(yī)院信息化建設率高于欠發(fā)達地區(qū)[9]，級別高者高于級別低者[18]。張越等[18]在對1283家中醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，臨床信息系統(tǒng)建設率低于管理信息系統(tǒng)，且醫(yī)生工作站等臨床信息系統(tǒng)建設率僅65%。安徽省中醫(yī)院[19]、山東省中醫(yī)院已建成涵蓋臨床和管理的信息系統(tǒng)，但中醫(yī)臨床路徑管理仍然只能通過紙質(zhì)表單來完成。此外，信息系統(tǒng)內(nèi)中醫(yī)和西醫(yī)診斷編碼多數(shù)無法實現(xiàn)對應[20]，也導致臨床工作難度增加和效率降低。不完善的信息系統(tǒng)無法對路徑實施進行有效監(jiān)控，有限的數(shù)據(jù)指標使質(zhì)量管理工作舉步維艱，限制了中醫(yī)臨床路徑的廣泛開展。

2.2.3 醫(yī)保支付方式改革處于試點階段，現(xiàn)有方式不利于臨床路徑的推廣 目前我國以按項目付費方式為主，即提供的服務項目越多，醫(yī)院經(jīng)濟效益越好。這勢必會對致力于降低衛(wèi)生費用的臨床路徑管理工作產(chǎn)生消極影響。中藥的藥品加成并未取消，按項目付費依然可能導致醫(yī)方誘導需求，從而加大中醫(yī)臨床路徑的推進阻力。此外，單病種付費等方式的費用標準主要依據(jù)西醫(yī)臨床路徑設計，多應用于住院患者，對中醫(yī)院“大門診小病房”的特色欠考慮[21]。單病種付費的確對中醫(yī)院住院費用的降低起到了積極作用[22-23]，但無法排除醫(yī)院為此將某些服務轉移至門診進行的可能[24]。

2.2.4 缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)臨床路徑評價體系 臨床路徑的評價大多針對單中心、單病種、小樣本進行[25-26]，且多集中于實施后的經(jīng)濟效益和社會效益，即實施效果上[2]；而針對路徑自身特性的評價相對較少，忽視了路徑本身的科學性以及實施過程中的管理控制等[27]。國內(nèi)中醫(yī)臨床路徑評價的研究剛起步，僅關注其單中心、單病種的實施效果太過于片面，不能全面客觀地體現(xiàn)中醫(yī)臨床路徑取得的成果，甚至有可能使其研究局限于對實施效果的追求，從而誤入歧途。

3 改進建議

3.1 充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，高度重視中醫(yī)臨床路徑的研發(fā)和推廣

對中醫(yī)醫(yī)院來說，中醫(yī)藥是立身之本。因此，對中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新是中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的必要條件，中醫(yī)臨床路徑則為此提供了一個契機。應組織專家對中醫(yī)典籍中的研究成果進行提煉，并通過實踐驗證完善進而形成中醫(yī)臨床路徑，這是中醫(yī)臨床路徑發(fā)展的關鍵；除了通過中西醫(yī)結合的方式實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補、協(xié)同攻關，更重要的是應進一步探索如何在中醫(yī)優(yōu)勢病種的治療中充分發(fā)揮中醫(yī)的主導作用；還應當加強中醫(yī)醫(yī)院重點專科建設，并提供技術、資金和政策支持來提高醫(yī)院實施臨床路徑的積極性。

3.2 進一步完善中醫(yī)藥信息化建設，盡快實現(xiàn)系統(tǒng)功能優(yōu)化和信息共享

完善的臨床路徑信息系統(tǒng)可以對臨床路徑實施情況進行全面監(jiān)控，為醫(yī)院質(zhì)量管理工作提供技術支撐，有利于醫(yī)院服務質(zhì)量的持續(xù)改進。因此，在推廣臨床路徑的同時，醫(yī)院應當結合本院情況盡早建設完備的信息系統(tǒng)，包括電子臨床路徑表單的設計和完善、中西醫(yī)診斷編碼的對接和持續(xù)維護等。而相對于大型中醫(yī)醫(yī)院來說，規(guī)模相對較小、資金技術都相對匱乏的基層中醫(yī)醫(yī)院則需要更多支持，也應當是衛(wèi)生部門扶持的重點。

3.3 鼓勵探索適合中醫(yī)臨床路徑的醫(yī)保支付政策，加快推動支付方式改革

臨床路徑的主要目的是控制衛(wèi)生費用的不合理增長，而按項目付費對衛(wèi)生服務提供者的激勵方向恰與此相反。因此，要真正落實臨床路徑管理就必須與醫(yī)保部門合作，因地制宜地進行支付方式改革。例如，在基層中醫(yī)院可探索實行按人頭付費，既契合中醫(yī)治未病的理念，又能充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構的作用，對患者的健康管理和疾病康復起到積極作用；在中醫(yī)院門診服務推進按服務單元付費、按病種付費等方式，促進門診服務的規(guī)范化[21]。只有找到適合中醫(yī)特色的支付方式，才能提高醫(yī)院的積極性，進而達到合理控費的目的。

3.4 從實施效果和自身特性兩方面建立中醫(yī)臨床路徑管理指標評價體系

應分別從路徑研發(fā)、實施過程和實施效果等環(huán)節(jié)對臨床路徑進行監(jiān)督評價。對于路徑研發(fā)，應充分考慮臨床路徑制定的循證醫(yī)學證據(jù)是否科學合理、臨床路徑是否可行等；在路徑實施過程中，對醫(yī)務人員的協(xié)作能力、對臨床路徑的認知、實施過程中的監(jiān)控，甚至醫(yī)保支付政策、信息系統(tǒng)可及性等都應進行評估；對于實施效果的評估，則應將路徑完成率、變異率、病種入徑率等經(jīng)濟效益之外的指標納入評價體系[27-28]。此外，作為中醫(yī)院立院之本，中醫(yī)特色指標也應進入評價體系中，以便于中醫(yī)診療質(zhì)量的持續(xù)改進和規(guī)范化。

4 小結

綜上所述，不管是從振興傳統(tǒng)醫(yī)學還是從節(jié)約衛(wèi)生資源的角度來講，中醫(yī)臨床路徑作為中醫(yī)醫(yī)院核心競爭力重要組成部分起到了重要作用。但現(xiàn)階段中醫(yī)臨床路徑管理工作還不系統(tǒng)、不成熟，尤其是在政策激勵及評價監(jiān)督方面還存在許多問題。因此，改革醫(yī)保支付方式提高臨床路徑入組率，提高信息化水平和構建評價體系保證臨床路徑管理工作的質(zhì)量和效率，才能真正推動中醫(yī)臨床路徑的落地，充分發(fā)揮其對醫(yī)療質(zhì)量的提高和衛(wèi)生費用的控制作用，從而進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展進步。

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（收稿日期：2018-03-25 本文編輯：蘇 暢）