董鵬

[摘要] 目的 評價腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的效果。方法 以2009年10月—2018年7月為病例選取時間，方便選取86例研究對象，按照入院登記先后順序分為參照組46例、研究組36例，分別予以開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對比效果。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時間（53.76±11.45）min、術(shù)中出血量（51.48±3.27）mL、住院時間（54.46±5.29）d各項(xiàng)水平均低于參照組（81.35±15.29）min、（72.54±3.39）mL、（70.92±5.31）d，（t=9.022、28.352、13.953，P<0.05）。ALT（8.43±1.33）U/L、AST（3.11±1.01）U/L、TBIL（1.52±0.57）μmol/L各項(xiàng)肝功能血生化指標(biāo)變化值均明顯低于參照組（12.95±1.27）U/L、（5.64±1.33）U/L、（3.07±0.65）μmol/L，（t=15.666、9.470、11.303，P<0.05），且研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%（1/36），明顯低于參照組的19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.863，P=0.049）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化能夠優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，對肝功能的影響小，且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用可行性強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;肝硬化;腹腔鏡

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）09（a）-0029-03

Evaluation of Laparoscopic Cholecystectomy for Gallstones with Cirrhosis

DONG Peng

General Surgery Department， Peixian County People's Hospital， Peixian， Jiangsu Province， 221600 China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallstones with cirrhosis. Methods From October 2009 to July 2018， the time of case convenient selection was included in 86 patients. According to the order of admission， 46 patients were divided into reference group and 36 patients in the study group. They were treated with open cholecystectomy and laparoscopic gallbladder resection， the effect was compared. Results In the study group， the operation time （53.76±11.45）min， intraoperative blood loss （51.48±3.27）mL， and hospitalization time （54.46±5.29）d were lower than the reference group （81.35±15.29）min， （72.54±3.39）mL， （70.92±5.31）d （t=9.022， 28.352， 13.953， P<0.05）. The changes of blood biochemical indexes of liver function were significantly lower in ALT （8.43±1.33）U/L， AST （3.11±1.01）U/L， and TBIL （1.52±0.57）μmol/L than in the reference group （12.95±1.27）U/L， （5.64±1.33）U/L， and （3.07±0.65）μmol/L （t=15.666， 9.470 11.303， P<0.05）， and the postoperative complication rate in the study group was 2.78% （1/36）， which was significantly lower than that in the reference group （19.57%， 9/46）. The difference was statistically significant （χ2=3.863， P=0.049）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for the treatment of gallbladder stones with cirrhosis can optimize the surgical parameters， have little effect on liver function， and can reduce the incidence of complications.

[Key words] Gallstones; Cirrhosis; Laparoscope

膽囊結(jié)石伴肝硬化治療困難，由于患者有門靜脈高壓、凝血功能異常、肝儲備能力差，因此在較長時間內(nèi)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）都被視為膽囊結(jié)石伴肝硬化的禁忌證[1]。近年來，腹腔鏡設(shè)備、操作技術(shù)不斷更顯，不少研究者認(rèn)為LC可行，且優(yōu)勢明顯[2]。該次研究以該院2009年10月—2018年7月收治的82患者例為研究對象，將LC與開腹手術(shù)（OC）進(jìn)行對比，以明確LC的應(yīng)用價值，以期能夠?yàn)榕R床中術(shù)式的選擇提供科學(xué)指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

86例研究對象，均為方便選取因膽囊結(jié)石伴肝硬化入該院接受治療的患者。按照入院登記先后順序分為參照組46例、研究組36例。參照組：男25例，女21例，平均年齡為（44.12±4.32）歲;術(shù)前肝功能Child分級：A級17例，B級19例，C級10例。研究組：男20例，女16例，平均年齡（44.57±4.20）歲;術(shù)前肝功能Child分級：A級15例，B級17例，C級4例。對照組、研究組在病例數(shù)、性別、年齡、Child分級數(shù)據(jù)方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部超聲檢查確診病情;②病歷資料齊全;③對該研究知情，由本人/家屬簽署同意書，經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有凝血功能障礙;②有絕對手術(shù)禁忌證;③有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;④有精神疾病史或認(rèn)知障礙。

1.2? 方法

所有患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前以氣管插管方式行全身麻醉。

1.2.1? 參照組? OC治療。在右上腹部直肌處做手術(shù)切口或于肋緣下斜處做手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔，于Calot處行解剖處理，分別對膽囊動脈、膽囊管行結(jié)扎處理，采用順逆結(jié)合方式剝離膽囊，以間斷方式縫合膽囊床，根據(jù)患者具體的手術(shù)情況留置引流管，撤出手術(shù)儀器，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2? 研究組? LC治療。以四孔法實(shí)施手術(shù)，患者以左斜位、頭高腳低位接受手術(shù)。建立氣腹，CO2氣腹壓控制在10～12 mmHg之間，于Calot處行解剖處理，游離膽囊動脈、膽囊管，并使用肽夾夾閉，保持術(shù)野開闊，采用順逆結(jié)合法行膽囊切除樹立，并灼燒膽囊床，留置引流管。手術(shù)操作過程中要盡量避開肝門部、膽囊周圍、肝十二指腸韌帶的曲張靜脈，若曲張靜脈較大，則以鉗夾電凝止血后再行手術(shù)治療。手術(shù)后解除氣腹，注意盡量降低肝臟缺血再灌注性損傷。撤出手術(shù)儀器，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后所有患者均予以持續(xù)3 d抗感染、補(bǔ)液、保肝治療，出院后隨訪。

1.3? 觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。并于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d使用抗凝管，采集每位患者2 mL空腹靜脈血，檢測兩組患者肝功能相關(guān)血生化指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。計算手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)肝功能生化指標(biāo)的變化值，進(jìn)行對比。

1.4? 統(tǒng)計方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，并發(fā)癥發(fā)生率以（%）表示，手術(shù)指標(biāo)、肝功能相關(guān)血生化指標(biāo)以（x±s）表示，對比進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)指標(biāo)

研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間各項(xiàng)水平均低于參照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 肝功能血生化指標(biāo)變化值

研究組患者ALT、AST、TBIL各項(xiàng)肝功能血生化指標(biāo)變化值均明顯低于參照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P<0.05）。見表2。

2.3? 并發(fā)癥發(fā)生情況

參照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.57%（9/46），研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%（1/36），研究組明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

近年來酗酒、乙型肝炎發(fā)生率升高，肝硬化發(fā)病率隨之提升，肝硬化患者膽囊結(jié)束發(fā)病率比正常人高3～4倍[5]。因此肝硬化伴膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯升高。對于普通膽囊結(jié)石患者多以LC術(shù)式治療，伴肝硬化者門靜脈高壓、凝血功能異常、肝儲備能力差，腹腔鏡耐受能力差，手術(shù)風(fēng)險高，因此以往多認(rèn)為不宜采用LC治療[6]。LC的不斷發(fā)展，禁忌證縮小，為其應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴肝硬化臨床治療中提供了可能[7]。

該次研究結(jié)果顯示，LC治療研究組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于OC治療參照組，而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。由此判斷LC可用于伴肝硬化膽囊結(jié)石患者治療當(dāng)中。近年來關(guān)于這一問題討論諸多，國內(nèi)外研究者都曾有過相關(guān)探討[8-9]。國外研究者Offir等[10]在研究中證實(shí)LC應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴肝硬化患者中可行。在這一背景下，該研究以該院患者為例，設(shè)置參照組，研究組，分別予以O(shè)C治療、LC治療，對比不同術(shù)式的臨床應(yīng)用效果，研究結(jié)果顯示OC治療手術(shù)時間長（81.35±15.29）min、術(shù)中出血量（72.54±3.39）mL、住院時間（70.92±5.31）d，術(shù)后康復(fù)慢，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并發(fā)癥發(fā)生率高，19.57%（9/46）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥;且術(shù)后患者的ALT（12.95±1.27）U/L、AST（5.64±1.33）U/L、TBIL（3.07±0.65）μmol/L各項(xiàng)肝功能生化指標(biāo)變化值均較高，肝功能異常表現(xiàn)明顯。而研究組患者手術(shù)時間短（53.76±11.45）min、術(shù)中出血量少（51.48±3.27）mL、住院時間短（54.46±5.29）d，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后短時間內(nèi)手術(shù)就能夠康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率很低，2.78%（1/36）患者發(fā)生并發(fā)癥;檢測患者的肝功能生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者ALT（8.43±1.33）U/L、AST（3.11±1.01）U/L、TBIL（1.52±0.57）μmol/L各項(xiàng)指標(biāo)變化值較低，肝功能異常表現(xiàn)不明顯，與參照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而崔硯峰等人[11]以膽囊結(jié)石合并肝硬化患者129例為研究對象，依據(jù)治療方法將其分為兩組，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而對照組予以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)時間（56.4±12.5）min及術(shù)中出血量（82.0±10.4）mL均低于對照組（78.5±14.7）min、（114.2±15.3）mL、（P<0.05），而在該研究中，并未對住院時間進(jìn)行分析。但在肝功能指標(biāo)上，該研究對TBIL、ALT、ALP、TP、AST分析，結(jié)果顯示，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但指標(biāo)上由于限制，并未對ALP、TP進(jìn)行分析。但從整體來看該研究的結(jié)果與該次研究結(jié)果處于一致。

腹腔鏡的發(fā)展優(yōu)化使其在膽囊結(jié)石伴肝硬化臨床治療當(dāng)中的應(yīng)用成為可能，但是在臨床應(yīng)用中需科學(xué)應(yīng)用，才能保證臨床治療效果。膽囊結(jié)石伴肝硬化手術(shù)復(fù)雜，在以LC治療過程中肝臟變形、止血困難是治療難點(diǎn)[12]。因此在臨床當(dāng)中必須優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)干預(yù)以保證手術(shù)安全性。首先，術(shù)前應(yīng)細(xì)致的對患者做身體檢查，在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行全面評估，根據(jù)患者的實(shí)際情況做好手術(shù)準(zhǔn)備。其次，術(shù)中要優(yōu)化操作，考慮到肝臟變形，以四孔法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，并注意動作輕柔，手術(shù)避開曲張靜脈，以鉗夾電凝止血。再次，術(shù)后優(yōu)化管理，加強(qiáng)監(jiān)測、優(yōu)化抗感染、呼吸道管理。按照以上操作基本能夠保證手術(shù)安全性。該次研究組患者在手術(shù)操作過程中，完全按照上述操作進(jìn)行，手術(shù)效果理想，證實(shí)了其可行性。

綜上所述，予以膽囊結(jié)石伴肝硬化者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)指標(biāo)優(yōu)化，并發(fā)癥發(fā)生率降低，效果理想，推廣應(yīng)用價值高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張馳豪，桂亮，劉曄，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（6）：454-459.

[2]? Jabbari NA， Hassanpour M， Jangjoo A. Consequences of Lost Gallstones During Laparoscopic Cholecystectomy： A Review Article[J]. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques， 2016， 26（3）：183.

[3]? 桂亮，劉曄，秦駿，等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的療效觀察[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2016，9（3）：175-179.

[4]? Kim BS，Joo SH， Cho S， et al. Who experiences endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstone disease[J]. Annals of Surgical Treatment & Research， 2016， 90（6）：309-314.

[5]? 吳鶴飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化伴膽囊結(jié)石的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（7）：151-152.

[6]? Alfonso R，Marta P， Federica R， et al. Intra-Hepatic Spillage of Gallstones as a Late Complication of Laparoscopic Cholecystectomy： MR Imaging Findings[J]. Pol J Radiol， 2016，1（81）：322-324.

[7]? 徐建，楊剛，權(quán)剛，等.合并肝硬化老年膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效分析[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2017，6（4）：303-306.

[8]? Marwah S，Shivran KD， Jangra MS， et al. Comparative evaluation of early laparoscopic cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis vs acute cholecystitis[J]. Hellenic Journal of Surgery， 2017， 89（1）：4-12.

[9]? 黃堂和.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并肝硬化的膽囊結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（6）：129-130.

[10]? Offir，Ben-Ishay，Marina，et al.Utility of routine blood tests after elective laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstones[J].World Journal of Gastrointestinal Surgery， 2017，9（6）：149-152.

[11]? 崔硯峰，肖芳荷，楊元敏，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并肝硬化患者中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（19）：123-125.

[12]? 林云志，周亞龍，曾凱.肝硬化患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用體會[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（1）：127.