盧華輝　黎柯芬

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）用于半肝切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇擇期行右半肝切除術(shù)患者40例，隨機(jī)分為腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉組（Q組）和單純?nèi)砺樽韺?duì)照組（C組），每組20例。Q組全麻誘導(dǎo)前局麻下行QLB，給予0.33%羅哌卡因30 mL，C組給予生理鹽水30 mL，術(shù)后均使用舒芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。觀察患者術(shù)中切皮即刻與切皮后1 min血流動(dòng)力學(xué)變化情況、術(shù)中瑞芬太尼及舒芬太尼的使用量、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）情況、恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、靜脈自控鎮(zhèn)痛情況、腰方肌阻滯的平面范圍及不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果 Q組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化明顯小于C組（P<0.05）；術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥物（瑞芬太尼、舒芬太尼）劑量明顯少于C組（P<0.05）；在恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間比C組明顯縮短（P<0.05）；術(shù)后4 h、12 h和24 h的VAS疼痛評(píng)分及PCA次數(shù)均小于C組（P<0.05）；兩組在術(shù)后48 h的VAS疼痛評(píng)分及PCA按壓次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。腰方肌阻滯的平面范圍在T5到L2之間變化。C組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于Q組（P<0.05）。 結(jié)論 腰方肌阻滯是一種新型的軀干阻滯技術(shù)，能夠作為半肝切除術(shù)圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛方法，可以改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及副作用。

[關(guān)鍵詞] 腰方肌阻滯；半肝切除術(shù)；多模式鎮(zhèn)痛；舒芬太尼

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0111-05

Effect of quadratus lumborum block technique on perioperative analgesia during hemihepatectomy

LU Huahui LI Kefen

Department of Anesthesiology， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen 361101， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block（QLB） on perioperative analgesia in hemihepatectomy. Methods 40 patients who underwent elective right hepatectomy were randomly divided into lumbar muscle block combined with general anesthesia group（group Q） and simple general anesthesia control group（group C）， with 20 cases in each group. The group Q underwent QLB under local anesthesia before the induction of general anesthesia， and was administered with 0.33% ropivacaine 30 mL. The group C was given 30 mL of normal saline. Sufentanil was used for intravenous analgesia after surgery（PCIA）. The hemodynamic changes of the incision immediately and in 1 min after the incision， the amount of remifentanil and sufentanil in the operation， the postoperative pain visual analogue scale（VAS）， and the recovery room（PACU） residence time， intravenous controlled analgesia， quadratus lumborum block and incidence of adverse reactions were observed. Results The hemodynamic change of the group Q before and after incision was significantly smaller than that of the group C（P<0.05）. The dose of analgesic drugs during operation（remifentanil， sufentanil） was significantly less than group C（P<0.05）. The staying time in the recovery room（PACU） in the group Q was significantly shorter than that in the group C（P<0.05）. The VAS pain score and PCA frequency at 4 h， 12 h and 24 h after operation was lower than that in the group C（P<0.05）. There was no significant difference in VAS pain score and PCA compression frequency between two groups at 48 hours after surgery（P>0.05）. The plane range of the quadratus lumborum block varies between T5 and L2. The incidence of postoperative nausea and vomiting in group C was higher than that in group Q（P<0.05）. Conclusion Quadratus muscle block is a new type of trunk block technique， which can be used as an effective analgesia method for hemihepatectomy in the perioperative period. It can improve intraoperative hemodynamic changes and provide effective postoperative analgesia and reduce opioid dosage and side effects.

[Key words] Quadratus lumborum block； Hemihepatectomy； Multimodal analgesia； Sufentanil

腰方肌阻滯是一種新型軀干阻滯技術(shù)，目前已為多種腹部及髖部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1，2]。腰方肌阻滯主要是通過將局麻藥注入位于腰方肌和胸腰中層筋膜的間隙中，達(dá)到阻滯效果。目前應(yīng)用腰方肌阻滯技術(shù)的多為下腹部手術(shù)，如結(jié)腸造口術(shù)、腎根治性切除術(shù)、剖腹探查術(shù)等。本研究的目的主要在于研究腰方肌阻滯在半肝切除術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。半肝切除術(shù)主要采用右肋緣下斜切口，切口感覺平面位于T6到T8之間。如果該阻滯效果好，不僅可以減少阿片類藥物在術(shù)中的用量，減輕其對(duì)循環(huán)的影響，還能夠提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高滿意度。半肝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)損傷大，術(shù)后疼痛非常劇烈。目前多采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，但是由于鎮(zhèn)痛效果不佳、阿片類藥物副作用明顯，需要更合適的鎮(zhèn)痛方式或多模式鎮(zhèn)痛方法。本研究旨在應(yīng)用腰方肌阻滯技術(shù)，有效緩解半肝切除術(shù)后疼痛，并且減少不良反應(yīng)。目前，中國較少應(yīng)用腰方肌阻滯的研究，若鎮(zhèn)痛效果明顯，將為臨床提供一種新的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)福建省廈門市第五醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書。選擇于2016年8月～2017年4月在本院因肝癌擬于全身麻醉下?lián)衿谛杏野敫吻谐g(shù)患者40例。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為腰方肌阻滯組（Q組，n=20）和對(duì)照組（C組，n=20）。所有阻滯操作均由同一位高年資醫(yī)師完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲。②患者能合作，術(shù)前需簽署知情同意書。③非妊娠。④圍手術(shù)期間日常未服用阿片類藥物。⑤無凝血功能障礙。⑥ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能合作或拒絕參加本項(xiàng)研究。②對(duì)本研究的任何藥品過敏。③妊娠。④圍手術(shù)期間日常服用阿片類藥物。⑤凝血功能障礙。⑥ASA分級(jí)大于Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度），面罩吸氧5 L/min。建立中心靜脈通路后，給予咪唑安定（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990027，規(guī)格：1 mL 5mg）0.03 mg/kg，而后行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。局麻下超聲引導(dǎo)行腰方肌阻滯后開始全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020511，規(guī)格：10 mL 20 mg）0.1～0.4 mg/kg，舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL 50 g）0.4 μg/kg，待意識(shí)消失后，靜脈注射羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103235，規(guī)格：5 mL 50 mg）0.6 mg/kg，達(dá)到插管條件后行氣管插管，連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)氧流量（FiO2：70%）至2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末CO2分壓30～35 mmHg。接著進(jìn)行中心靜脈穿刺置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈）。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg）和丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20133248，規(guī)格：20 mL 200 mg），必要時(shí)追加羅庫溴銨及舒芬太尼。丙泊酚起始劑量為1 μg/mL，切皮時(shí)將其調(diào)整至4 μg/mL，根據(jù)BIS數(shù)值調(diào)整丙泊酚濃度，BIS值控制在40～60范圍內(nèi)，當(dāng)BIS值<40時(shí)，將丙泊酚濃度在原濃度基礎(chǔ)上減小0.5 μg/mL，當(dāng)BIS值>60時(shí)則在原濃度基礎(chǔ)上增加0.5 μg/mL。瑞芬太尼起始劑量為1 ng/mL，切皮時(shí)將其調(diào)整至4 ng/mL，根據(jù)ANI數(shù)值調(diào)節(jié)瑞芬太尼濃度和舒芬太尼用量，ANI值控制在50～70范圍內(nèi)，當(dāng)ANI值<50時(shí)，將瑞芬太尼濃度在原濃度基礎(chǔ)上增加0.5 ng/mL，如果濃度增加至4 ng/mL，ANI值仍小于50，則給予舒芬太尼0.1 μg/kg；當(dāng)ANI值>70時(shí)，將瑞芬太尼濃度在原濃度基礎(chǔ)上減少0.5 ng/mL。手術(shù)結(jié)束前30 min靜注給予舒芬太尼0.1 μg/kg，曲馬多100 mg（生產(chǎn)廠家：歐洲塞浦路斯麥道甘美大藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130024，規(guī)格：2mL 100 mg）。術(shù)中持續(xù)溫毯保溫，放置鼻咽溫度探頭監(jiān)測(cè)核心體溫，維持體溫>36℃。術(shù)畢返回PACU待患者清醒拔除氣管插管并進(jìn)行第一次術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.3 腰方肌阻滯方法

常規(guī)皮膚消毒鋪巾，將超聲探頭放置于右側(cè)肋緣與髂嵴之間的皮膚上，此時(shí)需辨認(rèn)三層肌肉（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）。將探頭由前向后移動(dòng)，直至三層肌肉的終止處，此時(shí)可在腰大肌和豎脊肌之間找到腰方肌。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，先在探頭的最外側(cè)邊（即進(jìn)針處）給予少量2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，然后用100 mm長的絕緣穿刺針平行于超聲束軸進(jìn)入，當(dāng)穿刺針到達(dá)腰方肌內(nèi)側(cè)面時(shí)，給予2 mL生理鹽水判斷針尖位置，待確認(rèn)位置適當(dāng)后，Q組注射0.33%羅哌卡因30 mL，C組則注射0.9%生理鹽水30 mL。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為舒芬太尼250 μg溶于250 mL生理鹽水中，靜脈持續(xù)劑量為3 mL/h，PCA劑量為3 mL，間隔時(shí)間為15 min（根據(jù)患者年齡及體重稍作調(diào)整）。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、術(shù)中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量以及丙泊酚用量。（2）記錄患者切皮前即刻及切皮后1 min的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率，并計(jì)算其差值。（3）記錄患者在PACU停留時(shí)間、術(shù)后第一次VAS評(píng)分和腰方肌阻滯的平面范圍。（4）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：VAS 疼痛評(píng)分（使用10cm 評(píng)分標(biāo)尺進(jìn)行，標(biāo)尺最左端為0，表示無痛；最右端為10，表示最劇烈的疼痛），患者在不同時(shí)刻根據(jù)自身疼痛標(biāo)記相應(yīng)位置并由隨訪人員記錄評(píng)分?jǐn)?shù)值。測(cè)量平面方法選擇針刺痛覺消退法。（5）隨訪患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分（靜息/活動(dòng)）、PCA次數(shù)及不良反應(yīng)（低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制等），統(tǒng)計(jì)PCA用量及PCA總次數(shù)及有效次數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS for Windows 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位點(diǎn)）描述。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或精確概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Wilcoxon軼和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

兩組患者間年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2切皮前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況

患者切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化見表2，結(jié)果顯示兩組在切皮前后的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率的變化均存在顯著性差異（P<0.05），C組的四項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化均明顯大于Q組。

2.3術(shù)中兩組患者麻醉及鎮(zhèn)痛用藥劑量比較

患者術(shù)中用藥劑量見表3，Q組與C組在術(shù)中使用瑞芬太尼及舒芬太尼的劑量有顯著性差異（P<0.05），而兩組使用的丙泊酚劑量并無明顯差異（P>0.05）。

2.4 術(shù)后兩組患者PACU停留時(shí)間和鎮(zhèn)痛情況比較

患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體情況見表4，Q組與C組在恢復(fù)室（PACU）的停留時(shí)間有顯著差異，可見C組在PACU的停留時(shí)間要遠(yuǎn)長于Q組。兩組在術(shù)后首次VAS評(píng)分方面也有顯著性差異，結(jié)果顯示C組的VAS評(píng)分高于Q組。兩組在PCA用量、PCA有效按壓次數(shù)見表5，術(shù)后4 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分及PCA按壓次數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明C組在術(shù)后4 h、12 h和24 h的疼痛強(qiáng)度明顯高于Q組，PCA次數(shù)也明顯多于Q組。兩組在術(shù)后48 h的VAS評(píng)分及PCA次數(shù)無差異（P>0.05）。

2.5腰方肌阻滯平面情況

Q組的阻滯平面情況：應(yīng)用針刺痛覺消退法，測(cè)量出Q組的阻滯平面上界在T5～T8之間，阻滯平面下界在T12～L2之間。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)情況

見表6，最常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，其中C組發(fā)生7例，Q組發(fā)生2例，兩組存在顯著性差異（P<0.05），均給予鹽酸格拉司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H2005 4797，規(guī)格：3 mL：3 mg）3 mg靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。C組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)暫停鎮(zhèn)痛泵輸注，加大氧流量處理后，生命體征明顯改善；Q組未出現(xiàn)呼吸抑制患者，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腰方肌阻滯是一種新型軀干阻滯技術(shù)，目前已應(yīng)用于上腹部、下腹部及髖部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可減少阿片類藥物的用量[3]。與傳統(tǒng)的腹橫肌平面阻滯（TAP）相比，腰方肌阻滯平面可能更廣并且阻滯時(shí)間更長。TAP的阻滯平面最高可達(dá)T7水平，而腰方肌阻滯最高可達(dá)T5水平[4]。有研究表明腰方肌阻滯可以通過筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，從而達(dá)到椎旁阻滯的效果；然而相較于椎旁阻滯，腰方肌阻滯并不易發(fā)生局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制等并發(fā)癥[5，6]，因而臨床操作也更為安全。

腰方肌阻滯有多種入路：前路是將穿刺針穿過背闊肌、豎脊肌和腰方肌，局麻藥注入腰方肌的前側(cè)；側(cè)路則是將穿刺針穿過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌，局麻藥注入腰方肌的前外側(cè)緣；后路是將穿刺針穿過背闊肌和豎脊肌，局麻藥注入腰方肌的后側(cè)[7]。不同入路達(dá)到的效果是否存在差異，目前還沒有相關(guān)研究。本研究選擇的入路是前路，即將局麻藥注入腰方肌和腰大肌之間。此處更靠近椎旁間隙，局麻藥擴(kuò)散至椎旁間隙從而達(dá)到椎旁阻滯的可能性更大，鎮(zhèn)痛效果也會(huì)更好。

半肝切除術(shù)的切口較長，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，術(shù)后疼痛非常劇烈[8]。通常，術(shù)中選擇短效、對(duì)肝功能無明顯影響的瑞芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），但所需鎮(zhèn)痛藥物劑量較大，同時(shí)合并不同程度的肝功能異常[8，9]，所以阿片類藥物的不良作用明顯。在Shaaban M[10]及其團(tuán)隊(duì)的研究中，由于術(shù)后患者應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，采取連續(xù)腰方肌阻滯作為補(bǔ)救措施的鎮(zhèn)痛效果非常好。在本研究中，單獨(dú)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者多出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，還有2例患者出現(xiàn)嗜睡。合并應(yīng)用腰方肌阻滯后，顯著減少了阿片類藥量，減輕了術(shù)后肝臟的負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少了惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中，進(jìn)行腰方肌阻滯的患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯小于C組。然而依舊有1例在術(shù)后有中度疼痛，可能是因?yàn)閷?duì)該患者實(shí)施的腰方肌阻滯并未達(dá)到理想平面。對(duì)于右半肝切除術(shù)患者，切口通常從劍突開始，沿肋緣至右側(cè)腋前線，切口最高點(diǎn)位于劍突，平面為T6。在現(xiàn)有的研究中，腰方肌阻滯所能達(dá)到的平面各不相同。Carline L[11]及其團(tuán)隊(duì)在柔軟的防腐尸體上通過注射印度墨和乳液研究不同入路的腰方肌阻滯的擴(kuò)散情況，解剖發(fā)現(xiàn)前入路注藥后可以擴(kuò)散至神經(jīng)根L1～L3，而后入路和側(cè)入路的擴(kuò)散范圍不一。因?yàn)樵撗芯坷龜?shù)較少，除前入路擴(kuò)散范圍較明確外，其他入路的擴(kuò)散范圍變化較大，不能得出一致結(jié)論。在Murouchi T[4]及其團(tuán)隊(duì)的研究中，腰方肌阻滯的冷感覺缺失平面為T7至T12。Shaaban M及其團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)腰方肌阻滯的感覺缺失平面可達(dá)T6～L18。Ueshima H[12]及其團(tuán)隊(duì)的研究則表明腰方肌阻滯的針刺測(cè)驗(yàn)（pinprick test）僅為T11到L4。Kadam VR[3]對(duì)十二指腸腫瘤切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用腰方肌阻滯，阻滯平面為T8到L1。Carney J[13]及其團(tuán)隊(duì)的研究應(yīng)用腰方肌阻滯得到的平面最廣，為T4到L2。由此可見，腰方肌阻滯的感覺缺失平面并不能十分確定。本研究采用針刺痛覺消退法測(cè)量，阻滯平面上界在T5～T8，下界在T12～L2。平面測(cè)量也可采用冷感覺消退法，研究顯示后者的平面與無痛區(qū)域相近[14，15]。

羅哌卡因是神經(jīng)阻滯常用的局麻藥，具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長、毒性低、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。本研究應(yīng)用的是0.33%的羅哌卡因30 mL，濃度和劑量均在安全范圍內(nèi)，阻滯時(shí)間可以持續(xù)至少24 h。腰方肌阻滯的效果很大程度上依賴于藥物擴(kuò)散至椎旁間隙發(fā)揮椎旁阻滯的作用，因此局麻藥容積是關(guān)鍵因素。需要進(jìn)行雙側(cè)阻滯時(shí)（例如中線切口或切口涉及兩側(cè)），在不減少藥物容積的前提下，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整局麻藥濃度，以免發(fā)生局麻藥中毒。

綜上所述，腰方肌阻滯能夠作為半肝切除術(shù)圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛方法，可以改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)。當(dāng)然，本研究也存在限制，樣本數(shù)較少使研究結(jié)果可能有一定偏差。

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（收稿日期：2018-03-28）