周敏聰　黃飛翔　　吳靜

[摘要] 產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率高，嚴(yán)重影響母嬰身心健康。本文綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對產(chǎn)后抑郁癥的診斷、病因作歸納整理和探討，為產(chǎn)后抑郁癥診斷和治療的發(fā)展提供新的思路。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后抑郁癥；診斷；遺傳因素；神經(jīng)內(nèi)分泌；社會心理因素

[中圖分類號] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）26-0155-04

The study of diagnosis and etiology of postpartum depression

ZHOU Mincong1 HUANG Feixiang2 WU Jing3

1.Outpatient Office， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.TCM Gynecology Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Pharmacy Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] The incidence of postpartum depression is high， which seriously affects the physical and mental health of the mother and the baby. This article summarizes the diagnosis and etiology of postpartum depression by combining related domestic and foreign literatures， and provides new ideas for the diagnosis and treatment of postpartum depression.

[Key words] Postpartum depression； Diagnosis； Genetic factors； Neuroendocrine； Socio-psychological factors

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指婦女分娩后一段時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁發(fā)作。搜尋國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率較高，但由于不同研究納入標(biāo)準(zhǔn)尤其是時間標(biāo)準(zhǔn)不一致，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率的統(tǒng)計有所差異，但是從Meta分析和系統(tǒng)性回顧中可以看到，其發(fā)病率基本在10%以上[1]。

產(chǎn)后抑郁癥對產(chǎn)婦和嬰兒乃至整個社會都有非常明顯的不利影響，它會導(dǎo)致產(chǎn)婦自殘、自殺率的提高，影響母嬰關(guān)系，不利于嬰幼兒生長發(fā)育及心理健康。研究顯示，母親患有抑郁癥，其孩子在認(rèn)知、情緒、行為等方面更容易出現(xiàn)問題。而產(chǎn)后抑郁癥的母親，對嬰兒信號的解讀、應(yīng)答相對遲緩，有些母親表現(xiàn)為動力不足、孤僻和被動，另一部分則展現(xiàn)出敵意和侵略性，這使母嬰之間互動、情感交流時間短，早期不良的母嬰關(guān)系可能是嬰兒不安全依戀類型的前兆，也對嬰兒后期發(fā)育不良有潛在影響，此外，產(chǎn)后抑郁癥的嬰兒更有可能出現(xiàn)需要接受急診醫(yī)療的情況[2]。

目前產(chǎn)后抑郁癥診斷存在爭議，治療方面國內(nèi)仍以口服抗抑郁藥物為主，使有哺乳需求的產(chǎn)婦治療依從性差，治療效果不佳，本文對近年的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行整理，探討產(chǎn)后抑郁癥的診斷和病因，為后續(xù)探索更多可能的治療方案提供方向。

1診斷

產(chǎn)后抑郁癥尚未得到充分的研究，目前關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥人們還存在巨大的爭議，包括：產(chǎn)后抑郁癥是一種特定的精神障礙，還是屬于重癥抑郁癥一部分？分娩是否是導(dǎo)致抑郁發(fā)作的特定誘因？診斷產(chǎn)后抑郁癥時應(yīng)該只針對產(chǎn)后，還是延長到包括妊娠期出現(xiàn)抑郁發(fā)作？

美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會出版的精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第四版（DSM-Ⅳ）中將抑郁發(fā)作的時間限制在產(chǎn)后4周內(nèi)，而此后發(fā)布的第五版（DSM-Ⅴ）里則將妊娠期間出現(xiàn)的抑郁發(fā)作合并進(jìn)去，使用了“圍產(chǎn)期發(fā)作”這個描述[3]；國際疾病分類（ICD-10）里將產(chǎn)后6周內(nèi)的抑郁發(fā)作定義為與產(chǎn)褥期相關(guān)的抑郁癥[4]；而世界衛(wèi)生組織和疾控預(yù)防中心則將產(chǎn)后抑郁癥患病的風(fēng)險期延長到了產(chǎn)后12個月[5]。

診斷方面，與抑郁癥一樣，產(chǎn)后抑郁癥的診斷也要求抑郁癥狀持續(xù)2周及以上，常見的抑郁癥狀包括情緒低落、興趣喪失、精力下降，伴有睡眠、飲食方面的變化，注意力下降、精力不足、無價值感以及反復(fù)的自殺念頭。50%的“產(chǎn)后”重度抑郁發(fā)作實際上發(fā)生于產(chǎn)前，因此精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版（DSM-Ⅴ）里將這些發(fā)作統(tǒng)稱為“圍產(chǎn)期發(fā)作”。前瞻性的研究已經(jīng)證明，孕期的心境、焦慮癥狀和“產(chǎn)后憂郁”增加了產(chǎn)后重度抑郁發(fā)作的風(fēng)險，產(chǎn)后重度抑郁發(fā)作可伴有精神病性癥狀，殺嬰現(xiàn)象最常與精神病性發(fā)作有關(guān)，其特征性表現(xiàn)是通過命令性幻覺殺死嬰兒或妄想這個嬰兒著魔。伴精神病性特征的產(chǎn)后抑郁的發(fā)作更常見于初產(chǎn)婦，此前有產(chǎn)后心境障礙發(fā)作，既往有心境障礙病史及有雙相障礙家族史的女性，其產(chǎn)后伴有精神病性特征的風(fēng)險明顯增加[3]。

盡管大部分患者產(chǎn)后出現(xiàn)重度抑郁發(fā)作，但也有相當(dāng)多的人表現(xiàn)為雙相抑郁發(fā)作，或重度抑郁發(fā)作伴混合特征。在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)作的患者中，重癥抑郁癥最常見，約占70%，但是產(chǎn)后雙相抑郁發(fā)作也很常見，而且往往不容易被識別[6]，由于誤診而使用抗抑郁藥物，又可能導(dǎo)致這部分患者癥狀反復(fù)或惡化，甚至導(dǎo)致自殺概率的上升[7]。研究顯示，患有雙相Ⅱ型的女性常經(jīng)歷數(shù)次產(chǎn)后抑郁發(fā)作[8]，但并未被識別出雙相，許多婦女因此多年甚至數(shù)十年被誤診。此外，預(yù)防性使用情感穩(wěn)定劑可大大降低產(chǎn)后雙相抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。因此，正確識別產(chǎn)后抑郁癥十分重要，它能幫助臨床醫(yī)師選擇更適合的治療方案，從而幫助母嬰盡早回歸到正常生活。

產(chǎn)后抑郁的診斷可結(jié)合量表進(jìn)行，對懷疑有產(chǎn)后抑郁癥的患者，較常使用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估，此外，應(yīng)用較廣的自評量表有愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、抑郁自評量表（Self-Ratig Depression Scale，SDS）等。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表是一份10項問卷，旨在調(diào)查孕產(chǎn)婦前一周的焦慮、抑郁自評，它是面向存在抑郁癥狀的圍產(chǎn)期婦女應(yīng)用最為廣泛的篩查工具[10]，總分 0～30 分，9～13 分作為診斷；抑郁自評量表（SDS）是一個20道題的自評調(diào)查表，將抑郁程度分為4個等級，我國常模SDS標(biāo)準(zhǔn)分為（41.88±10.00）分，分界值標(biāo)準(zhǔn)為53分，SDS>53分者考慮抑郁癥狀存在。

2產(chǎn)后抑郁癥的影響因素

產(chǎn)后抑郁癥病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前存在許多假說。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與遺傳學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、社會心理學(xué)等因素均有密切關(guān)系，是生物、遺傳和社會因素共同作用的結(jié)果。

2.1遺傳因素

目前關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥遺傳方面的研究受到關(guān)注。遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生病理性改變，如染色體數(shù)和結(jié)構(gòu)異常，以及基因突變等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[11]，有精神病家族史，特別是有家族抑郁癥病史的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率高，表明家族遺傳可能影響到某一產(chǎn)婦對抑郁癥的易感性和個性。系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，在家族研究方面，重度抑郁癥相關(guān)的基因以及雌激素信號相關(guān)的基因中均發(fā)現(xiàn)陽性關(guān)聯(lián)，但其納入標(biāo)準(zhǔn)是分娩后不久即發(fā)病[12]。與重度抑郁癥相關(guān)的基因多態(tài)性，包括血清素、兒茶酚胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和色氨酸的代謝最常被研究，其中有一些也與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)[13]。雌激素受體的基因多態(tài)性與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系研究在國內(nèi)外也受到重視，目前發(fā)現(xiàn)雌激素α受體PvuⅡ和XbaⅠ基因多態(tài)性與產(chǎn)后抑郁障礙存在相關(guān)性[14]。此外， 過去有情感性障礙、經(jīng)前期抑郁等病史均可引起產(chǎn)后抑郁。曾經(jīng)歷過產(chǎn)后抑郁癥的患者如果再次懷孕分娩，則產(chǎn)后抑郁癥的復(fù)發(fā)率可達(dá) 20%～30%。過去有過重癥抑郁癥的婦女，發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的危險性可增加30%～40%[15]。

2.2神經(jīng)內(nèi)分泌因素

圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生正常適應(yīng)性地改變，也會導(dǎo)致情緒的變化。類固醇激素在抑郁癥中起著重要作用，特別是在妊娠期和產(chǎn)后，類固醇和肽激素[包括雌二醇、皮質(zhì)甾酮、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和催產(chǎn)素]的水平顯著波動，可能與產(chǎn)后抑郁癥的病因相關(guān)。大多數(shù)研究表明產(chǎn)后有抑郁癥狀的產(chǎn)婦其雌二醇及孕酮水平較無抑郁癥狀者顯著降低，雌激素通過對腦中單胺類和神經(jīng)肽類介質(zhì)的作用而對情緒、精神狀態(tài)和記憶產(chǎn)生影響。李春曉[16]對490例產(chǎn)婦在產(chǎn)前和產(chǎn)后第42天分別采血測試血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平變化，并對她們進(jìn)行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）測評，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后42 d，EPDS結(jié)果顯示，E2水平變化、P水平變化與EPDS分值均呈正相關(guān)關(guān)系。

下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的失調(diào)也對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有潛在影響。HPA系統(tǒng)在圍產(chǎn)期經(jīng)歷了許多變化，隨著胎盤促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平的升高，妊娠期促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，皮質(zhì)醇在妊娠結(jié)束時達(dá)到峰值，然后在分娩時迅速下降。HPA 軸功能亢進(jìn)是抑郁癥生物學(xué)特性，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）分泌增多，血漿和尿游離皮質(zhì)醇濃度普遍升高。海馬內(nèi)有大量的糖皮質(zhì)激素受體，皮質(zhì)醇的增高可通過損傷海馬、藍(lán)斑等處而使抑郁癥患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙、情緒低下、失眠等癥狀[15]。

除了類固醇激素外，非肽類催產(chǎn)素最近也因可能參與抑郁癥及其作為抑郁癥的生物標(biāo)志物而受到較多研究。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的兩組人群中，患有產(chǎn)后抑郁癥的母親相比情緒穩(wěn)定的母親，體內(nèi)催產(chǎn)素的釋放減少，盡管這兩組人群在喂養(yǎng)時間和強(qiáng)度上沒有區(qū)別[17]。催乳素有抗焦慮作用，可抑制下丘腦-垂體軸的反應(yīng)。妊娠時血及腦脊液中催乳素水平大幅上升，對減少當(dāng)時的緊張不安起著很大的作用。產(chǎn)后哺乳的婦女與不哺乳者相比，感覺應(yīng)激反應(yīng)、抑郁癥狀、心理應(yīng)激反應(yīng)水平均較低。有研究證實，服用催產(chǎn)素具有抗抑郁作用[18]，然而，并不是所有產(chǎn)后抑郁癥患者服用催產(chǎn)素都能有效減少抑郁癥狀，催產(chǎn)素基因型、性別、早年經(jīng)歷與抑郁癥之間似乎存在著復(fù)雜的關(guān)系[19]。哺乳可緩解產(chǎn)后循環(huán)系統(tǒng)中胎盤激素快速下降對大腦的影響，因為一些對神經(jīng)系統(tǒng)有影響的化學(xué)物質(zhì)在妊娠時發(fā)生了改變，而在哺乳時可出現(xiàn)同樣的變化。如在孕期升高的催產(chǎn)素和催乳素水平，在哺乳時也同樣會增高。哺乳期腦中催乳素受體和孕期一樣會被上調(diào)。因此可認(rèn)為哺乳過程可保護(hù)產(chǎn)后不易發(fā)生心理和情感疾病[20]。

2.3免疫因素

近來的研究認(rèn)為，抑郁癥與免疫系統(tǒng)相關(guān)，重度抑郁癥、雙相情感障礙均伴有神經(jīng)免疫通路的激活[21]。不少研究資料顯示，抑郁癥患者的血漿細(xì)胞因子（cytokine，CK）濃度升高，并認(rèn)為升高的CK可以作為抑郁癥的一種狀態(tài)檢測指標(biāo)。懷孕所造成的壓力開啟了潛在易患體質(zhì)人群患病的閥門，但由于懷孕本身的保護(hù)和屏障作用，使產(chǎn)后抑郁多在懷孕后期和產(chǎn)后發(fā)生[22]。在炎癥標(biāo)志物中，IL-6是圍產(chǎn)期抑郁癥研究領(lǐng)域中研究最多的指標(biāo)之一。Osborne LM等[23]系統(tǒng)性回顧中，某些研究證實IL-6與圍產(chǎn)期抑郁癥之間的關(guān)系。但是也有其他系統(tǒng)性回顧里面得出結(jié)論提示兩者之間沒有關(guān)聯(lián)。與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)的炎癥指標(biāo)研究還包括IL-1β、白血病抑制因子受體（LIF-R）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素-γ（IFN-γ）或其中一些指標(biāo)的比值。由于妊娠本身就存在著免疫系統(tǒng)的變化，所以產(chǎn)后抑郁與免疫系統(tǒng)變化的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

產(chǎn)后抑郁癥與甲狀腺功能的異常也存在一定關(guān)系。妊娠早期甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-AB）的存在是產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺功能障礙發(fā)生的明確標(biāo)志，而同時，甲狀腺過氧化物酶（TPO）也被稱為產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)測因子[24]。妊娠期間甲狀腺功能受到多種因素影響，包括甲狀腺結(jié)合球蛋白含量、一些甲狀腺刺激因子（如人絨毛膜促性腺激素，HCG）產(chǎn)生過多及碘相對缺乏，其中HCG對甲狀腺起到類似促甲狀腺激素（TSH）的作用，較高水平HCG可反射性地降低TSH血漿含量。楊小華[25]對426例產(chǎn)婦分娩前7 d及分娩后72 h的甲狀腺素T3水平進(jìn)行測定，研究提示，產(chǎn)后T3<140 ng/mL的產(chǎn)婦為產(chǎn)后抑郁癥的高危人群，推論甲狀腺功能降低可能為產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病因素之一。

2.4 產(chǎn)科因素

產(chǎn)科并發(fā)癥、分娩后子宮復(fù)舊情況、不良妊娠結(jié)局、負(fù)性分娩方式等都與產(chǎn)后情緒有一定的關(guān)系。周晨慧等[26]對182例產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，并進(jìn)行單因素及多因素非條件Logistic分析后提出，產(chǎn)科并發(fā)癥與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有關(guān)。侯永梅等[27]對3433例產(chǎn)后42天體檢的初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)后身心康復(fù)狀況關(guān)系密切。最近的一項Meta分析提出，不同的分娩方式與產(chǎn)后抑郁癥之間似乎沒有直接關(guān)系，但緊急非選擇性剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后抑郁癥的高危因素[28]，負(fù)性的分娩經(jīng)驗對產(chǎn)后抑郁癥也有一定影響，陰道助產(chǎn)的產(chǎn)婦相比剖宮產(chǎn)和陰道順產(chǎn)有更高的概率罹患產(chǎn)后抑郁癥[29]。因助產(chǎn)（產(chǎn)鉗或胎吸）及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時有其特定的心理活動，分娩后心理退化，感情脆弱，導(dǎo)致非順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率比順產(chǎn)的產(chǎn)婦要高[30]。

2.5 社會心理因素

社會環(huán)境因素代表著產(chǎn)婦的支持系統(tǒng)，是影響產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要的外在因素。不良的妊娠結(jié)局如死胎、死產(chǎn)、畸形兒可能誘發(fā)產(chǎn)后抑郁癥。當(dāng)前我國某些地區(qū)還存在對嬰兒性別的歧視，這時產(chǎn)婦、家庭對嬰兒性別的反感等極有可能影響社會支持系統(tǒng)，從而影響產(chǎn)婦情緒。孕期應(yīng)激壓力越大、孕期發(fā)生不良事件越多，患產(chǎn)后抑郁癥的可能性越大。產(chǎn)后抑郁癥患者的病前人格缺陷極易引發(fā)產(chǎn)后負(fù)性相關(guān)事件，而這又可引起抑郁、焦慮等負(fù)性情緒體驗，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)后抑郁癥。Beck[31]的薈萃分析顯示，產(chǎn)前抑郁、自尊感、嬰兒看護(hù)應(yīng)激、產(chǎn)前焦慮、生活應(yīng)激、社會支持、婚姻關(guān)系、既往抑郁癥史、嬰兒資質(zhì)、產(chǎn)后心緒不良、婚姻地位、社會經(jīng)濟(jì)地位、非計劃內(nèi)懷孕等13個因素是產(chǎn)后抑郁的危險因素。

在我國還有一個特殊的習(xí)俗：“坐月子”?！白伦印币髬D女在產(chǎn)后1個月內(nèi)盡量待在家里，減少外出，避免進(jìn)食冰冷、辛辣食物，避免待在濕涼、多風(fēng)的環(huán)境里。除喂養(yǎng)孩子外，其他的家務(wù)都由家人來做。一些研究認(rèn)為，“坐月子”中很多不科學(xué)要求會導(dǎo)致產(chǎn)婦更加煩躁，引發(fā)家庭矛盾，不利于產(chǎn)后恢復(fù)，尤其影響情緒；也有人指出，“坐月子”是家庭對產(chǎn)婦重視的體現(xiàn)，科學(xué)合理地坐月子，或選擇月子中心能夠減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生?！白伦印奔扔邢麡O一面，也有積極作用，但往往持續(xù)時間較短。世界衛(wèi)生組織和疾控預(yù)防中心把產(chǎn)后抑郁癥患病的風(fēng)險期延長到了產(chǎn)后12個月，“坐月子”后，產(chǎn)婦在哺乳、工作、經(jīng)濟(jì)等方面更可能遭受負(fù)性相關(guān)事件，這時的社會支持系統(tǒng)至關(guān)重要。

3討論

產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率較高，不僅影響產(chǎn)婦情緒，還可能影響母嬰親子關(guān)系，導(dǎo)致嬰兒不良的生長發(fā)育結(jié)果，甚至可能造成產(chǎn)婦自殺，或擴(kuò)大性自殺（即帶孩子一起赴死），對社會和家庭都會產(chǎn)生較大的影響。了解產(chǎn)后抑郁癥的診斷、病因及發(fā)病機(jī)制能使治療者面對產(chǎn)后抑郁癥的婦女時對如何處置干預(yù)有較為清晰的概念。目前國內(nèi)對產(chǎn)后抑郁癥的治療多以抗抑郁藥物為主，這對有哺乳需求的女性來說是個障礙，本文對產(chǎn)后抑郁癥的診斷做了歸納，可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥患者中相當(dāng)一部分是雙相情感障礙，應(yīng)用抗抑郁藥物治療有可能出現(xiàn)藥物所致躁狂發(fā)作，藥物使用受到限制。在對產(chǎn)后抑郁癥的可能病因做了整理歸納的基礎(chǔ)上，未來我們可能找到更多的治療方案，如心理干預(yù)的開展、性激素治療等。盡管當(dāng)前國內(nèi)外對產(chǎn)后抑郁癥的病因研究取得了一定的進(jìn)展，但仍存在爭議，許多問題尚無法解釋清楚，期待更深入的研究。

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（收稿日期：2018-05-02）