史冀鄂 熊 元 陳發(fā)益 呂江華 邱 波

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，武漢 443200

與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（UKA）能夠保留前后交叉韌帶，且不會(huì)對(duì)外側(cè)股骨、脛骨及髕骨造成損傷，同時(shí)，更多骨量的保留有助于患者膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺的早期恢復(fù)[1]。然而，UKA也存在早期失敗率高、翻修率高等問題，隨著手術(shù)技術(shù)的提高與假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，UKA已成為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的首選治療方案[2]。既往膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變被視為UKA禁忌證，但已有報(bào)道，合并膝前痛或髕股關(guān)節(jié)退變者在接受UKA治療后仍可獲得滿意的治療效果[3-4]。本研究選取115例（115膝）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者，就合并膝前痛和髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)UKA療效的影響進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

115例（膝）患者手術(shù)時(shí)間2012年5月—2017年3月?；颊呔舷リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形＜15°且可被手法糾正；排除骨關(guān)節(jié)炎病變侵及外側(cè)間室者，非免疫性或感染性關(guān)節(jié)炎者，以及合并可能影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的嚴(yán)重內(nèi)科疾病、神經(jīng)肌肉病變者。患者中，男41例，女74例，年齡54～85歲，平均（67.29±11.83）歲，左膝71例、右膝44例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.59～28.63 kg/m2，平均（24.25±2.88）kg/m2。此次研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。患者取仰臥位，于患側(cè)大腿根部上止血帶，將患肢置于UKA托架，自髕骨中點(diǎn)沿內(nèi)側(cè)緣0.5 cm起至脛骨結(jié)節(jié)作一切口（無需翻轉(zhuǎn)髕骨），充分暴露術(shù)野，探查前后交叉韌帶、外側(cè)間室及髕骨間室情況。切除內(nèi)側(cè)半月板和股骨、脛骨、髕骨骨贅（避免松解內(nèi)側(cè)副韌帶），使用脛骨髓外導(dǎo)向系統(tǒng)，保持后傾約5°～7°截脛骨，測(cè)量切除脛骨大小以確定脛骨平臺(tái)尺寸[6]。安裝股骨截骨引導(dǎo)器，對(duì)線準(zhǔn)確后行股骨鉆孔、股骨截骨，研磨股骨髁，使用試模調(diào)試以判斷軟組織是否平衡、膝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、髕股關(guān)節(jié)有無撞擊，而后根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的股骨及脛骨假體及聚乙烯墊片，充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面，使用骨水泥安裝、固定假體，假體均選用Oxford Ⅲ單髁假體。明確膝關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)滿意，充分沖洗手術(shù)創(chuàng)面，關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射腎上腺素0.25 mg＋羅哌卡因100 mg＋酮卡酸注射液30 mg＋生理鹽水，留置引流管，縫合手術(shù)切口，輔料加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 分析方法

1.3.1 分組方法 按照患者術(shù)前膝前痛情況分為膝前痛組和無膝前痛組。按照髕股關(guān)節(jié)退變Altman分級(jí)，將患者分別納入內(nèi)側(cè)正常組、內(nèi)側(cè)受損組、外側(cè)正常組、外側(cè)受損組，Altman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄度、軟骨下骨硬化、骨質(zhì)磨損共4項(xiàng)，每項(xiàng)記0～3分，總分0～12分，得分≥2分即可判定為髕股關(guān)節(jié)退變[7]。

1.3.2 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用電話隨訪、門診隨診等形式對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月以上隨訪，隨訪期間測(cè)量其假體內(nèi)外翻角度和屈伸角度[8]：于正位X線片測(cè)量出與脛骨長(zhǎng)軸相對(duì)的股骨和脛骨假體內(nèi)外翻角度，0°為中立位，正值為外翻，負(fù)值為內(nèi)翻；于側(cè)位X線片測(cè)量出與股骨后側(cè)皮質(zhì)相對(duì)的股骨和脛骨假體屈伸的角度，0°為中立位，正值為屈曲，負(fù)值為伸直。此外，分別于術(shù)前、末次隨訪時(shí)記錄各組患者牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分（OKS）、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKS）及骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）變化[9-10]，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，OKS評(píng)分、AKS評(píng)分等計(jì)量資料以（s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，術(shù)后未見感染、脂肪栓塞及下肢深靜脈血栓形成。115例患者中，49例術(shù)前合并膝前痛；髕股關(guān)節(jié)退變：內(nèi)側(cè)受損53例，內(nèi)側(cè)正常62例，外側(cè)受損23例，外側(cè)正常92例。

2.1 膝前痛對(duì)UKA療效的影響分析

膝前痛組與無膝前痛組患者末次隨訪時(shí)OKS評(píng)分、WOMAC指數(shù)均較術(shù)前下降，其AKS膝評(píng)分、AKS膝功能評(píng)分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果同時(shí)點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 膝前痛與無膝前痛患者OKS評(píng)分、AKS評(píng)分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，s）

表1 膝前痛與無膝前痛患者OKS評(píng)分、AKS評(píng)分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；膝前痛組與無膝前痛組同時(shí)期比較，#P＜0.05

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2.2 髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)UKA療效的影響分析

內(nèi)側(cè)正常組、內(nèi)側(cè)受損組、外側(cè)正常組、外側(cè)受損組患者末次隨訪時(shí)OKS評(píng)分、WOMAC指數(shù)均較術(shù)前下降，其AKS膝評(píng)分、AKS膝功能評(píng)分均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；外側(cè)受損組末次隨訪時(shí)AKS膝評(píng)分、AKS膝功能評(píng)分均低于外側(cè)正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝前痛即膝蓋前部疼痛癥狀，本組患者49例（42.61%）術(shù)前合并膝前痛，說明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎患者膝前痛癥狀較為普遍，若根據(jù)過往標(biāo)準(zhǔn)將膝前痛作為UKA禁忌證[11]，可導(dǎo)致接近半數(shù)的患者喪失UKA手術(shù)機(jī)會(huì)[12]。本次術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯減輕、膝關(guān)節(jié)功能大幅改善，且末次隨訪時(shí)OKA評(píng)分、AKS評(píng)分、WOMAC指數(shù)組間比較未見明顯差異，說明膝前痛并不會(huì)對(duì)UKA治療效果帶來負(fù)面影響，無需作為UKA禁忌證。

有研究指出，髕股關(guān)節(jié)退變是導(dǎo)致部分患者膝前痛的主要原因[13]。同時(shí)，作為一種關(guān)節(jié)退行性病變，老年關(guān)節(jié)炎患者髕股關(guān)節(jié)退變發(fā)生率較高，其原因與年齡增長(zhǎng)所致鈣磷代謝異常、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔變小、關(guān)節(jié)軟骨變薄等病理生理改變有關(guān)[14]。本研究115例患者中，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)受損、外側(cè)受損患者占比分別達(dá)到57.39%、20.00%，與既往報(bào)道具有一致性[15]。本研究結(jié)果示，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變與否對(duì)UKA療效無明顯影響，其原因考慮為：內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)受損多由膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎繼發(fā)損傷引發(fā)，UKA術(shù)中糾正關(guān)節(jié)內(nèi)翻的同時(shí)可減輕或消除內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)異常應(yīng)力，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)面磨損狀態(tài)，達(dá)到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的[16]。此外，Oxford Ⅲ單髁假體的特殊設(shè)計(jì)能夠有效避免膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)假體和髕骨間碰撞的發(fā)生，對(duì)于避免進(jìn)行性損傷亦有著積極意義[17]。然而，較外側(cè)髕股關(guān)節(jié)正常者而言，外側(cè)髕股關(guān)節(jié)受損者改善程度有限，考慮與膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的糾正無法減輕髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面異常應(yīng)力有關(guān)[18]。

綜上所述，膝前痛和內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變并不會(huì)對(duì)UKA療效造成負(fù)面影響，但外側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變者UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善受限，關(guān)于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)退變患者的術(shù)式選擇，仍有待進(jìn)一步探索。

表2 髕股關(guān)節(jié)退變與無髕股關(guān)節(jié)退變患者OKS評(píng)分、AKS評(píng)分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，

表2 髕股關(guān)節(jié)退變與無髕股關(guān)節(jié)退變患者OKS評(píng)分、AKS評(píng)分及WOMAC指數(shù)變化比較（分，

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；內(nèi)側(cè)正常組與內(nèi)側(cè)受損組同時(shí)期比較，#P＜0.05；外側(cè)正常組與外側(cè)受損組同時(shí)期比較，&P＜0.05

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