孫 萍 羅 莉 陳 霖

江蘇省泰州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰州 225300

妊娠期糖尿病（GDM）屬于糖尿病中較為特殊的類型，發(fā)生于確定妊娠后出現(xiàn)的糖耐量減低或明顯的糖尿病，是婦產(chǎn)科較為常見疾病之一，既往該病在我國的發(fā)病率約1%～5%[1]，隨著近年來，國家生育政策的逐漸放開，二胎人群增多的同時，大齡產(chǎn)婦激增，以致于本病發(fā)病率呈增加趨勢[2]。已有臨床研究證實(shí)，本病不僅加重產(chǎn)婦及新生兒圍生期疾病風(fēng)險，而且增加其罹患2型糖尿病的機(jī)率[3]，因此，加強(qiáng)GDM管理，不僅對降低母嬰并發(fā)癥、保證母嬰安全，而且對于母嬰生活質(zhì)量的提高均具有重要作用。然而，對于從孕期何時開展GDM管理，對于控制血糖及妊娠結(jié)局效果最佳，尚無定論，有鑒于此，本研究以GDM患者為研究對象，針對不同時期展開孕期管理，通過對于患者血糖及妊娠結(jié)局的比較，探討最佳干預(yù)時間裨益臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科自2015年2月～2017年2月收治的120例GDM選擇進(jìn)行孕產(chǎn)期血糖干預(yù)管理的患者按照病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入項(xiàng)目之中，且納入前告知患者研究方案，患者（或家屬）簽署知情同意書，同時本方案已經(jīng)過本院倫理審查委員會通過。根據(jù)開始血糖管理的不同時期進(jìn)行觀察組的分組，其中孕周＜28周者為早期干預(yù)組（早期組）60例，孕周在28～36周者為中期干預(yù)組（中期組）30例，孕周＞36周者為晚期干預(yù)組（晚期組）30例，同時，以30例未行任何血糖管理的孕產(chǎn)婦作為對照組。

篩選標(biāo)準(zhǔn)如下。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中的“糖尿病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]以及OGTT實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～40歲；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓、心腦血管疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重的軀體疾患者、精神疾患者；（2）服藥期間使用其他可能影響研究結(jié)果藥物者；（3）有其他妊娠合并癥者；（4）臨床資料不完整者；（5）有影響凝血指標(biāo)的疾病者。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 血糖管理措施

對照組：未予以任何血糖管理措施。觀察組：本組予以的血糖管理措施主要涵蓋健康教育、飲食干預(yù)及運(yùn)動治療[1，5-7]均相同，僅予以時間不同，具體如下。（1）健康教育干預(yù)：主要針對孕產(chǎn)婦對于罹患本病的心理狀態(tài)及不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，即予以心理干預(yù)也予以疾病知識宣講，使其在充分了解疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)上，明晰本病可治可控，從而消除其緊張、焦慮情緒；（2）飲食干預(yù)：由營養(yǎng)師對于患者進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)，制定適宜的食譜，進(jìn)行飲食控制，主要對于每日攝入總熱量進(jìn)行控制，根據(jù)孕產(chǎn)婦所處不同孕周以及體重進(jìn)行計(jì)算，公式為前 20周為（身高-105）×30+150，20周后變?yōu)椋ㄉ砀?105）×30+350，其中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占60%、20%、20%。水果采用黃瓜、番茄進(jìn)行替代，予以孕產(chǎn)期低脂牛奶，其中中期200～400mL/d，晚期400～600mL/d。蔬菜則每日攝入總量＞500g，每日可少食多餐，按6餐分配總熱量，依次占比例為10%、10%、30%、10%、30%、10%；（3）運(yùn)動治療：以能耐受的舒緩的散步和太極拳等有氧運(yùn)動為主，20～30min/次，3次/d，餐后的1～2h進(jìn)行。（4）藥物干預(yù)：對于前3點(diǎn)干預(yù)后，1周血糖下降不明顯者予以胰島素干預(yù)。通過上述措施，控制孕產(chǎn)婦體重，月增長量1.5kg以下為宜，整個孕期的體重總增長量，孕前體重標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)控制在11kg左右，肥胖者應(yīng)控制在9kg左右。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖控制情況：干預(yù)后采集于固定時間進(jìn)行血糖監(jiān)測，主要包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白，并進(jìn)行血糖控制情況判定[4]，控制良好者為空腹血糖：3.3～5.6mmo1/L，3餐前血糖：3.3～5.8mmo1/L，餐后2h血糖：4.4～6.7mmo1/L，夜間零時血糖：4.4～6.7mmo1/L；血糖控制不滿意的標(biāo)準(zhǔn)為空腹及餐后2h血糖中至少有一項(xiàng)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

妊娠結(jié)局評價：干預(yù)后，對于各組孕產(chǎn)期進(jìn)行包括孕婦圍產(chǎn)期與新生兒并發(fā)癥兩個方面的統(tǒng)計(jì)，其中前者主要涉及酮癥酸中毒、羊水過多、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血，后者則主要包括巨大兒、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒低血糖、胎兒畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本研究中的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行整理與分析，其中計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多組之間的比較用單因素方差分析（ANOVA），方差齊的多組間兩兩比較用LSD法；方差不齊，用Welch檢驗(yàn)，Games-Howell法比較各組兩兩差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血糖情況比較

2.1.1 各組患者血糖控制情況比較 與對照組比較，觀察組的早期組、中期組與晚期組的血糖控制良好率均升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.895，P ＜ 0.05；χ2=15.243，P ＜ 0.05；χ2=12.114，P＜0.05）。觀察組組內(nèi)比較，與晚期組比較，早期組、中期組的血糖控制良好率均升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.413，P ＜ 0.05；χ2=9.227，P ＜ 0.05）；與中期組比較，早期組的血糖控制良好率升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.231，P＜0.05）。見表2。

表2 血糖控制情況比較[n（%）]

2.1.2 各組患者糖化血紅蛋白比較 干預(yù)前，各組糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，與對照組比較，觀察組的早期組、中期組與晚期組的血紅蛋白水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.253，P ＜0.05；t=6.181，P ＜ 0.05；t=5.226，P＜0.05）。觀察組組內(nèi)比較，與晚期組比較，早期組、中期組的血紅蛋白水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.284，P＜ 0.05；t=2.227，P＜0.05）；與中期組比較，早期組的血紅蛋白水平降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.261，P＜0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)后觀察組的早期組、中期組、晚期組的血紅蛋白水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組血紅蛋白水平比較（%）

2.2 各組患者妊娠結(jié)局比較

2.2.1 各組患者孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組的早期組、中期組與晚期組的妊高癥、羊水過多、剖宮產(chǎn)的比例均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.832，P ＜ 0.05；χ2=7.832，P ＜ 0.05；χ2=5.278，P＜0.05。觀察組組內(nèi)比較，與晚期組比較，早期組、中期組的妊高癥、剖宮產(chǎn)的比例均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.672，P＜0.05；χ2=2.168，P＜0.05）；與中期組比較，早期組的妊高癥、羊水過多、剖宮產(chǎn)的比例均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.281，P ＜ 0.05；χ2=5.867，P ＜ 0.05；χ2=8.149，P ＜ 0.05）。見表 4。

2.2.2 各組患者新生兒并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組的早期組、中期組與晚期組的巨大兒、新生兒窒息與新生兒低血糖的比例均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.153，P ＜ 0.05；χ2=12.342，P＜0.05；χ2=7.598，P＜0.05）。觀察組組內(nèi)比較，與晚期組比較，早期組、中期組的巨大兒比例降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.891，P＜0.05；χ2=1.874，P＜ 0.05）；與中期組比較，早期組的巨大兒、新生兒窒息與新生兒低血糖的比例均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.483，P＜ 0.05；χ2=5.212，P ＜ 0.05；χ2=8.293，P ＜ 0.05）。見表 5。

表4 各組孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 各組新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著二胎政策的放開，妊娠期糖尿病的發(fā)病率雖各地報道不同，但整體呈現(xiàn)上升趨勢，本研究中根據(jù)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，檢出率為5.00%（120/2400），稍微高于許茜等報道青島市城區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)病率2.21%[8]，可能由于診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的版本不同，以及所處時間不同有關(guān)，可見，隨著發(fā)病率的逐年增加，如何對其進(jìn)行預(yù)防、診斷與治療是現(xiàn)今“二胎時代”需要解決的難題。已有研究證實(shí)：本病患者產(chǎn)后罹患2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險較普通人群高7倍以上[9]，且高血糖使得孕婦體重增加過快，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)巨大兒、新生兒低血糖等并發(fā)癥的風(fēng)險增大，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，子代發(fā)生肥胖、代謝綜合征的風(fēng)險也增加[10]。同時，過高的血糖會使妊娠期間孕婦的白細(xì)胞吞噬和趨化的能力降低，從而引發(fā)陰道和泌尿系統(tǒng)感染，給胎膜早破帶來隱患[11]。新生兒脫離母體后，由于其體內(nèi)胰島素水平仍高于正常值，如若得不到及時的糖分供應(yīng)，易出現(xiàn)低血糖癥狀[12-13]。妊娠期糖尿病患者體內(nèi)的胎兒由于高血糖高胰島素而導(dǎo)致耗氧量也相應(yīng)增加，而如果母體血糖得不到較好控制會出現(xiàn)胎盤障礙，反而給胎兒的供氧量減少，可能造成胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至胎死宮中的嚴(yán)重后果[14]。因此，有學(xué)者對于如何進(jìn)行孕期血糖管理進(jìn)行探索，提出對于血糖異常孕婦給予早期、及時的干預(yù)措施，可較好的改善母嬰預(yù)后。

有鑒于此，我們通過查閱中國知網(wǎng)相關(guān)信息，結(jié)合我科實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)對于妊娠期糖尿病而言，飲食治療、運(yùn)動治療及胰島素治療是三大原則，尤以飲食干預(yù)為首選且基本的措施，已有研究證實(shí)，飲食干預(yù)1周左右，血糖基本可得到較好的控制，如控制不佳者則需加用胰島素治療[15]。同時，有研究證實(shí)，對于孕產(chǎn)婦進(jìn)行針對性的健康干預(yù)，使孕產(chǎn)婦對于本病的發(fā)生與發(fā)展，治療與預(yù)防有清晰的認(rèn)識，減少其焦慮情緒，更有利于做好自我監(jiān)護(hù)，且對于飲食、運(yùn)動干預(yù)起到事半功倍的作用，以有利于母嬰健康和良好的妊娠結(jié)局[16]。本研究將此作為孕期綜合管理方式，并且根據(jù)不同的干預(yù)時期進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕早期進(jìn)行綜合管理可較好的控制妊娠期糖尿病患者血糖，降低孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥，確保母嬰安全。但在研究中我們發(fā)現(xiàn)，孕期血糖控制較難可能由于隨著胎兒的不斷生長，孕婦及胎兒所需熱能也不斷增加，不同孕周所需各異，而孕婦根據(jù)自身的體重與運(yùn)動進(jìn)行飲食計(jì)劃調(diào)整，營養(yǎng)師、主管醫(yī)師則需要根據(jù)孕產(chǎn)婦的血糖情況進(jìn)行飲食及胰島素用量的調(diào)整，因此，即是早期進(jìn)行孕期血糖綜合管理，仍有部分產(chǎn)婦的血糖控制不佳，此時應(yīng)加強(qiáng)對于孕產(chǎn)婦及其家屬的飲食與血糖監(jiān)控等疾病知識宣講，必要時可予以住院治療，以便于更好的進(jìn)行孕期管理。