蘇清梅 蘇全喜 陳石伙 黎永藝 黃淵炳 梁允強(qiáng) 陳東燃

廣東省云浮市人民醫(yī)院，廣東云浮 527300

腦卒中是我國(guó)居民首位致殘和死亡原因，且發(fā)病率逐年上升，其中急性腦梗死約占43%～79%[1-3]。目前我國(guó)有700多萬(wàn)腦卒中患者，約2/3患者有不同程度喪失勞動(dòng)力，甚至生活不能自理。目前臨床指南均推薦將靜脈應(yīng)用重組織型纖溶酶原激活劑（又稱阿替普酶，rtPA）的溶栓治療作為 AIS患者最有效的治療措施， 沒(méi)有條件用 rtPA溶栓的可用尿激酶治療[4-6]。但輕型卒中是指神經(jīng)功能輕度缺損的AIS，由于其發(fā)病率逐漸升高，目前對(duì)其是否行溶栓治療存在很大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為輕型卒中不必行溶栓治療。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多部分輕型卒中患者致殘率高，也有不少輕型卒中患者接受阿替普酶（rt- PA）或尿激酶溶栓后獲益?，F(xiàn)為了研究輕型腦梗死患者行靜脈溶栓治療的療效及安全性，同時(shí)對(duì)比分析rt-PA與尿激酶治療情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科自2016年1月～2017年12月收治的超早期輕型急性腦梗死患者130例。其中41 例患者接受靜脈溶栓治療組（尿激酶12例，rt-PA 29例），男29例；女12例；最大年齡84歲，最小 45歲，平均年齡（64.51±9.60）歲； 余89例因各種原因未接受靜脈溶栓患者為對(duì)照組，男63例，女26例，最大年齡92歲，最小40歲，平均年齡（69.13±11.65）歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18歲以上；（2）頭顱CT/MRI證實(shí)的與新發(fā)癥狀、體征相一致的急性缺血性腦卒中，且腦神經(jīng)損害體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)以上；（3）發(fā)病 3-5h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；（4）NIHSS評(píng)分≤5分；（5）患者和（或）其家屬簽署溶栓知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）發(fā)病時(shí)間≥6h；（2）起病時(shí)間、地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)不詳；（3）嚴(yán)重肝腎等臟器功能損害、凝血功能障礙、活動(dòng)性出血等靜脈溶栓禁忌證；（4）NIHSS評(píng)分＞5分。

1.4 治療方法[7-8]

治療組分兩種溶栓方法，一種是用rt-PA（愛(ài)通 立）20mg/支（S20110051，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）或 50mg/支（S20110052，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co， KG）。用藥劑量0.9g/kg ，溶解為1mg/mL 濃度，10%于1min 內(nèi)推注 ，90% 在1h 內(nèi)滴完。另一種溶栓藥為尿激酶 （ H12020492，天津生物化學(xué)制藥有限公司） 10萬(wàn)單位/支， 取 100～150 萬(wàn)單位尿激酶，溶于100mL的生理鹽水中，持續(xù)靜脈滴注30min治療。

根據(jù)溶栓指南及我院溶栓流程，予溶栓后密切監(jiān)測(cè)患者生命征、癥狀及NIHSS評(píng)分。若無(wú)相關(guān)頭痛、嘔吐、病情加重甚至昏迷等表現(xiàn)，則于溶栓后20 ～ 24h行頭顱CT檢查（溶栓時(shí)或溶栓后24小時(shí)內(nèi)出血相關(guān)不良反應(yīng)則即時(shí)復(fù)查頭顱CT等處理）。若無(wú)顱內(nèi)出血?jiǎng)t給予抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀、改善循環(huán)治療。

對(duì)照組入院首日給予口服拜阿司匹林（J20080078，Bayer Schering pharma AG）100mg+氯吡格雷[J20130083，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75～300mg抗血小板聚集治療，次日起予氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg雙抗治療2 ～ 3周，同時(shí)予立普妥40～60mg強(qiáng)化調(diào)脂穩(wěn)定板塊治療。

1.5 觀察指標(biāo)[9-10]

收集患者入院前MRS評(píng)分，就診時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分：NIHSS 評(píng)分；收集入院后或靜脈溶栓后24h、3d、7d NIHSS 和90d和180d的 mRS 評(píng)分及治療期間的不良事件，如腦梗死進(jìn)展、治療后纖維蛋白原減少于0.7g/L、出血 、死亡等。

1.6 療效及安全性評(píng)判

療效評(píng)價(jià)：分別記錄治療組與對(duì)照組治療后24h、3d、7d 的 NIHSS 評(píng)分，90d、180dmRS 評(píng)分，并在兩組間進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)比分析rt-PA與尿激酶治療情況。安全性評(píng)價(jià)：比較用藥后出血情況、纖維蛋白原減少情況，病情加重、臨床死亡等不良反應(yīng)或不良事件。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以P50（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓組與對(duì)照組治療后不同時(shí)間段神經(jīng)功能比較

治療后 24h、3d、7d、兩組患者 NIHSS 評(píng)分及90 d、180dmRS均提示治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；而rt-PA 與尿激酶溶栓療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.2 治療組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)情況比較

治療組輕型出血3 例（1例為rt-PA，2例為尿激酶）1例胃出血，1例蛀牙出血，1例尿道出血，溶栓后纖維蛋白原低于0.7g/L的有7例（rt-PA 靜脈溶栓1例，尿激酶溶栓6例，需輸血漿治療，無(wú)死亡病例。對(duì)照組纖維蛋白原均大于0.7g/L，無(wú)出血、死亡，但出現(xiàn)腦梗死進(jìn)展12例。見(jiàn)表3。治療組中尿激酶靜脈溶栓不良反應(yīng)明顯高于rt-PA。見(jiàn)表4。

表1 溶栓組與對(duì)照組治療前后的NIHSS評(píng)分及mRS情況比較[P50（P25，P75）分]

表2 治療組中尿激酶與rt-PA患者治療前后的NIHSS評(píng)分及mRS情況比較[P50（P25，P75）分]

表3 治療組與對(duì)照組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

表4 使用rt-PA與尿激酶患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

輕型卒中一般是指神經(jīng)功能輕度缺損，臨床癥狀、體征輕的急性缺血性腦梗死[11-12]。在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的AIS患者中，輕型缺血性腦卒中人群中進(jìn)行的研究不多。單純感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)等輕型卒中是靜脈溶栓治療的相對(duì)禁忌證，也有認(rèn)為輕型卒中由于癥狀輕微，不必溶栓治療，且溶栓治療反而帶來(lái)出血等更大風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前輕型卒中患者急性期主要給予抗栓、他汀、改善循環(huán)等治療，但這些治療手段并不能有效地防止輕型卒中短期內(nèi)進(jìn)展，并長(zhǎng)期留下失語(yǔ)、不能行走等長(zhǎng)期后遺癥。較多文獻(xiàn)將采用NIHSS 評(píng)分≤5分列為輕型卒中[14]。目前已有少部分文獻(xiàn)提示發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院卻未接受溶栓治療的輕型卒中，約28.5%的患者出院時(shí)在不能行走。即使NIHSS評(píng)分更低的患者，也有約15%遺留中度神經(jīng)功能障礙[15]。由于輕型卒中患者有發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的可能，且未溶栓者致殘率高，所以研究這類患者溶栓治療的有效性和安全性很有必要。

本研究通過(guò)治療組患者24h、3d、7d 后NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組90d、180d mRS評(píng)分也均低于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)觀察治療組及對(duì)照組患者遠(yuǎn)期mRS 評(píng)分＜2分的比例分別為100% 和69.6%，治療組高于對(duì)照組；mRS 為3分及以上的比例，治療組與對(duì)照組分別為 0和13.48%，治療組低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，時(shí)間窗內(nèi)的輕型腦梗死患者接受靜脈溶栓，無(wú)論于短期還是在遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況均較對(duì)照組好，致殘率明顯降低，這與李文山等學(xué)者的研究結(jié)果較為一致[16]。

研究中治療組與對(duì)照組均未出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重不良事件。僅3例接受靜脈溶栓的輕癥腦梗死患者出現(xiàn)其他部位輕微出血（1例為rt-PA，2例為尿激酶），rt-PA溶栓病例為蛀牙出血，于溶栓過(guò)程出血，予局部棉球壓迫能止血，溶栓結(jié)束后能逐漸停止出血；尿激酶兩病例為消化道出血和泌尿道出血，可見(jiàn)胃管及尿管見(jiàn)引流少許鮮紅液體，予局部輸注冰鹽水、膀胱沖洗能止血，溶栓結(jié)束后逐漸好轉(zhuǎn)。纖維蛋白原下降＜0.7g/L有7例（rt-PA 靜脈溶栓1例，尿激酶溶栓6例），輸400mL左右血漿治療可改善，無(wú)繼發(fā)出血情況。

綜上所述，對(duì)于輕癥腦梗死患者，臨床采用尿激或rt-PA靜脈溶栓治療均取得較為滿意的臨床治療效果，但從不良反應(yīng)發(fā)生情況分析，rt-PA的安全性更高。鑒于本研究納入的病例有限，其臨床研究結(jié)果的科學(xué)性及準(zhǔn)確性仍需更大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。